Reclamații. (Atunci când admiterea la clinică, la momentul examinării):
Istoria bolii (de la dezvoltarea primelor simptome pana puncte curatio):
Istoricul de viață (inclusiv bolile din trecut, leziuni, chirurgie):
starea de obiectiv al pacientului
Starea generală (echitabil, moderată, severă, foarte severă)
Body tip: (o normă-hypersthenics, epuizare, obezitate)
Cutanate și mucoase membrane:
Rata respiratorie:
respirație anormală (Cheyne-Stokes Kusmaulya, și colab.).
Auscultatia plămânilor:
saturația de oxigen Hemoglobina (SpO2%):
Ritmul cardiac: Aritmie:
Auscultatia inimii: murmur cardiac:
Tensiunea arterială (două brațe):
Palparea și auscultatia arterelor carotide:
Apetit, dieta, preferințele dieta (legume, făină, carne, pește, prăjit, grăsimi, dulce, etc.)
Limba (culoare, patina, urme de muscatura)
Burtă: (formă, percuție, palparea, prezența durerii, simptome de iritare a peritoneului, peristaltismului intestinal)
Ficat (percuție, palparea, borduri)
Defecare (control / nici un control, regularitatea și frecvența, tendința de constipație).
organele urinare
Urinarea (control / nici un control, liber, involuntar, întârziere, urgență); effleurage Simptom; Percuție vezicii urinare (fie în favoarea uterului).
simptome cerebrale
Constiinta - un grad de depresie a conștiinței (clasificare Konovalova AN):
- uimitoare (superficială, profundă) - pierderea de concentrare, dificultăți de concentrare, întrebări și răspunsuri după mai multe repetiții, epuizarea rapidă în timpul unei conversații, și altele.
- stupoare - ochi de deschidere în timpul manipulării sau tormoshenii tare stimulare durere; tormosheniya localizarea sursei (tselenepravlennaya răspuns motor);
- comă I - nu deschide ochii, ca răspuns la orice stimuli; Reacțiile motorii neorientate;
- coma II - lipsa de deschidere și motorii reacțiile oculare ca răspuns la orice stimuli;
- coma III - lipsa de deschidere și motorii reacțiile oculare ca răspuns la orice stimuli; atonia mușchilor, areflexie, absența sindromului meningeale, insuficiență respiratorie și funcția sistemului cardiovascular.
Orientarea în timp, loc, de sine. Disponibilitate voce productivă (verbală) de contact.
Dureri de cap - localizare, natura, frecvența, simptome asociate, ce moment al zilei.
vertij nesistemic (senzația de cădere prin, fragilitate, instabilitate).
Greață, vărsături.
convulsii Obschesudorozhnye.
simptome meningeale
spate Stiff a mușchilor gâtului; simptom Kernig; Brudzinskogo simptom (sus, mijloc, jos).
simptom zigomatică anchilozantă; simptom Mondonezi.
Fotofobie, phonophobia; dureri de cap; hipersensibilitate a pielii și a mucoaselor.
simptome focale
nervi cranieni
Pair I (n.olfactorius). Simțul mirosului nu este rupt; hyposphresia, anosmie (dreapta, stânga); Disosmie, hyperospheresia; halucinații olfactive - nu au.
IIpara (n.opticus) Vedere .Ostrota - nu este rupt; ambliopie (vedere încețoșată), amauroză (orbire); Câmpul vizual - nu sunt încălcate; scotoame (care se încadrează porțiune din câmpul vizual); hemianopsia: omonime (dreapta, stânga), Geteronimnaja (bitemporal, binazalnaya);
halucinații vizuale - nu au.
III IV (n trochlearis.), VI (n abducens.) .Proizvolnye ochi circulație - un ecran complet, strabism (strabism) (N oculomotorius.): Convergente, divergente, pe verticală.
ZrachkiOD> <=OS, деформированы; ширина зрачков: соответствует освещенности, миоз (узкие), мидриаз (широкие).
Photoreaction drept prietenos: menținut, redus, absentă (dreapta, stânga).
Pareza tonic răpire ochi, ochi: dreapta, stânga.
V (n.trigeminus) .Chuvstvitelnost pe față - este stocată, scade: tipul neuronale (I, II, III ramură); tip segmentală (intern, medii și suporturi externe); Tipul de conductor (dreapta, stânga).
Puterea mușchilor de mestecat - conservate; redusă (dreapta, stânga).
reflexele corneene - salvate, reduse, absente (dreapta, stânga).
reflexul mandibular - nu este schimbat, a crescut.
