Atrionector în condiții normale este principalul motor al ritmului cardiac ca generația lui puls înainte de ritmul ritmul celuilalt potențial stimulatorului cardiac. Capacitatea nodului sinoatrial de a răspunde la schimbările de tonul sistemului nervos autonom sta la baza creștere regulată a frecvenței cardiace în timpul efortului fizic și în repaus și decelerare în timpul somnului. ritm sinusal a crescut, de obicei, rezultatul creșterii tonusului simpatic părții a sistemului autonom mediază efectul său prin intermediul receptorilor b-adrenergici și / sau scăderea diviziunii parasimpatic, care acționează prin receptorii muscarinici. În centrul încetinirii ritmului cardiac al unei persoane sanatoase sunt opuse mecanisme. La adulți, ritm sinusal în repaus este de 60.100 de reduceri de 1 min. Despre bradicardia sinusală spune dacă ritmul sinusal de mai puțin de 60 de bucăți de 1 min, și o tahicardie sinusală - în cazul în care este mai mare de 100 în 1 min. Cu toate acestea, există diferențe individuale semnificative, motiv pentru care ritmul cardiac este mai mică de 60 în 1 min, nu este în mod necesar un indicator al unei stări patologice la om. De exemplu, sportivii antrenați datorită Tonusul crescută a frecvenței cardiace Vagus poate fi mai mic de 50 opțiunea 1 min. La vârstnici, de asemenea, poate detecta bradicardie sinusală singur, care este o consecință a încetinirea ritmului propriei sale inimi cu vârsta.
Cel mai adesea, disfuncția nodului sinoatrial ca o tulburare izolată apare la vârstnici. Deși tulburări circulatorii ale nodului sinoatrial poate duce la disfuncția ei a fost găsit doar o corelație slabă între site-ul obstrucția și numita tulburare simptomatică a funcțiilor sale. boli specifice care implică disfuncție a nodului sinoatrial, sunt amiloidoza senile, precum și alte condiții care implică infiltrarea miocardului atrial. Bradicardie sinusală apare în hipotiroidism, în etapele ulterioare ale bolilor hepatice, în timpul hipotermie, febră și bruceloză. Episoadele de bradicardie sinusală poate fi datorată gipervagotonii (sincopă vasovagală), hipoxie severă, hipercapnie și hipertensiune acidemia severă. În același timp, în cele mai multe cazuri, nu poate fi stabilită disfuncția sinoatrială specifică motivul nod pentru ea.
manifestări clinice
Chiar dacă bradicardia sinusală vizibil (mai puțin de 50 de bucăți de carne de 1 min) poate provoca oboseală și apariția altor simptome ale debitului cardiac inadecvat, cele mai multe disfuncție de nod sinoatrial manifestă amețeli paroxistice, leșin sau pre-leșin. Aceste simptome apar, de obicei, din cauza pauze bruște și prelungite între contracții succesive apărute ca urmare a încetării educației impulsurilor sinusurilor (dând nodului sinoatrial) sau blocarea impulsuri sinusale prin țesuturi (blocul de ieșire al nodului sinoatrial) înconjoară. În ambele cazuri, ECG-ul poate detecta o creștere în perioada asistolie atrială (mai mult de 3 secunde). În unele cazuri, disfuncția nodului sinoatrial este însoțită de încălcarea conducerii atrioventriculare. Absența activității atriale este completat de incapacitatea stimulatoare cardiace care stau la baza fi exercitate în timpul pauzelor sinusale, ceea ce duce la perioade de asistolie ventriculară și sincopa. Uneori, primul semn al disfuncției nodului sinoatrial este lipsa de accelerare a ritmului sinusal, în condiții pe care le stimulează în mod normal, cum ar fi febra sau exercițiu. Uneori, disfuncția de nod sinoatrial pot deveni vizibile numai în timpul anumitor pacienți care primesc medicamente cardioactive: glicozide cardiace, b-blocante, chinidina sau alți agenți antiaritmice, verapamil sau diltiazem (Diltiazem). Aceste medicamente nu cauzează disfuncții ale nodului sinoatrial în oameni sănătoși, ca un întreg, poate provoca pacientii lor cu dispoziția corespunzătoare.
Sindromul slăbiciune nodul sinoatrial include simptome (amețeli, afectarea stării de conștiență, oboseală, sincope și insuficiență cardiacă congestivă) cauzate de disfuncția ansamblului menționat, care sunt semne de bradicardie sinusală, bloc simptome sinusale sau încetarea activității nodului sinoatrial. Deoarece aceste simptome sunt non-specifice, și semne electrocardiografice de disfuncție a nodului sinoatrial sunt adesea tranzitorii în natură, este greu de spus cu certitudine că aceste simptome sunt cauzate de aceasta boala este.
Disfunctia nodului sinoatrial poate însoți o astfel tahiaritmiile atriale este flutter atrial si fibrilatie atriala sau tahicardie atriala. Prin combinarea se înțelege un sindrom braditahikardialnym paroxistice aritmii atriale, după care există o pauză sinusală mare (Fig. 183-4) sau alternant tahi și bradiaritmie. Incapacitatea nodului sinoatrial de a restabili funcția sa după tahiaritmii atriale, urmată de o perioadă de depresie de automatism, este cauza pacienților sincopă sau sincopa.
