Acest formular trebuie să păstreze toate instituțiile medicale, inclusiv sanatoriu, spitale dispensare, spitale universitare și institute de cercetare.
Harta arată toate informațiile de bază referitoare la:
- starea de sănătate a pacientului în timpul spitalizării;
- în special tratamentul acesteia;
- numirile medicale în timpul șederii lor în spital.
Aceste date ne permit să țină evidența corectitudinea întregului proces de a oferi îngrijire medicală, și sunt adesea folosite pentru emiterea declarațiilor și a altor materiale de referință la solicitarea agențiilor judiciare și de aplicare a legii.
Prin urmare, este important să se respecte cu strictețe toate cerințele care se aplică la proiectarea cardului fix.
Medical carte stationar: umple regula
- Pașaportul hărții și diagnosticul, care a decretat pacientul la momentul admiterii
Completați departamentul de urgență.
Medicul completează într-o ramură specială a foii, care ar trebui să indice un scurt istoric medical al pacientului și rezultatele examinării în departamentul de urgență.
Toate celelalte documente, inclusiv o evidență a diagnosticului clinic. prevede medicul curant al pacientului.
- A doua pagină hartă
Se completează în cazul în care pacientul a suferit o interventie chirurgicala. În acest caz, trebuie să specificați data și ora tranzacției.
Operațiuni detaliate este descrisă în formă de jurnal 008 / y (interventii chirurgicale intrări de jurnal).
- În cazul în care a avut loc decesul pacientului
Harta indică diagnosticul anatomopatologic său complet. În acest caz, precum și în cazul unei declarații ordinare trebuie să specifice numărul de pat zile. efectuat pe bolnavi în spital.
Ziua și eliminarea de admitere este contorizat ca un pat de zi.
Pentru a se completa de către medicul curant în cazul deversării sau decesul pacientului. Acesta descrie pe scurt starea pacientului la momentul pensionării și veniturilor sale, identifică sfaturi medicale principale, dacă este necesar.
Tot timpul în care pacientul este internat in spital, cartela medicală a staționar 003 este stocat în medicul curant într-un dosar special.
Card Medical: 003 formă de U
vizualizare / descărcare >>
În fiecare zi, medicul face o evidență a tratamentului și starea curentă a pacientului, toate sarcinile sunt înregistrate în jurnal carduri.
foaie de temperatură
Pentru a mapa temperatură atașat formularul foaie 004 / y, în cazul în care o asistentă medicală de zi cu zi note grafic:
În cazul deversării sau decesul pacientului, medicul său este epicriza. Acesta descrie pe scurt starea pacientului la momentul pensionării și veniturilor sale, identifică sfaturi medicale principale, dacă este necesar.
După umplere, cardul medical de stationar semnat de către medicul curant și șeful unității structurale.
Consultanță juridică! Ca OCP ar trebui să elaboreze o cerere de istorii?
Cerințe legale la solicitarea formularului nu este stabilită. Cererea poate fi emisă în scris, precizând:
- data cererii;
- detalii de bază ale organizației medicale de asigurare;
- obiectivul de a furniza informațiile solicitate;
- bază de reglementare cererea (inclusiv posibilitatea de a furniza informații care constituie secret profesional, fără consimțământul pacientului);
- interogare de conținut;
- termenii de interogare;
- o metodă de a furniza informațiile solicitate;
- avertizare cu privire la răspunderea în caz de eșec al cererii;
- alte informații.
Completarea în jurnalul pacientului dosarele medicale, după o intervenție chirurgicală
În multe facilități medicale pentru departamentul de calitate a serviciilor medicale cere medicilor pentru a umple un jurnal la istoricul medical în primele 2 ore după intervenția chirurgicală pentru a evalua prezența sau absența timpurii evenimente din pacienți.
Este drept la o astfel de cerere de experți privind calitatea îngrijirii medicale?
