Pielonefrita - un proces infecțios-inflamator non-specifice, care a implicat sistemul pyelocaliceal și parenchimul renal, in special tesutul interstitial.
Pielonefrita este cea mai frecventa boala de rinichi. Femeile tinere și de vârstă mijlocie suferă pielonefrite de 5 ori mai des decât bărbații.
Pielonefrita este împărțit în acută și cronică, primar și secundar. Secundar (obstructive) pielonefrita se dezvoltă în fluxul de urină afectata de obstrucție a tractului urinar superior datorită compresiei sau din exterior. Primar (non-obstructiv) pielonefrita dezvoltă în absența obstrucției tractului urinar superior.
pielonefrită mai frecvente secundare (obstructive) (84%).
Etiologia și patogeneza.
Pielonefrită pot fi cauzate de orice microorganisme endogene sau exogene, penetrat în rinichi. În 90% din cazuri, cauza bolii este de microorganisme gram-negative, dintre care 50% - E. coli
Agenții infecțioși pot intra în rinichi în trei moduri:
hematogenă, în prezența focarelor primare a inflamației în regiunea urogenital (ooforitei, cistită, prostatită, etc.) sau a altor organe (amigdalita, sinuzita, dinti cariati, bronșită, furunculoză și colab.);
urinogennym în sus (prin lumenul ureterului);
crescator de subepiteliala peretelui ureteral spații.
În creștere de Dezvoltare urinogennogo pielonefrita este posibila numai cu urina infectata in vezica urinara, care se încadrează în sistemul pyelocaliceal de reflux vezico-ureteral. Microorganismele sunt apoi pătrund în parenchimul renal de la sistemul pyelocaliceal atunci când un nod al refluxului renal. Recente vin în două tipuri de bază: fornikalnye (dacă este setat deteriorat de cești) și tubulare (lumenul tubii renali). Când ascendentă infecție urinogennom pot adera si cai hematogene de infectie in rinichi, unde, deoarece microbii pyelovenous sau pielolimfaticheskogo de reflux pătrunde în fluxul global de sânge prin sistemul venos, apoi returnate prin sistemul arterial la același rinichi, cauza in ea procesul inflamator.
Un număr de agenți microbieni (Escherichia coli, Proteus și colab.) Are capacitatea de a adera la celulele epiteliale ale tractului urinar prin intermediul pili specifice.
Schimbări regionale în tractul urinar superior, renale și promovarea dezvoltării de pielonefrita, Rolul principal perturbarea urină de trecere (obstrucția piatra, strictura ureter și altele.). Afectarea flux de urina din vezica urinara poate provoca, de asemenea, dezvoltarea de pielonefrita (adenom si cancer al prostatei, stricturi si valvelor uretrale, fimoza). Ieșind cu parenchimul renal modificări hemodinamice face țesutul interstițial este foarte atractiv pentru microorganisme.
Esențial în care cauzează pielonefrita are starea generala de sanatate. Malnutriție, hipotermie, oboseala, deficiente de vitamine, deshidratare, boli respiratorii, boli de ficat, endocrine și cardiovascular, reduce rezistența organismului și face susceptibil la infecții.
Tabloul clinic al pielonefritei acute determinate de stadiul bolii, prezența sau absența complicațiilor și a semnelor generale în combinație de infecții severe și simptome locale.
etapă pielonefrita corespund modificărilor morfologice în rinichi.
Etapa inițială a bolii - pielonefrita seros, a cărui durată variază de la 6 la 36 de ore etapele ulterioare sunt caracterizate de boli purulente, modificări distructive care se dezvoltă în următoarea succesiune: pielonefrite apostematozny, rinichi carbuncul, abces renal, paranephritis supurative ..
Apostematozny pielonefrita caracterizată prin apariția de mici (1-2 mm) în corticala multiplă substanță pustule de rinichi și pe suprafața sa.
Bacteriemie se dezvolta in pustulelor cortexul renal datorită fuziunii la pielonefritei apostematoznom sau pătrunderea microbiană embol rezultată în vasul arterial renal final, care se manifestă printr-o combinație de procese ischemice, necrotice și purulente și inflamatorii.
