Metodele chirurgicale de tratare a sindroamelor durerii pot fi împărțite în trei grupe:
• anatomice;
• Distructivă;
• metode de neuromodulare
Operații anatomice
Operațiile anatomice sunt reprezentate de decompresie, transpunere și neuroliză. În prezența indicațiilor, acestea sunt mai des efectuate la prima etapă a tratamentului chirurgical și sunt, în multe cazuri, direcționate patogenetic.
Este bine cunoscut faptul că rezultatul funcțional cel mai cuprinzător de tratament chirurgical al nevralgie de trigemen se realizează decompresie microvasculare a nervului trigemen. Această operație este în acest caz singura substanțială patogenetic și adesea permite eliminarea completă a sindromului de durere. O aplicare largă a operațiilor anatomice a fost găsită în tratamentul chirurgical al sindroamelor de tunel.
O astfel de „anatomia“ a operațiunii ca meningoradikuloliz, laminectomie exploratorie cu excizia cicatrice si adeziunile, în special operațiunile repetate de acest gen în ultimii ani, practic, nu au fost utilizate în lumea dezvoltată. Ele sunt considerate nu numai inutile, ci cauzează adesea formarea de aderențe și cicatrici mai grosiere.
Operații distructive
operațiuni destructive - această intervenție în diferite regiuni ale sistemului nervos central si periferic, scopul este distrugerea sau durere transection căilor de degradare sensibilitate și de detectare a structurilor și procesarea informației nociceptive la măduva spinării și creier.
Anterior sa crezut că tăierea căilor de sensibilitate la durere sau distrugerea structurilor care o percep. poate preveni progresia durerii patologice. Mulți ani de experiență în utilizarea operațiilor distructive au demonstrat că, în ciuda eficienței lor destul de ridicate în perioada de început, în cele mai multe cazuri, sindroamele durerii se repetă.
Chiar și după intervenții radicale care vizează distrugerea și intersecția căilor nociceptive ale creierului si maduvei spinarii in 60-90% din cazuri de recurență a durerii. Distrugerea structurilor nervoase in sine poate duce la GPUV de formare, și, mai important, să contribuie la răspândirea activității patologice a neuronilor din „podea“ mai mare a sistemului nervos central, care, în practică duce la reapariția durerii într-un mod mai brutal.
În plus, operațiunea distructivă datorită ireversibilitate lor în 30% din cazuri determina complicații severe (pareză, paralizie, tulburări ale organelor pelviene, paresteziile dureroase, și chiar încălcări ale funcțiilor vitale).
În prezent, în țările dezvoltate ale lumii, operațiunile distructive sunt folosite doar pentru un număr limitat de pacienți practicați cu dispnee, cu forme severe de durere cronică, care nu pot fi controlate de alte metode de influență. Excepția de la această regulă este operația DREZ. Este o transecție selectivă a fibrelor sensibile în zona de intrare a rădăcinilor posterioare în măduva spinării.
În prezent, indicațiile pentru operațiile DREZ sunt limitate la cazuri de rupere gravangială a trunchiurilor primare ale plexului brahial. Trebuie subliniat necesitatea unei selecții atente a pacienților pentru această operație, deoarece "centralizarea" durerii, cu prezența unor semne de deaferențiere pronunțate, face ca previziunile acestor operații să fie extrem de nefavorabile.
neuromodulation
Neuromodularea - metode de acțiune electrică sau mediator asupra sistemului nervos periferic și / sau central, care modulează reacțiile motorii și senzoriale ale corpului prin restructurarea mecanismelor perturbate de autoreglare a sistemului nervos central.
Neuromodularea este împărțită în două metode principale:
• Neurostimularea - stimularea electrică (ES) a nervilor periferici, a măduvei spinării și a creierului;
• metodă de administrare intratecală a medicamentului dozată, cu ajutorul pompelor programabile (mai des folosite pentru sindroame dureroase oncologice sau în caz de neurostimulare ineficientă).
În tratamentul sindroamelor dureroase non-oncologice, metodele de neurostimulare sunt mai des folosite, care pot fi împărțite în:
• ES a măduvei spinării;
• ES de nervi periferici;
• ES de structuri profunde ale creierului;
• CE a cortexului central (motor) al creierului.
Cele mai frecvente dintre metodele enumerate mai sus sunt stimularea cronică a măduvei spinării (CCCM).
Mecanismul de acțiune al CCSS:
1) blocarea electrofiziologică a impulsurilor de durere conducătoare;
2) dezvoltarea mediatorilor de antinocicepție (GABA, serotonină, glicină, noradrenalină etc.) și intensificarea influențelor descendente ale sistemului antinociceptiv;
3) vasodilatație periferică, datorită impactului asupra sistemului nervos simpatic.
• Sindromul durerii regionale complexe (CRPS) de tip I și II;
• nevralgie postherpetică;
• durere post-amputare;
• sindroame de durere postoperatorie - post-toracotomie, postmastectomie, post-laparotomie (cu excepția FBSS și post-mutație);
• dureri la nivelul membrelor asociate cu circulația periferică afectată (boala Raynaud, endarterita obliterantă, boala Buerger, sindromul Lerish și altele);
• angină pectorală (sisteme de implantare pentru stimulare cronică elimină nu numai durere, dar, de asemenea, cauza ei - vasospasm coronarian si, respectiv, ischemie, fiind adesea o alternativa la chirurgie by-pass);
• cu durere pelvină metoda HSSM este mai puțin eficace, dar este o stimulare cronică (măduva spinării sau ramuri ale plexului sacral) este adesea eficient în cazurile în care metodele conservatoare fără putere și directă intervenție chirurgicală asupra organelor de mers în gol nu sunt prezentate;
• Durerea de deparafinare a membrelor, de exemplu, cu înfrângerea tipului postganglionic al plexului brahial sau cu deteriorarea parțială a măduvei spinării.
Durerea datorată ruperii preganglionice a ramurilor plexului brahial, spre deosebire de leziunile postganglionice, este mult mai gravă în ES a măduvei spinării. Funcționarea eficientă în acest caz rămâne operațiunea DREZ.
Cu toate acestea, ținând seama de dezavantajele descrise mai sus ale intervențiilor distructive, este de dorit să se realizeze în cazul unor rezultate nereușite ale stimulării electrice cronice. Dezvoltarea în continuare a metodelor de neurostimulare și, în special, apariția metodei ES de cronică a cortexului cerebral central a pus sub semnul întrebării utilizarea operațiilor DREZ după imposibilitatea CCMM
În prezent, ES a cortexului motor al creierului poate fi o alternativă nedistructivă la operațiile DREZ.
Principalele criterii pentru selectarea pacienților sunt:
• severitatea sindromului de durere și impactul acestuia asupra calității vieții (pe o scală vizuală analogică de 5 puncte sau mai mare);
• ineficiența metodelor medicale și alte metode de tratament conservator (mai mult de 3 luni);
• lipsa indicațiilor pentru intervenția chirurgicală directă (pentru operațiile anatomice);
• rezultate pozitive ale testului ES.
Principalele contraindicații pentru neurostimulare sunt următoarele:
• patologie somatoasă concomitentă severă;
• dependență non-drog;
• prezența în anamneza a tentativelor de suicid care însoțesc patologia mentală severă;
• tulburări mintale cu semne evidente de somatizare;
• limitarea intelectuală a pacientului, împiedicând utilizarea sistemului pentru ES.
RG Esin, O.R. Esin, G.D. Akhmadeeva, G.V. Salikhov