tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare dezvolta adesea la pacienții vârstnici care suferă de boli cardiovasculare, diabet, obezitate, pacienții vârstnici și cancer. Tromboza apar adesea vătămări corporale grave, operații traumatice și prelungite, femeile gravide înainte și după naștere. Ele pot complica cursul bolilor infecțioase și septice. Astfel de condiții sunt factori de risc pentru complicații tromboembolice.
Etiologia și patogeneza. In dezvoltarea trombozei venoase joacă un rol important în schimbarea endoteliul vascular al membrului afectat. daune endoteliului este însoțită de eliberarea de interleukine, factorul de agregare plachetară, care activează trombocitele și cascada de coagulare. Suprafața endoteliului dobândește trombogenității crescut și adezivității. Acești factori conduc la formarea cheagurilor de sânge. Formarea trombului promovează tromboplastină tisulară, care este furnizat într-o cantitate în exces de țesuturi deteriorate în fluxul sanguin.
În majoritatea cazurilor (89%) a trombului în sinusurile venoase provine suralnyh - sunt relativ mari, cavități care se termină orbește în mușchi de vițel, care se deschid în venele profunde ale piciorului inferior. sinusurile Suralnye pasiv umple cu sange in timpul de relaxare a mușchilor gambei și golit atunci când acestea sunt reducerea (pompa musculo-venoasă). Când pacientul este culcat nemișcat, cu presat la masa de operație sau gamba pat în acele congestie a sinusurilor apare, contribuind la formarea cheagurilor de sânge. Aceasta favorizează schimbarea proprietăților de coagulare a sângelui sub influența traumatismelor operative și pereții venelor modificări. La pacienții operați trombogenice, disponibilitatea în venele profunde ale membrelor inferioare, în cele mai multe cazuri începe de la masa de operație.
Trombi localizate la nivelul sinusurilor si venele mici ale picioarelor, majoritatea (80%) sunt supuse lizei spontane, și numai 20% dintre pacienții care se extind și deasupra venei șoldului. În decurs de 6 luni la 70% dintre pacienții cu venoasă profundă permeabilitatii phlebothrombosis membrelor trunchiurilor venoase este recuperat, dar 44% din daunele observate vasele care alimentează peretele venei, ziduri brute schimbă fibrinoase și defectarea valvelor adânci și venelor comunicante. venoasă profundă transformată în tub preveni fluxul sanguin incapabil invers. Din cauza acestei presiuni crește semnificativ în venele de la picioare, dezvolta insuficiență venoasă cronică.
La pacienții cu cancer, de regulă, există un hipercoagulabilitate, crește semnificativ riscul de formare a cheagurilor de sânge. In cazul tumorilor maligne, cum ar fi țesutul tumoral rinichi trombului prin lumen se extinde în vena renală separată suprarenal venei cave inferioare se suprapune în întregime sau parțial lumenul acestuia. Tumora „trombilor“ poate crește până la atriul drept.
imagine și de diagnostic clinic. Tabloul clinic al trombozei venoase profunde în partea inferioară a piciorului în 1-2 zile este adesea neclară. Starea generală a pacienților rămâne satisfăcător confruntă cu o ușoară durere în mușchi de vițel, agravată de mișcare, o ușoară umflare treia inferioară a piciorului, sensibilitate musculară gastrocnemian la palpare. Una dintre trăsăturile caracteristice ale trombozei venoase profunde sunt durerea shin în mușchi de vițel flexiunea dorsală a piciorului (Homans simptom) sau prin comprimarea treimea mijlocie a tibiei tensiometru manșetă, în care aerul este injectat lent. In timp ce la persoanele sanatoase o creștere a presiunii în manșetă la 150-180 mm Hg. Art. ni¬kakih nu provoacă durere, pacienții cu tromboză venoasă profundă încep să se simtă o durere ascuțită în mușchi de vițel, chiar și cu o mică creștere a presiunii.
Tabloul clinic devine pronunțat atunci când thrombosing Xia toate cele trei perechi venele profunde ale piciorului inferior. Aceasta este însoțită de durere severă, balonare, presiune, tibiei edem, adesea combinate cu cianoză a pielii și febră.
