Gradusnik.ru> Students> istorii> istorii de Dermatologie si Boli infectioase> anamneze bolilor infecțioase: hepatita etiologie neprecizată de severitate moderată, perioada icteric, hipertensiune stadiul 2
Reclamații la admitere.
Am primit cu plângeri- slăbiciune, oboseală
- dureri de cap mici de presare natura,
- senzație de căldură pe tot corpul (nu măsoară temperatura)
- o greață puțin fără vărsături, uscăciune a gurii,
- pielii si mucoaselor, prurit,
- urină și fecale.
Istoricul familial.
El trăiește singur. Copiii - două fiice 13 și 15 ani într-un orfelinat. Decăzuți din drepturile părintești.
Condițiile materiale de viață.
El trăiește într-o casă privată. Apa ia în puț, situată în curte. Toaleta este în afara. stare satisfăcătoare sanitară a casei (cu cuvintele pacientului). Sigur si nesatisfăcătoare. Nu funcționează.
obiceiuri proaste.
Nu fumati. O lună în urmă, am suferit un curs de tratament pentru alcoolism, în prezent, nu utilizează alcool. Utilizarea de droguri și substanțe psihotrope a negat.
Istoricul de asigurare.
Nu funcționează.
Examinarea obiectivă a pacientului.
Starea generală a pacientului severitate moderată.
Temperatura 36.6 ° C
Conștiința este clară.
Poziția pacientului în pat activ.
tip constituțional - normostenichesky.
Inaltime 168cm, greutate 63 kg.
Indice de masă corporală:
greutate corporală (kg) / [(înălțime (cm)] 2
63 / 1,68 2 = 22,3
Greutatea corporală este normal.
Forma capului este corect, nu există nici mișcări involuntare ale capului.
Umflarea pleoapelor, strabism nu.
Piele și ikterichnost mucoase vizibile. Lamba este acoperită de acoperire gălbui, cu imprimeuri de dinți pe margini. se observă cianoză și site-uri de pigmentare patologice pronunțate. Umiditatea, elasticitatea pielii sunt normale.
Pe pielea gambe se determină după cum rezultă din ulcere venoase. Pe piele, copane, coapse, antebrațe urme de zgarieturi. păr de corp pe tipul de sex feminin. Sa observat infecții fungice ale unghiei. unghiei pe picioare nu sunt îngroșat. Inspecția a fost efectuată în lumină naturală. stratul adipos subcutanat este moderat dezvoltat, uniform distribuite. Edemele au fost identificate. Prezența Crepitations nu este dezvăluit.
La examinarea externă a ganglionilor limfatici nu sunt vizualizate. Submandibulară, occipital, parotidă, bărbie, gât, supraclavicularå, subclavie, axilar, cot, ganglionii limfatici, poplitei inghinali nu sunt palpabile.
Sanii simetrice, uniforma si fara durere la palpare.
Mușchii dezvoltat moderat, palparea nedureroase, fără sigilii. Tonusul muscular este menținută.
Construiți corect. Postura este corectă. Unghiurile ale paletelor sunt îndreptate în jos. Curbele fiziologice ale coloanei vertebrale sunt exprimate în curbe suficient patologice acolo.
Articulațiile nu sunt deformate, palparea nedureros. restricții de mobilitate nu sunt respectate. Când conduceți criza și nici o durere. Oasele nu sunt deformate, palparea nedureros.
Sistemul respirator.
Respiratia liber prin nas. Descărcarea de gestiune din nas nu este. durere independentă sau presiune, și pokolachivanii la vârful nasului, a fost observat câmpul frontal și sinusurilor maxilare. Nr lipsă de aer. voce normală. au fost identificate epistaxis.
Faringian mucoasa nu este hyperemic. Amigdalele nu mărit, nu congestionat. Toracele formă conică (normostenicheskaya) simetrice. Lățimea spațiilor intercostale de 1 cm. Lamele se sprijină strâns. Supraclavicular și fosa subclaviculară sunt marcate slab exprimate la fel de dreapta și la stânga.
Respirați adânc, ritmic. circulație în piept în timpul respirației uniformă.
frecventa respiratorie de 20 pe minut.
Toracele palparea nedureros, elastic.
tremor vocal pe ambele părți efectuate în același mod.
În percuție comparativ în site-uri simetrice este determinată de sunete pulmonare clare asupra întregului piept, modificări focale de sunet percuție nu este marcat.
pulmonare percuție topografic.
Limita inferioară a plămânilor:
câmpurile Lățime Kreniga la stânga și la dreapta 5 cm.
respirație veziculoasă, nici respirație șuierătoare, crepitante, frecare pleurala nu ascultă.
