Cameră tematică: Neurologie, Psihiatrie, Psihoterapie
„Pentru a stabili diagnosticul de orice boală, este necesară cel puțin știu despre existența ei!“ - această frază a spus o dată de profesorul AM Wayne, precum și posibil, aplicat la o problemă numită „sindromul picioarelor neliniștite“ (RLS engleză sindromul picioarelor neliniștite. - RLS). De asemenea, cunoscut sub numele de sindromul Ekbom, această patologie este o tulburare neurologică cronică caracterizată prin neliniște motorie la nivelul membrelor inferioare și senzoriale însoțitoare care apar în repaus în primul rând, în seara și noaptea, care scad atunci când se deplasează. Deși studiile epidemiologice recente sugereaza ca RLS este o tulburare relativ comune și un număr semnificativ de pacienți necesită tratament, este nediagnostirovaniya comună practică, neglijare și non-recunoaștere ca o entitate clinică. [1] Prin urmare, este recomandabil să se efectueze o mică excursie în istoria problemei și să încerce să atragă cititorul pentru a vedea o perspectivă diferită asupra evenimentelor din experiența personală, care ar fi putut fi interpretate în mod diferit în prealabil.
A. Primul criteriu de diagnostic. Principalul simptom caracteristic și la pacienții cu RLS - au experienta neplacuta, adesea dificil de descris (și este dificil de a transmite și de înțeles de către o altă persoană, medic) sentimentul că picioarele (sau un picior) cu siguranță, trebuie să se miște. stimulent obsesivă mișcării (compulsivă) este un simptom nuclear. Pentru un timp, pacientul poate rezista pe plan intern, dar cel mai găsi că este mai bine să facă acest lucru sau că mișcarea pentru a atenua acest neplăcut, stresul sentiment. Înspăimântătoare de simptomele pacientului se pot referi la orice parte a membrelor inferioare, uneori acoperind doar piciorul, dar este aproape întotdeauna membrele implicate, în principal distale. Aproape jumătate din cazuri, mai ales grele, anxietate și acoperă brațele. În alte părți ale corpului manifestările apar rar, dar poate să apară insurmontabil simt nevoia de a muta trunchi, gat si chiar fata. Aceasta este de obicei exprimat de tulburări de somn, atunci când pacientul explică faptul că el nu a putut culca confortabil în pat sau este un război continuu împotriva perna, care, după cum nici pozitiv, provoacă o senzație de „amortit“, dureri de gât. Pacientul este obligat să se agite literalmente, ceea ce face ipostazele cele mai fanteziste, dar se concentrează asupra este un dezavantaj, mai degrabă decât pe faptul mișcării constante, aducând literalmente de relief de moment. Din acel moment, medicul trebuie să explice pacientului pentru a modifica vizualizarea retrospectivă orientată a lucrurilor sugerând o nouă interpretare posibilă a problemei. În ciuda varietății de manifestări de localizare, trebuie amintit că, cel puțin la începutul bolii este încă o preocupare dominantă de picioare.
Nevoia de a muta de multe ori (dar nu întotdeauna) asociat cu alte senzații neplăcute, descrise ca fiind „târâtor“ (sub viermi de piele crawling prin vene), încălzirea (ardere, valurile de căldură), furnicături și înțepături (apă carbonatată în fierbător vene se fierbe ), similar cu un curent electric care trece în picioare, mâncărime, durere, și chiar și așa mai departe. în principal, localizeze pacientii lor nu sunt pe suprafata picioarelor, si tesutul profund „leagă“ mental la navele, mușchi, nervi și oase. Uneori, din nou, manifestări senzoriale suplimentare li se refuză și o dorință irezistibilă de a muta este singura plângere.
B. Al doilea criteriu - apariția sau agravarea simptomelor în repaus. Cu cât pacientul este în repaus, mai mare riscul său de disconfort și nevoia de a muta. Pe de altă parte, intensitatea manifestărilor de reduse sau chiar dispare cu totul în timpul mișcării activă (mers). Eforturile au continuat, de exemplu, scaune, poate fi destul de dureros. Când șederea prelungită nevoia irepresibilă acolo să se ridice și să umble, „întinde picioarele“ (astfel de pacienți în transportul în general, tind să fie, în ciuda posibilitatea de a merge ședinței). Aspecte comportamentale - evitarea vizitarea teatre, concerte, senzație de melancolie la simpla menționare a necesității de a face o călătorie lungă într-o mașină sau în avion. În timpul călătoriilor lungi devin opriri frecvente obișnuite, mers pe jos în jurul valorii de masina pentru a ușura restante de disconfort. A raportat caz al unei femei utilizate pentru a lua cu el în mașină motocicleta (de obicei, soțul în spatele volanului), pentru a obține periodic scăpa de senzații insuportabile în picioare!