Abcesele rinichiului este rezultatul fuziunii purulente parenchimului în vatra certificatelor de fuziune emise sau a rinichiului carbuncul. abces format poate golit in grasimi perirenal, ca urmare a fuziunii purulente capsulei fibroase a rinichiului cu dezvoltarea ulterioară a paranephritis purulent și chiar retroperitoneului phlegmon.
Formularul pielonefrita purulentă cel mai adesea se dezvolta ca urmare a obstrucției tractului urinar superior.
Tabloul clinic al pielonefrita secundare acute este diferită de cea în pielonefrita primar o mai mare severitate a simptomelor locale. În primar pielonefrita (non-obstructiva), în primul rând sunt comune semne de infecție, și simptomele locale precoce a bolii poate fi total absente, care de multe ori duce la erori de diagnostic. Simptomele bolii se dezvolta in cateva ore sau o zi. Pacientul împotriva slăbiciune generală și frisoane uimitoare lipotimie apar cu o creștere în consecință a temperaturii corpului la 39-41 ° C cu transpirație abundente, dureri de cap (mai ales în regiunea frontală), greață, vărsături de multe ori. Se pare că musculare difuze și dureri articulare în întregul corp, uneori - diaree. Limba uscată, există tahicardie.
În dezvoltarea pielonefrita (obstructiv) secundar al procesului inflamator de obicei precede colica renală. După aceasta, sau la înălțimea colicii renale se produce frisoane uimitoare, care este înlocuit cu febră mare și o creștere bruscă a temperaturii corpului la 39-41 ° C, care pot fi însoțite de dureri de cap, greață, vărsături, durere la nivelul mușchilor, oaselor și articulațiilor. Ca urmare a creșterii temperaturii pacientului transpira abundent, temperatura începe să scadă în mod critic la numere normale sau subnormale, care este de obicei însoțită de unele îmbunătățiri în domeniul sănătății și o scădere a durerii. Se prezumă ameliorare a pacientului nu trebuie interpretate ca un medic de începerea tratamentului. Dacă nu a eliminat factorul de obstrucție a tractului urinar superior, câteva ore mai târziu amplificat din nou dureri în regiunea lombară, temperatura corpului crește, frisoane repetate uimitoare.
Cu formele de dezvoltare purulente pielonefritei tablou clinic mai rău. Durerea, fostul paroxistică devine constantă și neirradiiruyuschey însoțite febră agitat și frisoane. tensiune Există mușchi și mușchi lombare ale peretelui abdominal anterior pe partea leziunii. Palpabilă rinichi dureros mărită. Datorită stării intoxicației în creștere rapidă a pacienților se deteriorează rapid. Deshidratarea apare care schimbă aspectul pacientului, există caracteristici faciale ascuțite. O astfel de stare gravă poate fi însoțită de euforie.
Nu este întotdeauna un paralelism între starea pacientului, severitatea simptomelor clinice și gradul de modificări distructive supurative în rinichi. La pacienții debilitați, vârstnici, manifestările clinice ale bolii pot fi foarte rare sau pervertite.
Atunci când un pacient atenție de examinare cu plata la umiditate și paloarea pielii, impozitarea uscată și, eventual, limba, tahicardie, hipotensiune arterială (!) - un semn de complicații severe - șoc bacteriotoxice. La palparea rinichiului afectat este de obicei marit, dureros. Pentru formele purulente pielonefrită caracterizate prin apariția tensiunii musculare protectoare a leziunilor anterioare peretelui și laterale talie abdominale la palpare rinichi. simptom bimanuală de pielonefrita acuta si simptom Pasternatskogo pozitiv pe partea afectată. Laboratorul marcat leucocitoza, de obicei, cu leucocite forfecare stânga accelerată ESR. Formele purulente ale bolii pot anemie, disproteinemie, nivelurile crescute ale ureei și a creatininei serice. Pentru pielonefrită acută se caracterizează printr-un total Piura. În acest caz, există de obicei o proteinurie falsă. Urina de la pacienti cu pielonefrita ar trebui să includă identificarea bacteriurie și amploarea acesteia, examinarea bacteriologică a definiției sensibilității microorganismelor la antibiotice.