Citiți, de asemenea, în revista „Medic șef adjunct“
- Probele de Sectoriale pentru primirea și depozitarea medicamentelor
- 5 greseli comune în protocoalele de dezacorduri care împiedică compania provocare sancțiuni de asigurare
- Ceea ce sa schimbat în lucrătorii medicali privind timpul de lucru
- Cum să pună în aplicare un sistem de asigurare a calității de depozitare și transport de droguri
- Cum de a organiza lucrul cu cetățenii: o experiență de succes
Referindu-se la legislația în vigoare.
În cazul în care actele de reglementare regionale sau acte ale instituțiilor medicale locale, prevede că, în scopul de a proteja drepturile cetățenilor și controlul calității serviciilor medicale, medicii ar trebui să facă harta date de observare dinamică a pacienților postoperatorii în decurs de 2 ore după operație, o astfel de cerință ar fi justificată.
După cum se știe, dosarele medicale staționar este forma aprobată, obligatorie pentru utilizare în toate unitățile medicale.
Standarde pentru instrucțiuni privind efectuarea de înregistrări medicale stationar
- cerințelor sale de competență sunt stabilite în instrucțiunile standard aprobate prin ordin al Ministerului Sănătății numărul 1030 din data de 10.04.1980 a anului.
Această instrucțiune stabilește că carte-pacient - o bază de unități staționare de documente medicale, care se desfășoară pe toți pacienții internați în spital.
În acest caz, ar trebui să reflecte informațiile necesare pentru a demonstra starea pacientului în toate etapele de tratament în spital, inclusiv informatii de prescriere si studii.
- Un alt document - ordinul Ministerului Sănătății din 06.09.1986 № 818, stabilește că șefii instituțiilor medicale ar trebui să se asigure că desfășurarea acestor carduri de umplere clinicieni monitorizarea dinamică a pacienților de date (jurnale).
Principalele cerințe ale păstrarea jurnale - acestea trebuie să fie completate în mod regulat. dacă este necesar, pentru scurt timp și în mod clar, în funcție de starea pacientului, dar nu mai puțin de 3 ori pe săptămână.
Excepția este jurnalul pe pacienții care sunt într-o stare de severitate moderată sau stare gravă. Cu toate acestea, ordinea nu specifică frecvența de evidență la acești pacienți.
Partea 1 din art. 3 din Legea federală „Cu privire la protecția sănătății“ prevede că legislația în domeniul asistenței medicale se bazează pe Constituția Federației Ruse, Legea federală „Cu privire la sănătate“ și alte acte normative-juridice ale regionale și română.
Protecția legislației drepturilor pacienților prevăzute la competențele autorităților regionale în domeniul sănătății și a efectuat, inclusiv în cadrul statului, controlul departamental si intern de securitate practica medicala de calitate.
Astfel, în cazul în care:
- act juridic al controlului autorității de sănătate regionale pentru a proteja drepturile pacientului pentru a asigura activitățile medicale de control al calității
- acționează facilitate medicală locală (în funcție de ordinul Ministerului Sănătății al URSS № 818 din 09.06.1986 de ani) a constatat ca acestea observarea dinamica dupa pacientii cu interventii chirurgicale, inclusiv evaluarea disponibilității complicațiilor postoperatorii precoce, completate pentru 2 după operație, ea atunci când este necesar, cerința de a furniza aceste înregistrări să fie legală.
Păstrarea jurnale de pacienți la sfârșit de săptămână și de sărbătorile legale în spitale
pentru a umple cerințele inpatients de carduri spun că, dacă un medic inspecta un pacient într-o zi de sărbătoare legală sau o zi liberă, datele cu privire la acest studiu și rezultatele sale să se reflecte în fișa pacientului.
Această poziție este justificată după cum urmează.
instrucțiuni standard pentru completarea formularelor de inregistrari medicale primare în instituțiile medicale, care a fost aprobat de MinzdravaRumyniya№ 1030 din data de 10.04.1980 a anului, în legătură cu un card medical de forma de spitalizare în 003, afirmă că medicul curant trebuie să facă în fiecare zi pentru a scrie o lucrare cu privire la tratamentul pacientului și a lui starea actuală.
În acest caz, toate înregistrările sunt menținute într-un jurnal, care este un supliment pe hartă.
