Keratoplastie (transplantul de cornee) - secțiunea principală în chirurgia corneei. Keratoplastia are o setare țintă diferită. Obiectivul principal al operațiunii - optice, și anume, restaurarea viziunii pierdut ... Cu toate acestea, există situații când obiectivul optic pur și simplu nu poate fi atins, cum ar fi arsuri grave, ulcere profunde, pe termen lung de vindecare cheratită. Predicție grefare transparente discutabile la acești pacienți. În aceste cazuri, keratoplastia pot fi efectuate cu scopul tratamentului, adică. Țesutul E. Necrotizanta pentru excizia și salvare a ochiului drept un organ. Într-o a doua etapă este realizată keratoplastia optic pe calm corneei atunci când nu există nici o infecție, vascularizare abundente și a grefei vor fi înconjurate de descompunere țesutului corneei. Aceste două tipuri de transplant de cornee, diferă în setarea țintă, diferă puțin unul față de celălalt în ceea ce privește tehnica chirurgicală actuale. Prin urmare, în practica clinică, există cazuri în care după grefa keratoplastia terapeutică dă naștere transparent și pacient, în același timp marcată și tratament, precum și o ieșire optică.
Reclamation transplantul de cornee (keratoplastia) - transplant, făcut pentru îmbunătățirea solului, ca etapă pregătitoare keratoplastia optică ulterioară. Cu scopul de a produce operațiuni tectonică atunci când fistule și alte defecte ale corneei. Putem presupune că recuperarea și funcționarea tectonică - un fel de transplant de cornee terapeutice.
Transplantul de cornee cosmetice (keratoplastia) se face pe ochi orbi, atunci când este imposibil de a restabili vedere, dar pacientul încurcă la fața locului alb strălucitor pe cornee. În acest caz, walleye trephine diametru corespunzător excizat și înlocuit cu un defect format cornee transparent. Dacă la periferie sunt zone albe nu sunt capturate în zona trepanație, ele masca cerneala sau funingine folosind metoda tatuare.
Transplantul de cornee de refractie (keratoplastia) se realizează pe ochi sănătoși, în scopul de a schimba optica ochiului în cazul în care pacientul nu vrea să poarte ochelari și lentile de contact. Operațiuni care vizează schimbarea formei întregii corneei transparente sau doar de profilul suprafeței.
Pe baza diferențelor fundamentale în tehnici de operare este izolată și prin straturi transplant de cornee.
Transplantul de cornee lamelară (keratoplastia) se efectuează în cazurile în care norul nu afectează straturile profunde ale corneei. Operația se realizează sub anestezie locală. porțiune de suprafață Tulbure a corneei este tăiat cu adâncimea de ceață și de suprafață limitele. Defectul rezultat cornee transparentă de aceeași grosime și formă substituite. Transplant de a consolida suturi întrerupte sau o cusătură continuă. Când cheratoplastia lamelară optice folosind grefă circulară situată central. Transplantul terapeutic Layered de specii diferite pot fi produse atât în centru și la periferia corneei în zona sa de distrugere. Grefa poate avea o formă circulară sau alta.
Deoarece materialul donor este utilizat în principal cadaveric corneei ochiului uman. Pentru materialul terapeutic lamelar transplant de cornee adecvat conservate in diverse moduri (congelare, uscare, depozitare în formol, miere, balsamuri, gammaglobulinei ser și t. D.). oa doua operație poate fi efectuată la grefarea transplant turbiditate.
Prin transplantul de cornee (keratoplastia), corneea produce de obicei un scop optic, deși poate fi terapeutice și cosmetice. Esența operație constă într-o prin excizia porțiunii centrale a pacientului turbiditate corneei și defect înlocuire grefei transparent de ochi donator. Scalloping destinatar și cornee donator produc rotund tubulare cuțit-Trephine. Kit-ul chirurgical trephines disponibile cu diametru diferit capului de taiere 2 la 11 mm.
