Tehnica colectomiei subtotale
Principiul colectomie subtotală - rezecția întreaga (sau cea mai mare parte), colon, cu păstrarea rect (și o parte din colon sigmoid), fără disecție pelvină:
• Cancer / polipi: rezecție oncologică + mucosectomie urmată de observație (ambulatoriu fibrosigmoidoscopie), funcție acceptabilă a rectului.
• constipație de tranzit lent: colectomie cu IRA sau rezecție subtotală cu anastomoză ileosigmoidă (în a treia parte); volumul mic de rezecție => constipație, volum mare de rezecție => diaree (15%).
• IBD: colectomie abdominală cu IRA la pacienți atent selectați, în funcție de situație (la 30-60% dintre pacienți este necesară o mai mare performanță a proectomiei).
a) Locul desfășurării. spital, camera de operatie.
b) Alternativă.
• Acces laparoscopic.
• Colectomie cu formarea ileostomiei terminale.
• Proctocolectomia cu formarea rezervorului intestinal J sau a ileostomiei terminale.
c) Indicații pentru colectomie subtotală.
• NNPRTK pentru cancerul colorectal non-polipropagian ereditar.
• Adenomatoza familială a colonului și varianta atenuată a acestuia, cu posibilitatea conservării rectului (<20 полипов).
• Cancer sincron multiplu și / sau polipi.
• Refractar la tratamentul constipației letale tranzitorii.
• Colită ulcerativă cu capacitatea de a păstra rectul și capacitatea sa de adaptare.
• boala Crohn: conservarea rectului, buna funcționare a sfincterului, lipsa manifestărilor perianale active.
d) Pregătirea pentru colectomie subtotală.
• Examinarea completă a colonului cu examinare histologică în toate cazurile planificate, tatuarea celor mai defavorizați polipi, sigmoidoscopia pentru detectarea cancerului rectal.
• Pregătirea mecanică a intestinului (în mod tradițional) sau fără pregătire (conceptul evolutiv).
• Instalarea stenturilor ureterale în cazuri de operații repetate sau modificări anatomice pronunțate (de exemplu, inflamații).
• Marcarea locului de formare a stomiei.
• Profilaxia cu antibiotice.
• Cu IBD: studii fiziologice ale capacității de adaptare a rectului; studiu al intestinului subțire printr-o capsulă sau o scanare CT pentru a exclude semnele de implicare enterograph stres steroizi doza (dacă este necesar), întreruperea tratamentului cu alte medicamente imunosupresoare.
e) Etapele chirurgiei colectomiei subtotale.
1. Poziția pacientului: poziție modificată pentru tăierea pietrei perineale.
2. Laparotomie:
a. Medie mijlocie (inferioară): laparotomia inferioară este considerată suficientă dacă stomacul este accesibil, în caz contrar, incizia trebuie extinsă deasupra buricului.
b. Acces Alternativ: laparotomie suprapubiană transversal (intersecția mușchilor rectus), la Pfannenstiel (cross-taie pielea și fascia cu reproducere a abdominis rectus).
3. Instalarea retractorului abdominal și a oglinzilor manuale pentru expunerea în primul rând la dreapta, apoi părăsirea părților din colon.
4. abdominale audit: spot rezecabilitatea, leziunile secundare (ficat / vezicii biliare, colon, organe de reproducere feminine, intestin subțire), și alte schimbări.
5. Definirea marjei de rezecție distală:
a. Colectomie: rectusul superior ampular (îmbinarea umbrelor).
b. Rezecția Subtotal (NNPRTK, constipație medlennotranzitny): porțiunea proximală a colonului sigmoid / nivelul polipul mai distal (NNPRTK) sau treimea mijlocie a sigmoid (constipație medlennotranzitny).
6. Mobilizarea jumătății drepte a colonului: începe de la legătura ileocecală și continuă de-a lungul canalului lateral până la flexia hepatică. Repere anatomice: ureter, duoden (evitați rănirea!).
A - îndepărtarea intestinului gros,
B - impunerea anastomozei ileorectale.
7. Disecția cutiei de umplere: Principiile oncologice ale rezecției necesită cel puțin o hemiectomie din partea laterală a tumorii; separarea ligamentului gastrointestinal se efectuează în mai multe etape (într-o boală benignă, omentumul poate fi conservat prin separarea acestuia de colonul transversal).
9. Mobilizarea finală a îndoirii splenice cu un pansament pas cu pas, izolarea segmentului distal al segmentului transversal și proximal al intestinului descendent. Ar trebui să evite ruperea capsulelor splinei.
10. ligaturarea secvențială și traversarea vaselor după mobilizarea completă de la ileon la colonul sigmoid; înainte de trecere - controlul localizării ureterelor.
11. Intersecția ileonului terminal printr-un capsator linear de 75 mm.
12. Marja distală de rezecție: o disecție progresivă a mesenteriei sau a mezorectului între clemele cu bandajare.
13. Intersecția în zona marginii de rezecție distală cu un capsator linear de 75 mm reîncărcabil sau un capsator liniar transversal.
14. Eliminarea examinării medicamentului și a examenului macroscopic: verificarea diagnosticului. În caz de îndoială, examinarea histologică urgentă a secțiunilor înghețate ale marginilor de rezecție.
15. A) anastomoză Steplerny ileorektalny (IRA) „cap la cap“ sau anastomoză ileosigmoidny (PSA): sutura incretit la capătul proximal al intestinului (manual, hardware) este fixat pe capul introdus în lumenul capsatorul circular dimensiunea maximă posibilă. Introducerea capsei în rect și anastomoza fără tensiune. Verificarea integrității inelelor.
B) ISA Function „cap la cap“: în aranjament paralel și iliac colon sigmoid a introdus unitatea de tăiere liniară și anastomoza format „o parte în alta“; diferența rămasă este închisă atât intestine drepte sau capsator de tăiere liniară.
16. Verificarea anastomoza: se arunca cu capul în apă, blocarea degetelor intestin anastomoza proximale si insuflare de aer în rect.
17. De obicei, nu este nevoie de drenaj și NHS.
18. Coaserea unei rani.
f) Structuri anatomice cu risc de deteriorare. ambele uretere, duoden, vase mezenterice, vase ovariene / ovariene.
g) Perioada postoperatorie.
• Gestionarea pacienților rapidi: luarea de lichide în prima zi postoperatorie (în absența greației și vărsăturilor) și expansiunea rapidă a dieta așa cum este tolerată. Reduceți doza de steroizi, dacă este necesar.
h) Complicațiile colectomiei subtotale.
• Sângerări (asociate cu intervenția chirurgicală): ligatura vasculară inadecvată, rupturile splinei, vasele testiculare / ovariene.
• Insuficiența anastomozei (2%): erorile tehnice, tensiunea, alimentarea inadecvată a sângelui, dozele mari de steroizi, pacienții epuizați.
• Daune ureterale (0,1-0,2%).