Puls,, tensiune satisfăcătoare regulate simetrice și de umplere. Forma (viteză) puls nu este schimbat. Frecvența de 74 de bătăi pe minut. Deficitul de puls. Puls la ambele mâini la fel. Navele care prin examinarea externă nu este schimbat. Varicele nu au. La palparea artera densa. pulsație Palpabilă radială, temporal, carotide, subclavie, femural, popliteu, axilar, arterele brahiale, arterele piciorului. pulsație patologica pe corp nu se observă. puls Capillary nu este detectat.
presiunea arterială a fost 140/80 mm Hg.
Toracele nu este schimbat în inimă. pulsații vizibile în regiunea inimii se observă. Palparea impulsul apical este determinat în al cincilea spațiu intercostal pe linia medio-claviculare localizate (latime 2 cm) de mare, nearmate, nu este rezistent.
impuls cardiac este absent. Diastolica, sistolica tremor simptom, „toarce pisica“ nu sunt definite. pulsație epigastrică este detectat.
Percuție a inimii.
Limitele dullness relativă a inimii.
Dreapta - 1 cm spre exterior de la marginea din dreapta a sternului în spațiul intercostal-IV-lea;
Stânga - un spațiu intercostal V-lea la linia medio-claviculare;
Exterior - III pe marginea (de-a lungul unei linii care trece de 1 cm spre exterior de la marginea din stânga a sternului).
Auscultatie.
Cardiac clar, ritm regulat. Bifurcare sau divizarea sunete cardiace nu este dezvăluit. Accent 2 tonuri pe aorta. Ritmul cardiac este de 74 de bătăi pe minut. Nici un zgomot.
Sistemul de organe ale tractului gastro-intestinal.
buzele roz pal, uscate și crăpate. Ulcerație, erupții cutanate absente. roz Limba, forma și mărimea normală, partea din spate a limbii este acoperită strat galben pe marginile - amprentele de dinții mugurii sunt bine definite. gume roz, sângerare, și fără defecte. Faringe ușor hyperemic, amigdalele nu sunt mărite, hyperemic. Gura igienizat.
Glandele salivare nu sunt mărite, fără durere.
Respirația nu se observă.
Examinarea abdomenului:
Inspecția.
Burtă formă ovoidală, simetrice. Balonarea nu se observă.
mișcările peristaltice nu sunt vizibile. Buricul trase. Garantii de pe suprafața anterioară a abdomenului și suprafețele sale laterale nu sunt exprimate. Cicatricele și alte modificări ale pielii nu sunt marcate. Hernii nu sunt revelate. Abdomenul este implicată în respirație.
Percuție.
În percuție comparativă marcat intestinale tympanitis severitate diferite. Când s-au găsit dureri de percuție. Simptom Vasilenko (stropire dreapta linia mediană a abdomenului) lipseste. durere percuție locală nu a fost găsit în epigastru.
palparea superficială.
Abdomenul nu este încordate. Simptom SHCHetkina - Blumberg negativ. La palpare determinată de sensibilitate în cadranul din dreapta sus. Divergența a mușchilor abdominali, herniile linea alba au fost descoperite.
Profundă palparea metodică de alunecare a Obraztsova - Strazhesko.
Nu a fost evaluată în durere minte la palpare în hipocondrul drept
Auscultatia abdomenului este determinată de peristaltismului intestinal activ.
O examinare digitala rectala a fost realizat.
Pancreasul nu palpabil. Tandrete la palpare și tensiune a mușchilor abdominali în proiecția pancreasului (simptom Kerte) offline.
Studiul a ficatului și vezicii biliare:
Vezica biliara nu este palpabil. Tandrete la vezica biliara offline.
a fost observată o pulsație a ficatului. Ficatul nu este palpabil.
Auscultatie zgomot frecare peritoneului nu este marcat.
Percussion dimensiune hepatice definiție Kurlov 9 cm - 5 cm - 5 cm.
Un studiu al splinei.
Când percuție dullness dimensiune splenic: 6 cm - 5 cm.
Splina nu este palpabil.
Sistemul urinar de organe.
Vizual umflarea în regiunea renală nu este detectată. rinichii bimanual nu palpabilă. Simptom effleurage negativ. Vezica este un nedureroase, valori normale.
sistem de organe genitale.
Organele genitale sunt dezvoltate în mod corect, parul corpului pe tipul de sex feminin. Dezvoltarea caracteristicilor sexuale primare și secundare corespunde vârstei.
Simptomele oculare sunt negative.
În poziția Romberg este stabilă. tremor fin al degetelor care lipsesc brațele întinse.
eșantion Paltsenosovuyu efectuează. Pe suprafața frontală a schimbării gâtului este observată în poziția normală a capului sau la capul dat pe spate. Palpat istm a glandei tiroide.
Sistemul nervos și organele de simț.
Simțul mirosului și gustului nu sunt schimbate. reacție pupilară la lumină plină de viață, prietenos. audiere funcția de ajutor nu este afectată. Tulburări de vorbire nu este.
Libera circulație a mușchilor mimicii. a fost observată Tremor.
La palparea trunchiurilor nervoase de durere acolo. Simptomele meningeale sunt absente.