Punct de vedere istoric penetrante rezultate keratoplastia bune au fost mai întâi obținute folosind grefe de diametru mic (2-4 mm). O astfel de operație se numește keratoplastia parțial penetrant și a fost asociată cu numele Cirma (1905), Elshniga (1908) și V. P. Filatova (1912).
diametru mare transplant cornean (5 mm), se numește subtotală penetrant keratoplastia. Transparent transplant de grefare prima dată mare a reușit în N. A. Puchkovskoy (1950-1954) - elev V. P. Filatova. înlocuirea cu succes de masă de mare disc de cornee a fost făcută posibilă numai după operarea tehnicilor de microchirurgie și cele mai bune sutura atraumatic. O nouă direcție în chirurgia oculară - reconstrucția segmentelor anterioare și posterioare, pe baza abordării chirurgicale libere, cu trepanație larg de deschidere a corneei. În aceste cazuri, produc keratoplastia în conjuncție cu alte intervenții, cum ar fi disecția aderențelor și restaurarea camerei anterioare, irisului și repoziționați chirurgia cataractei elev din plastic, introducerea de lentile artificiale, vitrectomie, lentile și lyuksirovannogo îndepărtarea corpuri străine etc.
În punerea în aplicare a eco-tăiere subtotală keratoplastia necesită o pregătire bună anestezic a pacientului si foarte atenta manipulare chirurg executie. O tulpina musculare ușoară și chiar respirație zdrențuită a pacientului poate duce la pierderea a cristalinului în rana și alte complicații, astfel încât copiii și adulții cu probleme de funcționare se realizează sub anestezie generală.
Prin transplantul de cornee (keratoplastia), în care transplantat diametrul corneei egal cu diametrul corneei destinatarului se numește totală. Cu scopul acestei operațiuni optice, practic, utilizat.
Biologice estimare rezultat keratoplastia ca a grefei transplantat: transparent, translucid și tulbure. Rezultatul funcțional al unei operațiuni nu depinde numai de gradul de transparență a grefei, dar, de asemenea, cu privire la siguranța mana-ochi aparate neuronale. De multe ori, în prezența unei acuitatii vizuale a grefei clar este redusă, datorită apariției astigmatismul postoperator. În acest sens, devine măsuri importante de conformare de prevenire a astigmatismului intraoperatorie.
Cele mai bune rezultate pot fi obținute prin efectuarea unei operații pe ochi calm, care nu au un număr mare de nave. Cea mai mică performanță funcțională, după o intervenție chirurgicală observată în toate tipurile de arsuri, ulcere de vindecare pe termen lung si cataracta bogat vascularizat.
Transplantul de cornee (keratoplastia) - o parte a unei probleme biologice generale mai mari de transplant de organe și țesuturi. Rețineți că corneei este o excepție printre alte țesuturi pentru a fi transplantate. Ea nu are vase de sânge, și este separat de tractul vascular al ochilor fluid intraoculare, ceea ce explică izolarea relativă a corneei imunitar pentru a efectua cu succes keratoplastia fără potrivirea strictă a donatorului și a primitorului.
la cerințele privind materialele donator pentru penetrarea keratoplastia semnificativ mai mare decât în cazul în care linia de plutire. Acest lucru se datorează faptului că, prin grefa contine toate straturile corneei. Printre ei este un strat de foarte sensibil la condițiile în schimbare ale vieții. Aceasta - stratul interior al celulelor corneei spate un singur rând epiteliale având o anumită origine, gliale. Aceste celule mor întotdeauna în primul rând, ele nu sunt capabile de regenerare completă. După o intervenție chirurgicală, toate structurile sunt înlocuite treptat de cornee donator corneei țesut decât celulele destinatarului epiteliale posterioare, care trăiesc pe, oferind numai durata de viață a grefei, penetrant keratoplastia, prin urmare, numit uneori arta de transplant strat spate-rand de celule epiteliale. Acest lucru explică cerințele de înaltă calitate a materialului donator pentru penetrarea keratoplastia și maximă precauție în ceea ce privește suprafața posterioară a corneei, la toate manipulările în timpul intervenției chirurgicale. Pentru penetrarea keratoplastia folosind cornee cadaveric este menținută pentru mai mult de o zi după moartea donatorului fără conservare. De asemenea, transplant de cornee conservate în medii speciale, inclusiv utilizarea de temperaturi scăzute și foarte scăzute.
