tumori maligne hematologice paraproteinice (mielom, macroglobulinemia Waldenstrom, boala lant greu) tumori ale sistemului sunt limfocite B (celule care poartă funcții de imunitate umorală). Caracteristica principală a leucemiei datelor este în continuare capacitatea de a se diferenția la pasul celulele immunoglobulinsekretiruyuschih. Imunoglobulinele Cu toate acestea secretate difera uniformitatea structurii (paraprotein monoclonal - P Ig), care se explică prin originea lor dintr-un singur GTC celule clona colic.
P Ig pot corespunde cu diferite variante de imunoglobuline normale (la tumorile celulelor plasmatice - 1d0, 1Yes, 1d0, 1DE, cu limfocitară - Ig M) care diferă de ele uniformitate strictă a lanțurilor grele și ușoare, sau sunt structural molecule anormale (subunitate F Ig M, izolat fragmente de lanț greu, lanțuri ușoare libere).
mielom multiplu (mielom multiplu) se caracterizează prin proliferarea celulelor plasmatice neoplazice. Boala apare de obicei la persoanele în vârstă, cazuri de boala inainte de varsta de 40 de ani sunt rare. Frecvența de mielom multiplu este de 3 la 100.000 de persoane pe an; barbatii sunt afectati putin mai des.
Etiologia și patogeneza. Etiologia mielomul multiplu este necunoscut. Cu toate acestea a existat o incidență crescută a bolii în rândul supraviețuitorilor japoneze de bombardamente nucleare în timpul al doilea război mondial, de 20 de ani perioada de latență. Există, de asemenea, dovezi de o predispoziție genetică pentru această minte hemoblastosis. Dovezi directe pentru implicarea oncogenelor în mielom uman absente, dar frecvența ridicată a translocații cromozomiale in tumorile cu celule B și o parte de tip ARN C în formarea plasmocitom mouse-ului sugerează rolul leziuni citogenetice în patogeneza bolii.
Tabloul clinic. Boala poate fi asimptomatic pentru o lungă perioadă de timp, însoțită de doar o creștere a ESR. În viitor, există o slăbiciune, pierdere în greutate, dureri osoase. Manifestările clinice pot fi din cauza bolii osoase, afectarea funcției imunitare, modificări ale rinichilor, anemie, creșterea vâscozității sângelui.
Durerea osoasa este semnul cel mai comun de mielom sunt notate aproape 70% dintre pacienți. Durerea localizată la nivelul coloanei vertebrale și coaste apar mai ales atunci când conduceți în contrast cu durerea asociata cu tumori osoase metastatice, care sunt crescute pe timp de noapte. durere localizata in curs de desfasurare indica de obicei fracturi patologice. Distrugerea osoasa in proliferarea mielom cauzate clona tumorii și activarea osteoclastelor sub influența opritorul (factorul klastaktiviruyuschego lansat celule mielomnp. Lysis conduce la mobilizarea osului CAG TION a oaselor și a dezvoltării oslozh hipercalcemie
Nij (greață, vărsături, somnolență, stare soporous, comă). procesele litică din oase pot fi tu
soție într-o asemenea măsură încât proliferează tumorii și încep să fie palpabilă, mai ales în zona craniului, clavicula și sternul. Surpare de vertebre cauzează apariția simptomelor de comprimare a maduvei spinarii. Pe radiografiile dezvăluie focare de distrugere a oaselor, osteoporoza sau comune, în special în oase plate (Fig. 16.8, insera), apoi în oasele lungi proximal.
semn clinic frecventă a pacienților cu mielom multiplu, cu o sensibilitate la infecții bacteriene în legătură cu hipogamaglobulinemie, scăderea producției de anticorpi normali.
patologie renală, observate la mai mult de podele: pacienti. Acesta este asociat cu filtrarea în glomerulii de rinichi produse excesiv de lanțuri ușoare, care nu sunt în intestin epiteliul tubular complet reabsorbite și excretat în urină (celule proteinurie Bence Jones cantitatea excretata mari lanțuri ușoare daune tubii poate închide Lumenul, ceea ce duce la insuficienta renala. Originea insuficiență renală, și joacă rolul de hipercalcemie manifestare timpurie a prejudiciului tubulara este un sindrom de Toni -. Debre - adulți Fanconi cu reabsorbția redusă la glucoză, am inokislot și capacitatea rinichilor la acidifiere și concentrarea urinei. In mod normal, urina nu este suficient de albumina ca funcția glomerulare adesea nu este rupt, aproape toate proteina este reprezentată de lanțurile ușoare ale imunoglobulinelor. După aderare, înfrîngerea glomeruli este proteinuria neselectiv, cu posibila dezvoltare a hipertensiunii arteriale. Consecința hipercalcemie poate fi apariția nefrokaltsinatov. în plus, în mielom multiplu, în 15% din cazuri dezvolta amiloidoza.