Tromboza, extinderea la vena femurală, există un edem la nivelul coapsei, care nu este semnificativă, dacă nu este blocată de gura vena femurală profundă, care are o rețea bogată de anastomozele cu ramuri ale vena femurală. Palparea trombozată de-a lungul venei este dureros. Atunci când sunt combinate femural tromboza si venele poplitee uneori apar umflături, durere, limitarea mișcării genunchiului. Procesul de răspândire pe un segment proximal vena femurală (deasupra gurii de vena femurală profundă) este însoțită de o creștere a volumului întregului membrului afectat, durere a crescut, cianoza pielii.
Cand ileofemoralnom Tromboza durerea la pacienții în cauză cu privire la suprafața antero internă a femurului, în mușchi de vițel, și, uneori, in zona abdomenului. creșteri ale volumului finitudine, umflare se extinde de la picior la pliul inghinal, uneori trece la fesă. culoarea membrelor variază de la pal la cianotice. Palparea determinat sensibilitate de-a lungul venele principale pe coapsa și inghinală. După 3-4 zile de la debutul umflarea scade ușor și apare amplificat imaginea venelor pielii, cauzate de obstrucția fluxului de sânge a venelor profunde.
Uneori, boala începe brusc cu o durere pulsatila ascuțită la nivelul membrelor, amorțeală și răcirea ca embolie arterială. Umflarea crește rapid, mișcarea degetelor piciorului devin limitate, sensibilitate redusă de temperatură și segmente ale membrelor distale cutanate slăbește sau dispare pulsația arterele piciorului. Această formă ileofemo-eral tromboza .nazyvayut „psevdoembolicheskoy“ sau alb-ei flegmazi durere (dolens phlegmasia alba), aceasta are loc la o combinație de tromboză venoasă profundă cu spasm severă a arterelor afectate la nivelul membrelor.
Cu tromboză pe scară largă a venelor profunde ale membrelor inferioare și a membrului pelvin dramatic creste in volum, devine edematoasa, grosime. Pielea devine mov sau aproape negru. Acesta bule apar cu lichid seros sau hemoragic. Această formă clinică este cunoscut sub numele de flegmazii durere albastră (dolens phlegmasia coerulea). Acesta este caracterizat prin durere severă, lacrimare, lipsa de pulsații arteriale periferice. În cazurile severe de șoc, gangrena venoasă a extremităților.
Crescator inferior tromboza venei cave este principala complicatie a trombozei venoase pelvine. Edemul și de captare cianoză, în timp ce membrul sănătos și extinde la jumătatea inferioară a corpului. Durere în lombare și regiunile hipogastric sunt însoțite de tensiune musculară protectoare peretelui abdominal anterior.
Diagnosticul de tromboză acută a venelor principale ale membrelor inferioare se bazează pe tabloul clinic al datelor bolii. Metoda cea mai simpla si sigura de detectie este de scanare duplex phlebothrombosis cu ultrasunete. Cu posibilitatea de a „vedea“ partea de jos a lumenului goale ale, iliace, venele femurale, poplitee si venele tibia, specifica gradul de îngustare a lumenului venei, tipul acestuia (ocluzivă, non-ocluziv), pentru a determina lungimea trombului și (trombul plutitoare) de mobilitate. Trombozat Viena devine includere rigid, incompresibil, diametrul său a crescut în lumen poate fi vizualizat intravasculare (masa trombotică). Când tromboza ocluzale a fluxului sanguin în lumenul venei lipsește, în timp ce tromboza non-ocluzive pot fi observate ca un agent de contrast curge prin trombusul îngust, porțiuni conservate venă lumen. Când tromb flotant este indicat fixarea incompletă la trombus peretelui venos, Trombilor mișcare notabilă în timp cu apex respirație.
scanare duplex cu ultrasunete este folosit pentru a diferenția ileofemoralnogo trombozei venoase de edem inferior extremității altă etiologie (limfedem, compresia tumorilor venelor, infiltrat inflamator).
Flebografie face parte o importanță decisivă în diagnosticul de trombi plutitoare (non-ocluziv), în special în cazurile în care scanarea duplex nu reușește să vizualizeze în mod clar vârful unui trombus.
Principalele semne radiologice ale trombozei acute yavlyayut¬sya lipsa de contrast sau „ablație“ principale vene, prezența defectelor în lumenul de umplere. Această din urmă caracteristică indică tromboza neokklyuziruyuschem. straturi subtiri vizibile de mediu de contrast care curge în jurul cheag și vizibil în jurul benzii, un simptom numit „șine“. Vârful proeminentă a trombului poate pluti deasupra suprafeței sau segmentul ocluzionate se extind în vena lumen neokklyuzirovannoy. semne indirecte de obstrucție a venelor iliace, detectate de distală flebografie cred extinderea profunda piciorului venos inferior, coapsa și vena femurală, o întârziere prelungită în agentul lor de contrast. Natura procesului patologic, prevenind scurgerea venoase din venele piciorului și coapsei au fost determinate prin proximal venografie (pelvine).
