Poziția inhibitorilor moderni ai pompei de protoni (IPP), în tratamentul bolilor legate de acid.
În ultimele două decenii a format și a fost folosit cu succes in practica clinica, conceptul de boli legate de acid, care includ ulcer gastric și ulcer duodenal, boala de reflux gastroesofagian (GERD), pancreatită, anumite tipuri de tulburări funcționale intestinale.
Înțeles acid clorhidric în formarea acestor boli inegal. Deci, dacă vorbim despre patogeneza ulcerație a mucoasei gastrice și duodenale, are mai mult de o sută de ani se păstrează și este în creștere punctul dovezi de vedere, potrivit căruia formarea ulcerului apare ca urmare a unor modificări care apar în raportul factorilor „agresiune“ și „protecție“ . În acest caz, există întotdeauna predominanța „agresiune“ pe „protecție“. Prin factori de „agresiune“ includ creșterea acidității și activitatea peptice de suc gastric în condițiile de tulburări de motilitate ale stomacului și duodenului. Dacă vorbim despre locul Helicobacter (H.) pylori la leziuni la nivelul mucoaselor, infecția declanșează o cascadă de reacții care pot induce în mod activ ulcerații.
In patogeneza GERD are un efect (iritant - pentru forma negativă sau dăunătoare ale bolii - pentru forma erozivă) a secreției de aruncări gastrice, care este reținută în partea terminală a esofagului.
În patogeneza acid clorhidric pancreatitei stimulează producerea secretiei pancreatice, care crește intraductal presiunii hidrostatice, deteriorarea epitelială și activarea enzimelor pancreatice în glanda in sine, prin aceasta nu numai cauzând, ci și „menținerea“ deteriorarea acesteia.
În dezvoltarea tulburărilor funcționale intestinale (atât independente și membri ai „programul“ bolilor intestinale), acid clorhidric irită receptorii de ieșire a stomacului și duodenului, activează indirect (rectal) reflexul gastro-intestinal, ajutând tulburări gipermotornaya.
Pentru data de blocante ale secreției gastrice includ blocanti H2 # 8209; receptorii histaminergici ai celulelor parietale și IPP. Mai mult decât atât, PPIs - datorită unui efect antisecretor mai pronunțat - împins în mod considerabil antagoniști ai receptorilor de histamină. Intr-adevar, omeprazol - cel mai cunoscut si a studiat droguri din grupul de inhibitori ai pompei de protoni - poate fi acum considerat un standard în tratamentul ulcerului peptic. El a trecut numeroase studii clinice care îndeplinesc criteriile de medicina bazata pe dovezi (cu ulcere și alte boli legate de acidul). Eficiența este definită ca răspunsul antisecretorii omeprazol standard: un efect semnificativ asupra ratei de relief simptom si cicatrici ulcer, precum și pentru a asigura siguranța maximă a tratamentului.
Alegerea altor abordari terapeutice, determinarea eficienței terapiei depinde de patologie. Astfel, pentru ulcer peptic - un tratament de eradicare deține infecției cu H. pylori și durată suficientă a tratamentului, care asigură calitatea vindecării și completitudine regenerării reparative. Din aceasta, la rândul său, depinde de durata și durabilitatea remisiune, precum și durata tratamentului. Pentru GERD - o terapie cu scopul de a schimba tonul sfincterului gastroesofagian și golirea gastrică. întrebare Pancreatita terapiei combinate se realizează numai în cazul eficacității insuficiente a blocanții secreției gastrice, și apoi ca terapia de alegere poate fi administrată preparatele enzimatice sau blocante ale secretiei pancreatice (Preparate somatostatin). Pentru tulburări intestinale, cu o legătură clară cu producerea de acid clorhidric (ulcer gastric, sindromul Zollinger-Ellison) - terapia cu IPP este realizat pentru a stabili gastrinoame localizare și, dacă este posibil, indepartarea chirurgicala a tumorii; in boala ulcer peptic - conform principiilor uzuale.