În orașele mari, a organizat un serviciu special de bănci ochi care efectuează prelevarea de probe, conservarea și controlul depozitarea materialului donatorului în conformitate cu cerințele legislației în vigoare. Tehnicile corneele conservare sunt în mod constant îmbunătățite. materialul Donor testat necesar pentru SIDA, hepatita și alte infecții; cheltui ochii donatori biomicroscopie pentru a preveni modificări patologice ale corneei pentru a descoperi efectele intervențiilor chirurgicale la nivelul ochiului anterior.
Keratoplastia (keratoplastia) și reacția de respingere
Este cunoscut faptul că rolul principal în atingerea succesului în transplantul de organe și țesuturi aplogennyh (inclusiv corneei) joacă compatibilitatea acestora cu organele și țesuturile destinatarului genelor HLA de clasa II (în special DR) și antigenele HLA-B I-clasă, precum și imunosupresia obligatorie. Când compatibilitate completă pentru gene DR și B și operațiuni care dețin, după un tratament adecvat imunosupresoare (mijloace optime recunoscut ciclosporină A) o mare probabilitate de grefeze donator cornee transparentă. Cu toate acestea, chiar și cu această abordare, nu există nici o garanție optimă succes deplin; În plus, nu este întotdeauna posibil (inclusiv din motive economice). Cu toate acestea, multe cazuri clinice sunt cunoscute în cazul în care, fără selecție specială de donator și primitor, fără terapie imunosupresoare corespunzătoare prin burete grefei perfect transparent. Acest lucru se întâmplă mai ales în cazurile în care keratoplastia produse pe cataracta avasculare, care pleacă de la limbul (unul din ochi zona „imun“), în cazul în care toate condițiile de funcționare tehnice. Există și alte situații în care probabilitatea unui conflict imunologic după o intervenție chirurgicală este foarte mare. În primul rând se referă la walleye post-arsuri, profund și pe termen lung vindecarea ulcerelor ale corneei, bogat walleye vascularizat, format pe fondul diabetului zaharat și a infecțiilor asociate. În legătură cu această relevanță deosebită dobândesc metode imunologice preoperatorii prezice riscul respingerii transplantului și monitorizarea post-chirurgicale (de urmărire continuă).
Dintre pacienții menționate la keratoplastia, în special persoanele frecvente cu imunitate afectată. De exemplu, numai 15-20% dintre pacientii cu cataracta post-arsură dezvăluie parametrii imunologici normali. Semnele exponat imunodeficiențe secundare mai mult de 80% dintre pacienți: jumătate dintre ele - predominant anomalii ale sistemice la 10-15% - schimburi locale selective, aproximativ 20% - combinată perturbatori imunității locale și sistemice. Se stabilește că o anumită influență asupra dezvoltării de deficit imun secundar au nu numai gravitatea și natura de a suferi o arsura, dar o intervenție chirurgicală a făcut mai devreme. Dintre pacienții care au suferit anterior keratoplastia sau orice altă operațiune pe ochi tras persoana normoreaktivnye a găsit de aproximativ 2 ori mai puțin și combinate imunitate perturbare la acești pacienți detectate de 2 ori mai des decât la pacienții operați anterior.
Transplantul de cornee poate duce la agravarea tulburărilor de imunitate observate înainte de intervenția chirurgicală. Manifestările imunopatologice sunt mai pronunțate după penetrarea keratoplastia (în raport cu linia de apă), reoperation (pe același sau colegi ochi), în absența terapiei imunosupresoare adecvate și imunoterapie.
Pentru a prezice rezultatele reconstructive si keratoplastia optice este foarte importantă pentru controlul schimbărilor în raportul dintre subpopulații imunoreglatoare a celulelor T. Creșterea progresivă a numărului de celule CD4 + din sânge limfocite (helper) și reducerea nivelului CD8 + celule (supresoare), cu o creștere a indicelui de CD4 / CD8 promovează autoimunitate specific țesutului sistemic. Expresia crescută (înainte sau după o intervenție chirurgicală), reacțiile autoimune împotriva corneei, de obicei, asociate cu prognostic prost. Un test recunoscut este un prognostic "frânare" migrarea leucocitelor în contact cu antigene ale corneei in vitro (în RTML) indică o creștere a răspunsului imun celular specific (factor cheie imunologic in transplant). Sa detectat la diferite frecvențe (4 până la 50%), în funcție de tulburările imunitare anterioare, tip pre- natură keratoplastia și tratamentul conservator postoperator. Vârful este observat de obicei 1-3 săptămâni după operație. Riscul de apariție a reacției grefă biologică în astfel de cazuri este mult crescut.