VII (n.facialis) .Mimicheskaya musculatură. fata simetrica, pareza mușchilor faciali: Central - aplatizată nasolabial ori, periferic - incapacitatea de a ridica o spranceana, a închis ochii, aplatizate nasolabial ori (dreapta, stânga).
tulburări ale gustului față 2/3 limba (dreapta, stânga);
Lăcrimare (lacrimare), uscăciune a sclerei; hyperacusis (creșterea de reproducere a sunetului).
VIII (n.vestibulocohlearis) .Sluh stocate, a redus, offline (dreapta, stânga). Sindromul vestibular - este absent; vertij; greață, vărsături; nistagmus (orizontal, vertical, rotatorie, mici mari maturat), ataxie, tonus muscular scăzut.
IX (n.glossopharingeus), X (n Vagus.) .Glotanie - stocate, a- disfagie. Fonatie -save, disfonie a-. Articularea - salvat dysarthria a-.
sindromul bulbar - pareza palatului moale (dreapta, stânga), a scăzut gag reflex (dreapta, stânga). Pseudobulbara paralizie - pareza palatului moale cu 2 laturi (da, nu), crește reflexele faringiene (da, nu), reflexele automatism orale (Distanța de a-orală, de palmier-bărbie, nazo-labiale, trompă) violente râs sau plâns. tulburări ale gustului pe partea din spate 1/3 a limbii (dreapta, stânga). xerostomie (da, nu).
XI (n.accessorius). Puterea trapez, puterea mușchiului sternocleidomastoidian (Nemodificat, redus, dreapta, stânga).
XII (n.hypoglossus). Limba în deviația linia mediană a limbii spre dreapta, la stânga; malnutriție Limba, fibrilatie atriala (da, nu).
sistem motor
Dislocarea mișcărilor active ale membrelor - plin, nelimitat (Barre superioară și proba inferior; proba cu protivouderzhaniem, fenomen pronație Siptah rotiravannoy picior Bogolepova et al.)
Hemipareză, monopareza, tetrapareza parapareză cu o scadere a fortei musculare la ___ puncte într-o mână și ___ puncte în picior (dreapta, stânga).
Tonusul muscular - nu este schimbat, actualizat: spastică, din plastic; redus (în unele grupe musculare).
reflexelor tendinoase - nu sunt modificate, reduse, a crescut (de la biceps triceps tendon C5-6 S7-8 genunchi-L2-4 Ahile S1-2 ...) Pe dreapta, pe stânga.
Clonuses - bărbie, mâini, mușchii fesieri, rotulă, picior (dreapta, stânga).
reflexe periostale - Carpio C5-8 uluc (nu modificat, redus, ridicat, dreapta, stânga).
reflexe superficiali - abdominale, cremasteric, plantar (modificate, redus).
reflexe patologice - extensor (. Babinski, Oppenheim, Gordon, Schaeffer și colab), Flexia (Jacobson-Lusk, Rossolimo, spondilită I și II, Zhukovskogo și colab.).
reflexelor de protecție - ukorotitelny, extensie (nivelul la care este numit reflex).
synkineses - patologici la nivel mondial, koordinatornyh, simulare.
Fasciculatiile, fibrilația (în care grupele musculare).
Gipotorofiya hipertrofie (în care grupele musculare).
Tremor (singur, la mișcări, frecvență).
Hiperkinezie - coree, atetoză, tremor, mioclonii, ticuri (simplu / sofisticat, cu motor si vocal), distonie (blefarospasm, oromandibulyarnaya, laringian, torticolis spasmodic, crampa scriitorului, picior distonie, torsiune distonie).
sistemul de coordonare
ataxie statică - testul Romberg lui, un test pentru sinergie Babinski.
Ataxia dinamic - paltsenosovaya, pyatochnokolennaya, testul index, Stewart-Holmes proba simptom Schilders pe diadohokinez eșantion la eșantion dysmetria (negativ și pozitiv).
vorbire de scanare. Nistagmus. Micro- sau megalografiya.
Gait - nu este schimbat, ataxică, mers steppage, timbre, proba "stele".
sistemul de sensibilitate
- Sensibilitate suprafață: durere, temperatură, tactile;
- Sensibilitate profundă: simțul comun și musculare, vibrații, kinestezic, senzație de presiune și greutate;
- Tipuri complexe de sensibilitate: sensibilitate discriminatorie, un sentiment de localizare, senzație spațială bidimensională.