Acoperite cu imunoglobuline, factori de coagulare și blocadă. In ciuda sindromul hipervâscozitate hiperproteinemie nu este o manifestare comună de mielom multiplu. Hipervâscozitate de sânge, de obicei, cu Ig A paraproteinemia, simptome neurologice obuspovlivaet: dureri de cap, oboseală, vedere încețoșată, retin.opatiyu. În formarea crioglobulinele spune Raynaud sindromul si microcirculația afectarea lui. polineuropatie întâlnită uneori, sindromul carpian și alte tulburări senzitivo pot fi asociate cu depunerea de-a lungul nervilor periferici mase amiloid.
Y5 - 13% dintre pacienți dezvăluie splenomegaliei și (sau) hepatomegalie datorită infiltrării de celulele plasmatice, și metaplazia mieloidă adesea.
L a b o r o a r n s e d a n n i e. În stadiul inițial al bolii modificările sanguine pot fi absente, dar cu generalizarea procesului de la 70% dintre pacienți dezvoltă anemie tip normocroma progresiva asociata cu inlocuirea maduvei osoase a celulelor tumorale și inhibarea factorilor tumorale hematopoietice. Cu toate acestea, se poate observa și anemie megaloblastică din cauza deficienței de acid folic si cianocobalamina. Ocazional, anemia este manifestarea inițială și principala a bolii.
Un simptom clasic de mielom multiplu este de asemenea creștere puternică și stabilă în VSH, uneori până la 80 - 90 mm / h. Numărul de leucocite și formula de leucocite, pot varia foarte mult, cu imaginea extinsă a bolii este posibila leucopenie (neutropenie), uneori în sânge pot fi detectate celule de mielom, în special prin leucoconcentration.
Pentru modelul citologic punctiformă de măduvă osoasă caracterizată prin prezența plasmei mai mult de 10% (mielom) celule, o mare varietate de caracteristici structurale diferite; cel mai specific pentru mielom multiplu tip de celule atipice plazmoblastov.
Prin natura proliferării în măduva osoasă diferențiere tumorală multiplă, difuză și forma difuză-nodulară.
Pentru paraprotsinemiey plasmocitom caracteristica de detectare hiperproteinemie ridicată (P Ig) 30 g / l), urmat de reducerea normoglobulinov, proteinuria Bence-Jones (lanț ușor de Ig).
Pentru a identifica metoda electroforezei R1d folosind ser și gel de agaroză urină concentrat și acetat de celuloză și metoda de de imunodifuzie radială în gel cu antiseruri la imunoglobulina.
Electroforeza dezvăluie gradient de M (proteina monoklonovogo zona de migrare globulină culoar și fracție redusă în afara acestei zone). Investigarea prin ser de imunodifuzie radială pentru a determina clasa F Ig. să identifice și să evalueze gradul de deficiență X Ig.
Ser M-componente într-o 53% din cazuri aparține 1db-, 25% - 1dA-, 1% - 1
0-tipuri; 20% din M-gradientului absent în ser și urină de pacienți prezintă lanțuri ușoare de imunoglobulină (Bence Jones mielom, boala a lanțului ușor); în ser 1% nu au prezentat nici un gradient M sau lanțuri ușoare de imunoglobuline (nonsecreting mielom). In mielom non-secretor Ig P detectată în interiorul celulei tumorale ELISA cu antiseruri monospecifice împotriva lanțurilor ușoare și grele ale imunoglobulinelor).
O corelație a fost găsit între izotip și durata lanțurilor de lumina vieții pacienților: pacienți cu lanțuri ușoare de tip X au o speranță de viață mai scurtă decât pacienții cu X-type. Rămâne neclar dacă acest lucru se datorează caracteristicilor determinate genetic sau proliferarea celulară care adesea dependent de leziuni renale cauza si formeaza amiloid.
În ciuda implicării masive a nivelului fosfataza alcalină osoasă nu este de obicei crescut din cauza lipsei activității osteoblastice.
Durata de viață a pacienților depinde de stadiul la care este diagnosticată tumora.
Cauzele mortii pot fi progresia mielomului, un eșec onorabil, sepsis, unii pacienți mor din infarct miocardic, accident vascular cerebral și alte cauze.
Diagnostic și diagnostic diferențial. triada clasica de simptome de mielom multiplu este plasmacytosis maduvei osoase (peste 10%), ser sau urinar M-component și leziunile osteolitice. Diagnosticul poate fi considerat de încredere în identificarea primelor două caracteristici. Modificările radiografice în oase au o valoare adăugată. O excepție este mielom extramedulare la care de multe ori implicate în țesutul limfoid protsesssubseroznaya a sinusurilor paranazale nazofaringe și fără măduvă osoasă plazmatizatsii.
Diagnosticul diferential include Waldenstrom macroglobulinemia, caracterizata prin proliferare clonală 1dM limfocitele secretoare plazmatizirovannyh. Ca și în cazul ser mielom M-component detectat (mai mult de 30 g / l), care este în principal 1dM. Aproximativ 20% din excreția urinară observate lanțuri ușoare, în principal, m-tip.