Cum de a alege PPIS cele mai potrivite pentru tratarea bolilor legate de acidul?
Nu există nici o îndoială că IPP astăzi poate controla în mod eficient producția de acid. Un medic, în cele din urmă, au o șansă reală de a influența în mod eficient mecanismul de dezvoltare și progresia tulburărilor de acid. De-a lungul ultimilor 20 de ani, sintetizat și utilizat pentru cel puțin șase specii de PPI: omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol, pantoprazol și tenatoprazolul; cinci dintre ele sunt cunoscute și utilizate în România. Deoarece utilizarea unui medicament necesită nu numai cunoștințele sustrasă din literatura de specialitate, dar propria noastră experiență, există anumite dificultăți în selectarea medicamentului.
Dacă vorbim despre practica clinică, cei mai importanți parametri, care se pot baza pe un medic sunt: ora de începere, intensitate, durata kislotosupressii; efect de rezistență în timpul zilei; prezența unor doze diferite de medicament, care pot fi utilizate în efectuarea tratamentului de întreținere, precum și diferite forme de medicament, care poate fi utilizat în diverse, inclusiv de urgență, situații.
Deci, începutul medicamentului depinde de rata de acumulare a IPP în celulele parietale, care, la rândul său, afectează constanta de ionizare (disociere - pK). Acest indice variază de 3.8-5.0. Cu cat mai mare pKa, medicamentul incepe sa actioneze mai rapid. Rabeprazol (Pariet) are cel mai mare pKa de 5,0, care predetermină mai rapid blocarea pompei de protoni și inhibarea formării de acid. În cazul în care situația clinică (pronunțat durere de intensitate arsuri la stomac) necesită obținerea unui efect rapid, medicamentul de alegere este rabeprazol. În cazul în care situația de urgență (sângerare), mijloacele de selecție trebuie să fie medicament administrat parenteral (indiferent de pKa). Astfel de medicament este omeprazol (Losek), care poate fi administrată timp de 2-5 zile, calendarul depinde de această selecție. În cazul în care examenul endoscopic a constatat că sângerarea sa oprit, terapia poate fi pornit cu medicamentul este administrat pe cale orală. Am acumulat experiență în utilizarea unei astfel de situații Omitoks de droguri (observate timp de 2 luni la 30 pacienți care au primit Omitoks, sângerare recurente nu a fost).
În cazul în care situația clinică impune un efect kislotosupressii rapid, diferența de eficacitate a diferitelor grupuri nivelate (datorită proprietăților medicamentelor cumulare - o medie de 5 zile de tratament); în cazul în care există o diferență în ceea ce privește cicatrici de ulcer duodenal, numai în primele 2 săptămâni de tratament, la 4-a săptămână de eficacitatea tratamentului de terapie „aliniate“. Am investigat eficacitatea tratamentului bolilor acute ulcer peptic la 700 de pacienți (200 de pacienți au primit omez, Pariet - 200 pacienți Nexium - 100 pacienți Lanzap - 100 pacienți, pantoprazol - 100 de pacienți). Am evaluat efectul acestor medicamente asupra producției de gastrină. Sa constatat că efectul maxim are lansoprazol (Lanzap), locul al doilea - pantoprazol; alte medicamente afectează producția de gastrină este nesemnificativ. Studierea efectului IPP asupra pacienților cu boli diferite, cu acizi, am constatat că Lanzap pantoprazolul și maximal stimulează produsele gastrinei sunt mai eficiente in tratarea GERD (forme erozive) și pancreatită. În cazul în care situația clinică de urgență, este posibil să se înceapă tratamentul cu un medicament care are o formă de administrare parenterală, și trecerea la tratamentul per os trebuie efectuate cu ajutorul cel mai eficient medicament.