Ordinul Ministerului Sănătății al URSS № 818 din 09.06.1986 ani, care vorbește despre măsurile care vizează reducerea timpului petrecut pe proiectarea lucrătorilor medicali dosarele medicale, a stabilit următoarele.
La completarea cardului medical al medicului de spitalizare ar trebui să facă intrările într-un jurnal pentru o hartă fixă la următoarele intervale:
- de cel puțin 3 ori pe săptămână, în funcție de necesități. Înscrierile pot fi făcute mai frecvent, ținând cont de starea pacientului, în mod clar și concis, cu excepția pacienților care se află în stare critică sau într-o stare de severitate moderată;
- înregistrările zilnice sunt menținute în jurnal pentru copii până la 3 ani.
Cu toate acestea, înregistrarea datelor de observare a clinicienii dinamice de 3 ori pe săptămână poate avea consecințe juridice negative pentru lucrătorul de sănătate, precum și pentru stabilirea medicale în ansamblu.
Companiile de asigurări și reprezentanții acestora consideră de multe ori lipsa de intrări jurnal de zi cu zi pentru pacienții internați ca fiind nepotrivit găsirea de spitalizare a unui pacient în vedere faptul că, de fapt, nu este nevoie de observare sa dinamică în spitale.
În legătură cu acest refuz ar putea permite de plata pentru companiile de asigurări de îngrijire medicală, după furnizarea documentelor de plată.
De asemenea, păstrarea înregistrărilor zilnice ale observației dinamice permite, cu rezultatul nefavorabil al bolii, cu moartea, pentru a evita consecințele negative pentru facilitatea de sănătate, în calitate de lucrători în domeniul sănătății, în astfel de cazuri, va trebui să dovedească faptul că asistența pacientului în timpul spitalizării a fost făcut în mod corespunzător și eficient.
Având în vedere cele de mai sus, introducerea de intrări de zi cu zi, în observarea dinamică jurnal în unități staționare, în toate cazurile, este un răspuns adecvat, inclusiv în weekend și de sărbătorile legale.
În cazul în care medicul să completeze jurnalul de inregistrari medicale stationar în primele 2 ore după intervenția chirurgicală?
În cazul în care, în scopul de a proteja drepturile omului și civile în domeniul sănătății și controlul activităților de sănătate ca un act normativ de domeniu o autoritate publică subektaRumyniyav de sănătate sau o reglementare locală, aprobat de șeful organizației medicale, a constatat că o intervenție chirurgicală este necesară pentru a face datele de monitorizare dinamice, inclusiv „evaluează prezența sau absența complicațiilor postoperatorii precoce“, în primele 2 ore, iar în cazurile în care este necesar pentru sos -being pacientului, cerința de „calitatea de departament medical. ajutor“ va fi legitim.
carte medicală de stationar este o formă unitară de înregistrări medicale.
Punctul 5.4.1 din ordinul Ministerului Sănătății al URSS din 09.06.86 N 818 „Cu privire la măsurile de reducere consumatoare de timp personalului medical să efectueze documentația medicală și eliminarea unui număr de formulare de înregistrare“ obligă medicii șefi „spitale“ pentru a oferi, atunci când completarea unui card medical de stationar „jurnale medic (de monitorizare a datelor dinamice), „care“ ar trebui să fie efectuată după cum este necesar, în funcție de starea pacientului, pe scurt și clar, dar cel puțin de 3 ori pe săptămână, cu excepția cazului în stare gravă sau sTATUS și severă. "
Astfel, în cazul în care:
- în temeiul punctului 5.4.1 din ordinul Ministerului URSS din 09.06.86 N 818 act normativ local, aprobat de către conducătorul organizației medicale, a constatat că o intervenție chirurgicală este necesară pentru a face datele de monitorizare dinamice, inclusiv „evaluare a prezenței sau absenței complicațiilor postoperatorii precoce“, pentru prima 2 ore, precum și în cazurile în care este necesar pentru starea pacientului, cerința de „calitatea de departament medical. ajutor“ va fi legitim.
Citiți în următoarea ediție a „Medic șef adjunct“