Producția crescută de Ig monoclonal M cauzeaza sindromul hipervâscozității de sânge, care este conștient cost mai pronunțată decât în mielom, tulburări neurologice marcate, sangerari, accidente vasculare cerebrale. Precipitarea R1dM rece (crioglobulinemia) obuslovlivet sindromul Reynaud, ocluzie vasculară periferică, cu dezvoltarea ulcerului complicatiilor necrotice. Poate dezvolta aglutininele rece anemie hemolitică. Cel mai adesea în mielom, există splenomegalie și limfadenopatie, dar spre deosebire de mielom fără os schimbare și hipercalcemie. Afectarea renală este rară. măduvă osoasă plazmatizirovannyh marcat proliferarea celulelor limfoide (mai mici decât plasma, cu tsitolazmoy basophilic vacuole).
Cele mai mari dificultăți apar în diagnosticul diferențial al mielomului multiplu sau gamapatie monoclonală benignă necunoscută ideopathic origine). Ele sunt observate la 1% dintre persoanele cu vârsta de 50 de ani și 3% peste - de peste 70 de ani. Aceste M-componenta concentrație de oameni este de obicei sub 20 g / l, este detectată proteina Bence Jones in urina, numarul celulelor plasmatice din măduva osoasă nu este mai mare de 5%, fără anemie.
Diagnosticul diferential trebuie efectuat, ea și cu gamapatie monoklonovymi secundar, sunt observate în boala autoimuna LES, RA, hepatită cronică activă, anemia hemolitică, crioglobulinemia mixtă), tumorile maligne de diferite geneze (cancer, leucemie), precum și unele virale, bacteriene și parazitare infecții.
mielom Bence Jones, care pot apărea numai ESR fără a crește proteinurie, de multe ori confundat cu boli renale (nefrita, amiloidoza). În proteinurie masivă mielom nu sunt însoțite de o scădere a nivelului de proteine din sânge, diagnosticul specifica la testul ELISA de studiu urina.
Tratamentul și prognosticul. Alegerea tratamentului și volumul său depinde de procesul de etapă (prevalență). La 10% dintre pacienții cu mielom a fost o progresie lenta a bolii de mai mulți ani, rareori necesită terapie împotriva cancerului. La pacienții cu mielom solitar Plasmocitomul radioterapia locală eficientă slabă și extramedulare. Pacienții cu stadiul 1A și expectativă 11A este recomandată, deoarece unele dintre ele pot fi boala razvivayushayasya lent.
Când simptomele creșterii tumorale în masă (apariția durerii, anemie, nivel crescut R1d) citostaticelor numire necesare.
Tratamentul standard constă în aplicarea cure intermitente agenți alchilanți - melfalan (8mg / m '), ciclofosfamidă (200 mg / m' pe zi), clorambucil (8 mgAm „pe zi) în asociere cu prednisolon (25 - 60 mg / m pe zi ) timp de 4 - 7 zile, la fiecare 4 - 6 săptămâni. Citotoxică zffekt folosind acești agenți de alchilare aproximativ aceeași, pot dezvolta rezistență încrucișată. de obicei, rapid, cu o sensibilitate la tratamentul scădere marcată a durerii osoase, reducerea hipercalcemiei, crescute de hemoglobină în sânge; reducerea ser M-component are loc după 4 - 6 săptămâni de la începutul tratamentului proporțional cu reducerea masei tumorale. În același timp, excreția lanțurilor ușoare scade deja în timpul prima săptămână. Prin aceasta înseamnă aproape 60% dintre pacienți au obținut reducerea ser M-component și celulele tumorale de 3 ori. Nu există un consens cu privire la calendarul de tratament, dar, de obicei, continuă timp de cel puțin 1 - 2 ani, cu condiția eficacitate.
In plus fata de terapia cu citostatice, tratamentul este efectuat, care vizează prevenirea complicațiilor. Pentru a reduce. și prevenirea glucocorticoizi hipercalcemie utilizat în combinație cu băutură abundentă. Pentru a reduce osteoporoza prescrie medicamente vitamina 0, calciu si androgeni, pentru a preveni urati nefropatie - alopurinol cu suficientă hidratare. În cazul insuficienței renale acute folosind plasmafereza cu hemodializă. Plasmafereza poate fi medicamentul ales atunci când sindromul hipervâscozității. Durere severă în oase ar putea fi reduse sub influența radioterapiei.
Tratamentul actual prelungeste viata pacientilor cu mielom la o medie de 4 ani, în loc de 1 - 2 ani fără tratament.
Durata de viață depinde de sensibilitatea la tratamentul cu medicamente citotoxice, pacienții cu rezistență primară la tratament au o supravietuire medie de mai putin de un an. Prelungit citostaticelor tratament cazuri frecvente de leucemie acută (aproximativ 2-5%), leucemie acută rar se dezvoltă la pacienții netratați.