De la metode suplimentare de diagnostic ar trebui sa fie in primul rand efectuate cu ultrasunete renală. Identificarea precisă a formelor distructive ale pielonefrită este posibil cu CT sau MRI. mobilitate limitată a ultrasunetelor rinichiului afectat este un criteriu de diagnostic suplimentar pentru pielonefrite acute.
Dacă ecografie renală poate fi realizată prin orice motiv, diagnosticul diferențial al pielonefrita primare și secundare efectuate pe baza cystochromoscopy și / sau urografie excretor. Când executarea imaginilor urography excretorii pe inspirație și expirație pe un film cu raze X permite în același mod ca și în SUA, pentru a evalua mobilitatea rinichilor. excursii respiratorii limitate ale rinichiului afectat sau Nu este un simptom al pielonefrita acuta.
Metoda de diagnostic cea mai modernă este MSCT, care permite să se stabilească cauza și nivelul obstrucției potențial ureteral și de a identifica zonele de circulatie depreciate sau focare de distrugere purulente în parenchimul rinichiului afectat.
Diagnosticul diferențial al pielonefritei acute trebuie efectuate cu boli infecțioase, boli acute ale cavității abdominale și a organelor genitale (apendicita, colecistita, anexita et al.).
Pacienții cu pielonefrită acută necesită spitalizare. Abordarea tratamentului diferit pielonefrita primar și secundar.
În identificarea secundar (obstructiva) și pielonefrita primul eveniment este urgentă de restaurare a fluxului urinar rinichi bolnave. Dacă debutul bolii nu a fost mai mult de 2 zile și nici manifestări supurativă modificări distructive ale rinichiului afectat, restabilind fluxul de urina prin cateter poate pelvis (normal cateter sau cateter ureteral stent). La imposibilitatea de obstrucție cateter Vågå-ureterală deasupra locul indicat puncție nephrostomy percutanata.
Când pielonefrita primar și după restabilirea fluxului de urina de la rinichi afectat cu pielonefrita secundar atribuit imediat un tratament patogenetic, care se bazeaza pe terapia cu antibiotice. Antimicrobienele ar trebui să fie cu spectru larg, cu efect obligatoriu asupra florei gram negative (cefalosporine, fluorochinolone, aminoglicozide). La identificarea agentului patogen ca urmare a antibioticelor Urocultură sunt alese pe baza antibiogramei. medicamentele administrate trebuie administrate parenteral în doza terapeutică maximă. De asemenea, numit medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, medicamente care îmbunătățesc fluxul sanguin, terapie complexă intoxicare. Lipsa efectului terapiei cu fir pentru 1-1.5 zile sau agravarea stării pacientului arată proces progresiv-purulent distructiva in rinichi, care este o indicație pentru o intervenție chirurgicală deschisă.
Dacă există o istorie lungă a bolii (mai mult de 3 gpl) și există o manifestare a pielonefrita supurative distructive (intoxicație exprimată, deshidratare, multiple frisoane semnificative tahicardie, hipotensiune arterială, tensiune de protecție a mușchilor lombare și anterior peretelui abdominal pe partea afectata, leziuni distructive prin CT), chirurgia deschisă este tratamentul de alegere.
Scopul operațiunii - pentru a opri procesele inflamatorii, pentru a crea condiții de eliminare a acestora și pentru a preveni eventualele complicații sale prin îmbunătățirea circulației sângelui și a limfei în organul afectat. Pentru a opera acest decapsulation rinichi, reducerea presiunii intrarenal, reduce edemul tesutului interstitial si extinde astfel lumenul vaselor sanguine și limfatice. Operațiunea se încheie nephrostomy. În cazul detectării în timpul intervenției sau furunculelor abcese produc disecția lor. Atunci când angajarea în proces distructiv supurativă o parte considerabilă a parenchimului renal (2/3 sau mai mult) și incapacitatea de a opera nefrectomie care economisesc chirurgie.
După terminarea intervenției chirurgicale este numit antibacteriene, anti-inflamator, terapia de detoxifiere.