B. Simptomele sunt reduse parțial sau complet în timpul mișcării. Acesta este un aspect ușor diferit față de cele de mai sus, în primul rând - temporare. Relieful vine în momentul mișcării sau imediat după aceasta. picior se întinde, schimbarea poziției lor, mersul pe jos - toate acestea reduce disconfortul, și este important ca relieful durează cel puțin atât timp cât mișcarea în sine. Pe termen lung aftereffect efect pozitiv de mișcare este aproape imposibil. La pacienții cu tulburări grave, pe termen lung, acest fenomen poate facilita mișcarea să dispară (deși informații cu privire la aceasta, ei vor da cu siguranță). Apropo, efectul imediat al facilitării circulației poate servi ca un argument de diagnostic diferențial bun în ceea ce privește alte boli care provoacă durere sau senzoriale tulburări la nivelul membrelor. În cazul în care pacientul nu raportează cu privire la facilitarea plimbare, în cazul RLS îți va spune că, atunci când opri simptomele intensificat numai.
G. Consolidarea simptomelor seara și noaptea. Un ritm circadian tipic pentru pacientii cu RLS este de a creste intensitatea simptomelor senzoriale seara și noaptea (la orele de vârf de la miezul nopții până la ora 4 dimineața). Și invers - intensitatea minimă asociată cu orele dimineții târzii (aproximativ 10:00). Interesant, aceste simptome urmeze o temperatura circadian corp model - intensitatea maximă în faza de cădere a curbei temperaturii și reducerea la minimum odată cu creșterea nivelului de temperatură a corpului de zi cu zi. Pacienții cu tulburare severă pot prezenta simptome pe tot parcursul perioadei de veghe, pierde un sentiment de momentul zilei, deși, și asigurați-vă că să-și amintească de la începutul bolii. Ei pot, de asemenea, subliniază faptul că călătoria într-o poziție așezată în seara este mai problematică decât în dimineața. O caracteristică a punctului critic pentru majoritatea pacienților este expectoratia de a dormi atunci când sunt combinate doi factori - starea de seară calm și relaxat. Deși, desigur, pot exista excepții.
Tulburările de somn și calitatea redusă a vieții, ca urmare a RLS
Restless picioare poate provoca dificultăți semnificative de adormire și tulburări de somn. vorochanie Endless multe ore, schimbând poziția picioarelor, încălzirea și răcirea lor nu își pot permite să meargă la culcare la pacient. Cu toate acestea, după ce a adormi mai mult de 80% dintre pacienți, mișcări periodice ale membrelor în somn (PDNS) - pliante degete, picioare, picioare sau coapse. Aceste mișcări sunt, de obicei scurt, care durează doar câteva secunde, dar se repetă la fiecare 5-90 secunde. Ei (cel puțin - parțial) responsabilă pentru modificarea arhitecturii somnului, deplasarea fazelor sale și starea de veghe frecvente. Întoarceți-vă la pat pentru mai mult de dificilă. In plus, pacientii de multe ori trebuie să se ridice și să meargă pentru a reduce disconfortul lor ( „pietoni de noapte“). Ca rezultat, la ora 4 dimineața, atunci când severitatea simptomelor se reduce, vine un pui de somn și, ca urmare, trezirea dificultate, nemulțumirea față de calitatea somnului, oboseala, letargie, etc. Este surprinzător faptul că utilizarea mai puțin de 5 ore de somn in medie, acesti pacienti nu raportează atacurile de somnolenta in timpul zilei, deși există oboseală și scăderea concentrației de atenție în timpul zilei.
PDNS pot aparea la pacientii mai in varsta fara RLS, pacientii cu apnee carotide, narcolepsie, insomnie alte origini, precum si insuficienta cardiaca. Este ca și cum reducerea valorii lor de diagnostic în ceea ce privește RLS. Cu toate acestea, combinația cu alte caracteristici sindrom PDNS este un bun indicator al gravității acesteia. Pacientii cu RLS poate marca, de asemenea, și mișcările periodice ale picioarelor în stare de veghe, ceea ce creste increderea de diagnostic si este destul de specific.
In general, severitatea tulburărilor de somn - gravitatea și indicatorul adâncimii RLS - prezintă, de regulă, pe moderată până la forme severe de afectiuni care necesita terapie specifică. Cu toate acestea, în tratamentul primar al pacienților despre insomnie ar trebui să fie întotdeauna structurate pentru a le cere despre disponibilitatea simptomelor RLS, inclusiv criterii de bază pentru a descoperi natura mișcărilor periodice ale membrelor în timpul somnului, ca răspuns la zi la lipsa de calitate a somnului, etc. Ca urmare, există o înțelegere comună nu numai a cauzelor tulburării, dar, de asemenea, un fel de măsură a calității generale a încălcărilor de viață, care poate fi recunoscută ca o cauză majoră a terapiei și scopul său este de a asigura un nivel suficient de perseverenta pacientului în tratamentul și aderența la tratament (komplayentnost).
optiuni terapeutice
Printre un alt puternic criteriu de diagnostic suplimentar transporta în prezent un răspuns pozitiv al pacienților la terapia de stimulare a dopaminei. De fapt, stabilirea rolului tulburărilor de dopamină în creier medierea în fiziopatologia RLS a fost, probabil, principalul motiv pentru selectarea sa ca o tulburare neurologică separată. Modelul exactă a încălcărilor nu este instalat în sistemul dopaminergic, dar dovada este evidentă: primirea antagoniști ai dopaminei îmbunătățește dramatic manifestarea bolii, și agonistul - reduce. Frecvența ridicată a RLS la pacienții cu boala Parkinson confirmă sistemul nigrostriatal în patogeneza tulburării, dar provoacă numai o probabilitate mică de influența sa. Alte proiecții de dopamină - în nucleul suprahiazmalnye si hipotalamus sunt responsabile de ritmul circadian - par versiune mai atractiv. Acest sistem are o proeminență și corn posterior, căi intermediare-laterale care modulează percepția senzorială, pe care le aduce, de asemenea, probabilitatea de participare la patogeneza RLS.