O a doua importante boli de acid farmacoterapie principiu este principiul tratamentului permanent. Acest lucru se aplică GERD, forme complicate de ulcer peptic (în cazul în care pacientul refuză o intervenție chirurgicală) și pancreatită cronică, atunci când, după atingerea remisie clinică și morfologică pacientul continuă să primească un IPP, cu scopul de a limita activitatea funcțională a pancreasului. În acest sens, un factor important este prezența diferitelor doze de droguri, deoarece durata tratamentului este de a utiliza cea mai mică doză eficace.
Din cele prezentate în „piață“ nostru IPP poate fi remarcat Pariet este evacuat sub formă de tablete de 10 mg. Primiți un comprimat pe zi, pentru mulți pacienți cu GERD este suficienta pentru a mentine remisie. În acest sens, nu mai puțin importantă este o tranziție treptată la o doză mai mică (prin realizarea remisie) pentru a evita exacerbări.
Prezența medicamente cu diferite metabolismul este de asemenea important pentru a selecta droguri la pacienții cu comorbiditate. Astfel, combinația de boli acide și patologia hepatică trebuie înseamnă kislotosupressiruyuschaya capacitate care nu depinde de metabolism în sistemul citocromului hepatic, de exemplu Pariet (rabeprazol) și Nexium (esomeprazol), care, în această situație sunt medicamentele de alegere.
Cum de a evita sau neutraliza efectele secundare ale tratamentului infecțiilor cu transmitere sexuală?
Până în prezent, tratamentul bolilor legate de acid a efectuat zeci de milioane de pacienți. Practicanții văzut nu numai în eficiență ridicată IPP, dar, de asemenea, faptul că toate au efecte secundare care sunt asociate cu efectele majore ale drogurilor (și nu sunt în această privință partea corespunzătoare, cu toate că, în practică, ei mai convenabil să se facă referire la astfel), cu intoleranță individuală, cu sensibilitatea individuală la droguri, cu Ciudateniile fenomenele naturii și a efectelor mediate de reflex. Cel mai adesea, efectele secundare sunt ușoare, sunt spontane și nu depind de doza sau vârsta pacientului.
Primul loc este ocupat de incidența reacțiilor adverse la nivelul tractului gastro-intestinal (GIT): diaree, flatulență, dureri abdominale, constipație. Apariția simptomelor gastrointestinale (gipermotorika intestinului) este asociată cu inhibarea producerii de acid. Flatulenta se poate datora creșterii tranzitului microbiene și tulburări tranzitorii microbiocenosis (am studiat acest fenomen în studiul metaboliților microflorei colonice - pentru a modifica spectrul de acizi grași cu lanț scurt). Maximă a acestor modificări sunt caracteristice primelor etape ale tratamentului, atunci există o adaptare a florei colonice, și metaboliții sunt returnate în poziția de pornire, în pofida continuării tratamentului. Foarte rar nu reușește să oprească diareea pentru o lungă perioadă de timp, atunci este necesar să se refuze continuarea tratamentului PPI (conform datelor noastre, astfel de încălcări se găsesc în 1% dintre pacienții tratați cu PPI). În tactici generale în ceea ce privește simptomele tractului gastro-intestinal trebuie sa fie insarcinate.
Locul al doilea în incidența complicațiilor ocupă sistemului nervos central (SNC): dureri de cap, amețeli. Acestea sunt rareori severe, trec în mod spontan. În cazul în care dureri de cap este progresiva in natura, tratamentul cu IPP este cel mai bine pentru a opri și de a face ca unii pacienți.
In al treilea loc - și reacții pseudo-alergice: a) prurit, b) urticarie, c) angioedem, d) diseminată acută necroză epidermică, d) vasculita. Unele dintre ele (în conformitate cu litera c, d, d) impune întreruperea imediată a situației de urgență și acțiunile medicale cu o observare atentă, timp de 10 zile; prurit și urticarie sunt prognosticului mai puțin severe, sunt spontane și rare (<0,1%) требуют отмены ИПП.