In loc de contrast pentru raze X flebografie conventionale in cazuri dificile, diagnosticul diferențial poate fi folosit cu flebografie rezonanta magnetica. masa trombotice in tromboza non-ocluziv la MP-venogram apar ca defecte de umplere împotriva semnalului luminos de mișcare din sânge. Când trombul, lumen ocluzive venoase, MP-semnal din segmentul venos off de circulație, este absent.
Tratamentul. folosesc de obicei conservatoare, mult mai puțin o intervenție chirurgicală. În cazul în care tratamentul defect al trombozei venoase profunde în până la 50% dintre pacienți pot avea embolism pulmonar în timpul perioadei de trei luni. Tratamentul adecvat al TVP acută a membrelor inferioare anticoagulant reduce riscul de propagare a trombusului și embolie pulmonară la 5% și mai puțin.
Pentru majoritatea pacienților, metoda de alegere în tratamentul trombozei venoase profunde si a embolismului pulmonar este un bolus (de unică folosință) prin injecție intravenoasă a 5000 U heparină urmată de perfuzie intravenoasă (sau prin infusomats) administrarea de heparină la un debit de 1000-1200 UI / h. In total pentru heparina adecvat administrat pe zi până la 30 000-40 000 de unități pentru a crește timpul de tromboplastină parțial activată este de 1,5 sau mai multe ori nivelul inițial. În aceste condiții, riscul de recurență a trombozei venoase profunde se reduce la 2% sau mai puțin. heparină intravenos în acest volum continuă 7-10 zile. Pe parcursul ultimelor 4-5 zile ale perioadei se adaugă anticoagulantelor indirecte de până la 3 luni. In loc de heparina normale în acest regim de heparină cu greutate moleculară mică pot fi utilizate, care sunt administrate subcutanat de 1-2 ori pe zi. Eficiența ridicată a acestei metode de tratament este confirmat de numeroase studii clinice randomizate într-o serie de centre medicale.
Tratamentul conservator Complex combinat cu mobilizarea precoce a pacienților. Capătul picior al patului este de folos pentru a ridica unghiul 15 20. bedrest indicat doar pentru pacienții din stadiile incipiente ale bolii, în prezența durerilor și umflarea membrelor afectate. După durere scădere și de a reduce umflarea este recomandabil să se numească un set special de exerciții fizice care îmbunătățesc scurgerea venoasă. Clasele sunt efectuate sub supravegherea medic terapie fizica.
Problema mobilizării pacienților cu un risc crescut de tromboembolism ar trebui să fie abordată cu mare atenție. Acest grup include persoane cu complicații anterioare embolice, pacienții cu tromboză izolată a segmentului femoropopliteal la dreapta, precum și pacienți cu ileofemoralnym tromboză venoasă.
Trombectomia a venelor profunde folosind cateter Fogarty găsește o utilizare limitată în svya¬zi repetate cu frecvență mare de tromboza si tromboembolism. Aplicarea acestuia este posibilă numai în primele 4-7 zile din momentul trombozei nu a avut loc până când un cheag dens de fixare pentru pereții venelor. Tromboza venele principale de multe ori este în creștere de caractere. El începe în venele de la picioare, din care este imposibil de a elimina cheag. Deci, după trombectomia a venelor majore de multe ori dezvolta retromboz postoperatorie precoce. chirurgie Pompare nu sa răspândit din cauza complexității punerii în aplicare a acestora, precum și tromboze frecvente ale șunturile.
Pentru a preveni embolismului pulmonar anterior adesea inferior vena cava filtre cavă autoblocare instalate având cu orificii pentru trecerea sângelui în formă de umbrelă. Filtrul a fost instalat în segmentul inferior al venei cave infrarenal prin introducerea percutana a unui dispozitiv special în care filtrul la nivelul venei cave în stare pliată. Conductorul împreună cu filtrul venei cave poate fi administrat prin vena jugulară sau vena femurală contralaterală. Funcția filtrului embolice poate fi compromisă fragmente cu dispersie tromba.v găuri de filtrare sau de rupere datorită tromb apex capabile să provoace ocluziei venei cave inferioare sub filtru cave. Creșterea trombului deasupra filtrului se observă, datorită faptului că fluxul puternic de sânge din vena renală trombul nu formează deasupra filtrului.