Natura sensibilității încălcări:
- Anestezie - o pierdere completă a unuia sau un alt tip de sensibilitate;
- Gepesteziya - reducerea unuia sau a unui alt tip de sensibilitate;
- Hipersensibilitate - o creștere a unuia sau un alt tip de sensibilitate;
- Hiperpatia - sensibilitate la denaturarea neplăcută a durerii;
- Dysesthesia - sensibilitate de distorsiune (rece pare a fi fierbinte, tactil - ca durere);
- Paresteziile - o senzație de frig, amorțeală, furnicături, târându „frisoane“ se produce fără a deranja stimuli externi;
- Durere - dureri, intepaturi Blunt, pulsatila, tăiere și altele.
Tipuri de distribuție de tulburări de sensibilitate:
- neuronale - indica nervului;
- polinevriticheky - „șosete“ și / sau „mănuși“;
- segmentală (radiculară) - indică segmentul, prezența durerii, simptomele de tensiune;
- segmentală disociat - specifica segmentul;
- conductor spinal - mono, hemi, abur, tip tetra; nivelul de distrugere a segmentelor;
- conductorul cerebral - mono tip tip hemi tetra.
Funcții mentale superioare
- Motor eferente (Brock) - absența completă a vorbirii expresive / embolia / perseverație;
- Motor aferenti - încălcarea blizkoartikuliruemyh pronunțând sunete (tabel-elefant-geamăt);
- Touch (Wernicke) - încălcarea discursului expresiv și de vorbire impresionant (paraphasia „salata de cuvântul“ literală și verbală);
- Optic-mnemonic - legături între imaginea vizuală a obiectului și a numelui său rupt;
- Acustic-mnemotehnică - pierdere, memorie verbala, incapacitatea de auz să-și amintească o serie de cuvinte 3-5-10, sărăcirea de exprimare;
- Semantică - o încălcare a înțelegerii construcțiilor complexe logice-gramaticale ( „tatăl fratelui lui, fratele tatălui său una și aceeași persoană.?“) Timpul și relații comparative ( „Piața de mai jos cerc, cercul peste pătrat Care este subiectul de mai sus.?“), Prepoziții.
- Dinamic - lipsa de dezvoltate, nici măcar fraze de bază.
- totală; senzorimotoare.
- Kinetic - testul "pumn-margine-de palmier";
- Kinestezică - testul „ridică suferit.“
Agnozie: vizual (de fond, fata, scrisoare, simultantnaya), auditiv, olfactiv, gustativ, astereognosis, anosognosie, autotopognoziya.
Amnesia. încălcare a memoriei pe termen scurt, tulburări de memorie pe termen lung.
Sistemul autonom
Dermografismului - rosu, alb, difuză, sublimă.
Simptom Bernard-Horner (Simpatectomia a ochiului) - restrângerea fisurii optic, crampe, gipogidroz 1/2 persoane (dreapta, stânga).
Klinostaticheskaya probă - frecvența cardiacă, tensiunea arterială în timp ce în picioare ritmul cardiac, tensiunea arterială în timp ce culcat.
testul ortostatică - ritmul cardiac, tensiunea arterială situată în ritmul cardiac, tensiunea arterială în timp ce în picioare.
Aschner Exemplu.
Trebuie să specificați nivelul și localizarea leziunii sistemului nervos. Diagnosticul subiect este scris numai pe baza stării neurologice, fără date CT / RMN a creierului. Cifra nu indică vasele din creier și piscinele sale de aprovizionare de sange.
Este necesar să se determine care grup de boli neurologice (nosologii) se referă această patologie. Diagnosticul nosologice este scris pe baza plângerilor, anamneza bolii și a vieții pacientului, starea neurologică fără de laborator de date si metode instrumentale de examinare. În funcție de datele disponibile, putem presupune unele diagnostice nosologice.
Alocate în funcție de diagnostic nosologică (diagnostic). Rezultatele sondajului sunt scrise în istoria bolii.
Pe baza: (. ...) reclamații și anamneza (... ..), datele examenului clinic și neurologic (... ..), datele sondajului suplimentare (.........) la un pacient diagnosticat clinic: (...... ..).
În prezența unui pacient accident vascular cerebral indică în mod necesar tipul său patogen!
Toate sarcinile trebuie să fie efectuate în conformitate cu diagnosticul stabilit (e) (Ami).
- Modul (pat, salon, staționar, ambulator);
- Numărul de tabel medicale pe Pevzner. metoda și modul de hrănire;
- terapie de droguri (și clasa de bandă de droguri, medicamentul particular, doza și calea de administrare, justificarea scopului său);
- terapie non-farmacologic (activități de reabilitare, masaj, terapie de exercitii fizice, fizioterapie, si altele.).