Acesta a descris un număr mare de complicații „rare“ valori crescute ale transaminazelor (din ficat), nefrită interstițială; tulburări de vedere, auz, digestia cu o scădere a greutății corporale; impotenta, ginikomastiya; dezechilibru electrolitic, și altele. Acest grup de complicații necesită retragerea de droguri de urgență, terapie intensivă și de lungă de observare.
Notă în special medicamente individuale.
Lansoprazol - frecvența și severitatea efectelor secundare asupra tractului gastrointestinal sunt (cel puțin, diaree) dependentă de doză și, în general, nu necesită întreruperea tratamentului.
Rabeprazol - frecventa efectelor secundare este scăzută (nu mai mult de 5%), acestea nu sunt grave. Simptomele sistemului nervos central (dureri de cap), sunt pe primul loc și sunt uneori forțați să anuleze tratamentul.
Esomeprazol - în ciuda diferite de alți inhibitori ai structurii (izomer levogir), are aceleași efecte secundare, dar ele apar rar. Întreruperea tratamentului de droguri, de regulă, nu este necesară.
Fenomenul rezistenței la ITS se dezvolta la unii pacienți din cauza variabilității individuale ca răspuns la blocarea producției de acid. Uneori, acest lucru se datorează sensibilității scăzute a pacientului la IPP, și apoi crește doza de medicament; în alte cazuri, există o corelație directă a formelor complicate ale GERD (esofag Barrett, sclerodermia esofagian) - atunci pacientul necesită o examinare atentă în continuare. De obicei, ambele fenomene apar la pacienții cu GERD, dar într-un caz de arsuri la stomac sau vnepischevodnye simptomele apar pe timp de noapte, cealaltă - toată ziua, indicând nici un efect al tratamentului.
Când fenomenul de corectare rezistenței la dozele afișate sau opțiunea de terapie combinată.
Cum de a alege schema cea mai eficientă de eradicare?
Care sunt dificultățile în a decide dacă să efectueze un tratament de eradicare? Ce IPP aleg?
- Dacă eradicarea se efectuează în perioada de ulcer peptic acut, trebuie acordată prioritate acelor medicamente care blochează producția de acid din prima zi de tratament (Pariet și Nexium).
- În cazul în care producția de acid este scăzut, IPP poate fi folosit în loc de citrat de bismut ranitidină în combinație cu două antibiotice.
- În cazul în care eradicarea se efectuează în perioada de exacerbare a bolii ulcer peptic, și tratamentul infecțiilor cu transmitere sexuală a început deja, problema alegerii unui IPP nu este necesară. Conform datelor noastre, un procent mai mare de eradicare a obținut folosind omez.
- Pacienții vârstnici pot utiliza jumătate din doza de antimicrobiene (claritromicină și amoxicilină) și IPP am administrat doza standard omez de 20 mg de 2 ori pe zi, realizând eradicare în 92% din cazuri (poziție specială, stabilită în recomandările Maastricht 2 și a confirmat recomandările Maastricht-3).
Definiția „fenomenului de rezistență la IPP“ poate fi cu greu considerat de succes, pentru că această stare este depășită prin creșterea PPIS doză. Incidența acestui fenomen nu este cunoscut, deoarece este fixat doar la pacienții cu GERD (la cunoștințele noastre, la 0,01% dintre pacienții cu GERD 2,500. Studiul rămas singur om).
În ciuda tuturor dificultăților întâlnite în tratamentul pacienților cu boli de acid-dependente, tratamentul lor nu este dificil de până în prezent. La dispoziția medicilor au suficiente instrumente kislotoblokiruyuschih arsenal care vă permite să facă o alegere adecvată și pentru a evita complicații grave.
În literatura de specialitate, vă rugăm să contactați editorul.
O. Minushkin. MD, profesor
UNMTS Administrației Prezidențiale din Rusia, București