Dacă este imposibil de implantare filtru Cava pentru indicații produse cave inferioare cava Numãrul º. În această procedură, peretele de sub renal cava vena cavă cusute distanțate unul de celălalt (via un clip) cleme sau un dispozitiv special. Indicații pentru instalare filtru Cava sau în prezent limitat Numãrul º datorită riscului de Cava trombozei cave sub filtru. Instalarea filtrelor cava face mai mult sens pentru prevenirea ramurilor recurente embolice arterei pulmonare și a trombilor plutitoare, reprezintă o amenințare reală a unui embolism pulmonar masiv.
Includerea în tratamentul medicamentos al trombolitice este practic imposibil din cauza numărului mare de constrângeri și un risc extrem de mare de sângerare în perioada postoperatorie imediată. Mai puțin de 10% dintre pacienții cu tromboză ileofemoralnym severa pot fi candidati pentru terapia trombolitică. Studiu comparativ, randomizat a arătat că incidența insuficienței venoase cronice la pacienții tratați cu heparină, nu diferă de cel al medicamentelor trombolitice netratate.
Măsurile preventive trebuie îndreptate spre prevenirea stazei venoase, accelerarea fluxului sanguin la nivelul venelor profunde prin bandaje elastice de legare la picior, eliminarea hipercoagulabilitate, a redus activitatea de agregare plachetară medicamente relevante.
Prevenirea pasiva, care implica bandajarea extremităților inferioare (la genunchi), bandaje elastice speciale înainte de intervenția chirurgicală, imediat după admiterea la spital. Compresia a venelor superficiale bandajele accelerează fluxul de sânge în venele profunde, previne formarea de cheaguri de sânge mici în mușchi de vițel suralnyh sinusuri. Pacienții sunt rugați să fie activ, este posibil să se miște mai mult. medicamente anticoagulante inainte de interventia chirurgicala nu este aplicabil. bandaje elastice sunt stocate pe picioare în timpul intervenției chirurgicale și timp de 3-4 saptamani dupa operatie. Prevenirea pasivă prezintă un grad scăzut de risc.
În unele instituții în timpul funcționării sau imediat după compresie intermitenta pneumatice picioare ondulate și coapse cu ajutorul unor dispozitive speciale cu manșete gonflabile, care sunt purtate pe picioare. Alternând manșetele prima reducere în picior, apoi coapsa accelerează fluxul de sânge la nivelul venelor profunde, previne stagnarea sângelui în venele picioarelor, previne formarea cheagurilor de sânge.
antikoagu¬lyantov Prevenirea activă bazată pe aplicarea acțiunii directe în legătură cu o metodă de prevenire pasivă. Toate risc de prevenire ar trebui să înceapă înainte de intervenția chirurgicală ca tromboză venoasă profundă, în mai mult de 50% începe deja pe masa de operație. Prima doză normală heparina nefractionata sau heparina fractionata, se recomandă o greutate moleculară mică care trebuie administrată cu 2 ore înainte de intervenția chirurgicală și să continue după operație controlată prin determinarea valorii timpului de tromboplastină parțial.
La pacienții cu risc moderat phlebothrombosis administrat o dată pe zi, 20 mg de fracționat heparină cu greutate moleculară mică (fraksiparin, Fragmin și colab.) Sau 5000 UI de heparină obișnuit de 2-3 ori pe zi. La risc crescut de doze este dublat. Heparina este continuată timp de 7-10 zile, apoi se trece la anticoagulante orale. Alături de heparină în timpul funcționării și timp de câteva zile după ce se administrează medicamente care îmbunătățesc reologia sângelui și microcirculație (reopoligljukin, polyglukin), agenți antiplachetari (Kura-til, Trental și altele). Eliminarea staza venoasă după operație se realizează nu numai suprapuse bandaje elastice, dar exercitarea mai devreme, pat devreme ambulation, transferul pacientului la modul comun. Picioare elastice de compresiune și de picioare cu ajutorul unor bandaje elastice sau ciorapi trebuie continuat timp de 2-3 săptămâni după operație. Metoda combinată de prevenire permite minimizarea riscului de embolie pulmonară.