Anticorpii Protivorogovichnyh de testare (în RIGA) informație mică care este aparent cauzat de formarea de complexe imune specifice.
prezicerea rezultatelor imunologica keratoplastia posibil prin studiul de citokine. Detectarea (înainte sau după operație) în lacrima IL-1b fluid și / sau ser sanguin (responsabil pentru dezvoltarea răspunsului celular specific antigen) asociat cu amenințarea bolii grefă. In fluidul lacrimar citokina detectată doar în primele 7-14 zile după operație, și nu toți pacienții (aproximativ 1/3) - În serul său poate dezvălui mai mult timp (1-2 luni) și mai frecvent (până la 50% din cazuri după stratificarea, până la 100% - după penetrarea keratoplastia), în special în terapia imunosupresoare scăzută. Slaba detecție semn prognostic este, de asemenea, in fluidele lacrimogene sau alte citokine serice - factor de necroză tumorală a (IL-1 sinergetic cunoscut de a provoca reacții inflamatorii, citotoxice). Aceste fapte ar trebui să fie luate în considerare atunci când monitorizarea eficacității tratamentului și stabilirea duratei de aplicare a medicamentelor imunosupresoare care suprima producerea de citokine pro-inflamatorii.
Desi imunodeficientei la pacientii cu penetrante răni și arsuri ale ochilor pot fi cauzate de supraproducție de prostaglandine, suprimarea secreției de IL-2 (unul dintre principalii inductori ai răspunsului imun) și dependente de ea IFN-y, atribuirea de IL-2 (Prepararea Roncoleukin) sau Stimulenți produsele sale transplantul de cornee este contraindicată, deoarece acestea pot provoca activarea limfocitelor citotoxice, având ca rezultat creșterea riscului de grefă.
Un efect pronunțat asupra rezultatului keratoplastia are statut de interferon a pacientului. Creșterea concentrației de IFN-un ser (până la 150 pg / ml sau mai mult), observată la fiecare al cincilea post-arde pacientii cu cataracta si 1,5-2 ori mai mult dupa transplant ars cornee (în decurs de 2 luni), este asociat cu rezultate negative ale keratoplastia . Aceste observații sunt în concordanță cu datele de pe adverse semnificația supraproducție patogene de interferoni și contraindicații pentru utilizarea interferonului (în particular reoferon recombinant interferon-a2) în timpul transplantului de alte organe și țesuturi. Efectele imunopatologice datorate capacității interferonilor de toate tipurile pentru a spori expresia moleculelor HLA clasa I (IFN-a, IFN-P, IFN-y) si II (IFN-gamma), pentru a stimula producerea de IL-1, și, prin urmare, IL-2, contribuind astfel la de activare, astfel citotoxice a limfocitelor, reacțiile autoimune și dezvoltarea reacției grefă biologice, urmată de opacitatea.
Imposibilitatea de a modera elaborarea de interferoni (în special IFN-a, IFN-b), m. E. La concentrațiile necesare pentru protecția împotriva infecțiilor latente, cronice virale (adesea exacerbate de conditii terapie imunosupresoare), precum supraproducție de interferon negativ impactul asupra rezultatelor keratoplastia. Un exemplu este monitorizarea pacienților infectați cu virusul hepatitei B, pentru care deficiența de IFN-o caracteristică deosebit. In acest grup de reacție de respingere a grefei de cornee a diferit de 4 ori mai multe sanse decat pacientii neinfectati. Aceste observații sugerează că la pacienții cu un defect adecvat interferonogenesis stimulare blândă (pentru a activa protecția antivirus la nivelul întregului organism) fără reacții imunopatologice câștig de nedorit. Un astfel de tratament poate fi efectuat împreună cu terapia imunosupresoare și agenți simptomatici folosind imunomodulatori moi pentru sistemice (dar nu locale!) La aplicarea lor.