Ipoteza dopaminei a devenit recent mai multe dovezi în favoarea sa, dar partea practică este importantă din punct de vedere al strategiei de tratament. Tabelul 2 prezintă posibila terapie pentru etapele RLS - în ordinea descrescătoare a eficacității, dar cu trecerea la etapa ulterioară după eșecul (sau intoleranță) a tratamentului anterior.
Punct de vedere istoric, prima descriere a fost în 1982 de către medicul Sevket Akpinar cazul turc un frumos efect de levodopa la pacienții cu RLS. În câțiva ani, a făcut publice informații cu privire la seriile de caz și a efectuat un studiu controlat cu placebo, care a confirmat rezultatele pozitive și a atras atenția cercetătorilor în ipoteza dopaminei a bolii. Cu toate acestea, în curând a devenit clar faptul că mai mult de 80% dintre pacienți în continuarea acestui tratament au început să sufere de fenomene de „recul“ de tip - simptome sau câștig dimineața devreme sau după-amiaza târziu, cu mai devreme decât înainte de tratament, apariția lor în orele de seară. Acest efect este evident mai ales în cazul în care doza zilnică de levodopa este mai mare de 200 mg. Prin urmare, Levodopa este în prezent medicamentul de primă alegere, în ciuda disponibilității sale.
Revoluția este apariția agoniștilor receptorilor dopaminergici direcți. Aceste medicamente au demonstrat o eficacitate excelentă împotriva principalelor manifestări ale RLS și stabilitatea de acțiune pentru o lungă perioadă de timp. Sunt medicamentele agoniștilor neergolinovye prima alegere - pramipexolului și ropinirol. Pramipexol este disponibil pe piața ucraineană sub numele Mirapex ® și este folosită în boala Parkinson. Avantajul acestui medicament - în special eficace în doze relativ mici (0,125-0,25-0,5 mg în doza de seară) și care furnizează tolerabilitate bună și aderență ridicată a pacienților la acest tratament. Mai mult decât atât, în timp ce este practic singurul medicament pentru care mai mult de un studiu controlat de 4 ani a relevat stabilitatea și efectul este minim, fenomene de frecvență nesemnificative „recul“. Alte medicamente din acest grup nu au fost încă dovezi pe termen lung a eficacității.
Ergolinovye agoniștilor direcți, de redare comparabilă cu Mirapex ® efect este în mod clar superioară acesteia din urmă în spectrul reacțiilor adverse și sunt caracterizate prin tolerabilitate în general mai sărace. Cu toate acestea, în mod individual, după un anumit timp, poate fi necesar un alt tip de agoniști de numire (o mai mare experiență tocmai a tradus în ceea ce privește primirea altor agoniști pramipexol la recepție).
Formulările indicate în tabel pot fi utile ca un mijloc de selecție primară intoleranță și curent la efectul de epuizare. Dar ele ar trebui să fie amintit ca un medicament care poate exacerba simptomele RLS. Acest antihistaminice, tranchilizante majore (neuroleptice), antidepresive (triciclice și inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei), blocante ale canalelor de calciu (antihipertensivele), Metoclopramide (Reglan), fenitoina (antiepilepticele). La utilizarea lor de rutină pentru indicații specifice sau apariția exacerbări ale RLS poate fi considerată în mod eronat ca un efect secundar sau interpretat într-un context diferit. Așa că cunoașterea medicilor cu privire la existența RLS în această situație este doar ceea ce avem nevoie, și servește pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacientului, prevenirea polifarmacie inutile.
De asemenea, trebuie menționat că, atunci când formele simptomatice secundare ale RLS (stări de deficiență de fier, sarcina, insuficiență renală și al.) De asemenea, are un răspuns direct la agonistului terapie, la fel ca în cazurile idiopatice. Cu toate acestea, acest lucru nu exclude terapia patogenă, corectarea statelor sol (hemodializă, sarcina de preparate de fier în t. H. Și femeile gravide).
Pentru a încheia această scurtă trecere în revistă și destul de general, este necesar să subliniem încă o dată simplitatea și disponibilitatea de diagnostic, precum și pentru a aminti de prevalenta inalta a RLS. Se pare că medicii generaliști și neurologului profesioniști se confruntă cu el aproape zilnic. De ce este atât de departe, această „epidemie“ este tăcut? Cine va face un progres în lumea pacienților care suferă neobișnuite, a se vedea anterior invizibil și numele anterior, fără nume? Poate că va fi tu și eu?