Diagnosticul și evaluarea severității încălcărilor
Sinoauricular blocul I indică gradul de timpul de elongare a impulsului de la nodul sinoatrial atriumului tesuturile din jur. Nu poate fi detectat prin ECG standard de suprafață. Acest lucru necesită o studii intracardiace invazive (vezi. De mai jos). Sinoauricular grad bloc II implică absența impulsurilor sinusurilor tranzitorii în țesutul din jur. În același timp, pe ECG nu este întotdeauna posibil să se detecteze undei P (Fig. 183-5). Bloc Sinus gradul III sau blocada completă, se caracterizează printr-o lipsă absolută a activității atriale sau apariția activității ectopice pacemaker atrial minore. Când înregistrați o electrocardiogramă standard este o condiție nu poate fi distinsă de încetarea activității nodului sinoatrial. Diferentiaza aceste două state permite activități directe de înregistrare intracardiace ale nodului sinoatrial. Pe un sindrom standard de nod sinusal slăbiciune ECG se manifestă prin perioade lungi (mai mult de 3) in activitatea sinus care apar după încetarea tahiaritmiilor spontane (vezi. Fig. 183-4), cel mai adesea licare sau flutter atrial. Cu toate acestea, inhibarea activității nodului sinoatrial poate provoca orice tahicardie insotita de conducție retrograd de excitație la aceasta și dezvoltarea ulterioară a sindromului clinic.
Fig. 183-4. tahicardie-bradicardie sindrom.
Pe ECG de însoțire înregistrat în timpul răpirii II, clare de terminare episod spontan tahicardie supraventriculară, apoi timp de 5 - 6c a luat act de pauză, și numai apoi este restaurat activitatea sinusurilor. In timpul tahicardie supraventriculară pacientul nu se confrunta cu nici un simptom, dar dezvoltarea de pauze sinusale însoțite de amețeli severe.
Fig. 183-5. blocul sinoatrial la ieșirea de gradul II.
În ECG de suprafață detectează dispariția bruscă a undei P în ritm sinusal. Înainte de apariția unei pauze în ritm sinusal este corect. Durata lungimea pauzei corespunzătoare sinusului două cicluri inițiale.
Cel mai important pas in diagnosticul este de a compara simptomele clinice cu semne electrocardiografice de disfuncție a nodului sinoatrial. Deoarece în majoritatea cazurilor, leșin sunt paroxistice în natură și apariția lor este imprevizibil, metoda de bază a funcției de evaluare nodului sinoatrial rămâne monitorizarea ambulatorie a -holterovskoe. În același timp, și chiar și o dată pe zi de monitorizare ECG repetate nu este întotdeauna posibil să se înregistreze aritmie. De aceea, în unele cazuri, de ajutor în diagnosticul de a avea testul cu presiune asupra sinusurilor carotide sau denervare autonomă farmacologică a inimii. Presiunea de încercare asupra sinusurilor carotidiene in special informative la acei pacienți care au amețeli paroxistică sau sincopa apar simultan cu sindromul hipersensibilității sinusului carotidian (vezi. cap. 12). Ele au un efect dramatic poate fi realizat - pentru a dezvolta o pauză sinusală, durata care depășește 5 secunde. Într-o persoană sănătoasă, după un masaj al sinusului carotidian, pe de o parte pentru 5 cu o durată de pauză sinusală nu mai mult de 3 secunde. Dacă atropină pentru a preveni efectele presiunii asupra sinusului carotidian, baza disfuncția nodului sinoatrial nu este primar al înfrângerii sale și disfuncție autonomă. Un alt test non-invaziv, prin care influența raportului tonusului simpatic și parasimpatic pot fi evaluate pe nodul sinoatrial, este utilizarea de medicamente care reglementează activitatea sistemului nervos autonom. Testele vagomimetic cresc tonusul vagal în timpul manevrei Valsalva sau din cauza hipertensiunii induse de mezatonom, vagolitică (atropină), precum și agenți de simpatomimetice (izoproterenol) și b-blocantele pot fi utilizate în acest scop, singur sau în combinație unele cu altele. Aceste studii evaluează răspunsul nodului sinoatrial la stimularea și inhibarea sistemului nervos autonom, pe baza cărora puteți judeca caracteristicile regulamentului său vegetativ. Tulburări ale regulamentului autonom al funcției nodului sinoatrial sunt comune la persoanele, singura încălcare a ritmului cardiac în care o bradicardie.
ritm cardiac propriu caracterizează activitatea internă a nodului sinoatrial. Pentru aceasta, nevoia de denervare chimică a inimii determină. Blocada autonomă completă atinsă după administrarea intravenoasă a propranolol, la o doză de 0,2 mg / kg și sulfat de atropina, la o doză de 0,04 mg / kg la intervale de 10 minute. Valorile lor de ritm cardiac propriu la normal poate fi calculat prin formula: 118,1- (0,57- vârstă). Pe baza rezultatelor blocadei autonome a tuturor pacienților cu bradicardie sinusală asimptomatică pot fi împărțite în două grupe: disfuncție primară a nodului sinoatrial manifesta propriul ritm lent al inimii: în încălcare a echilibrului autonom, menținând în același timp ritmul normal al propriei sale inimi. Rezultatele blocadei vegetative sunt cele mai utile în cazul în care completează aceste metode invazive pentru studierea funcției nodului sinoatrial (vezi. de mai jos). Blocarea vegetative poate inhiba conducția de excitație a lungul miocardului la pacienții cu insuficiență a sistemului de conducere în sine, în legătură cu care această manipulare trebuie efectuată numai în condițiile în timp util pregătite pentru aritmiile de corecție care apar.
Fig. 183-6. Un exemplu de nod sinoatrial de recuperare episod la un pacient cu simptome de disfunctie sale. Încetarea ritmului atrial cu 150 bpm (400 ms lungime) conduce la pauză prelungită a sinusurilor. În această figură, ECG-ul de suprafață înregistrată în I, II, III, V1 și V6 conduce, sunt comparate cu electogramei intracardiacă, îndepărtat la partea superioară a atriului drept și la pachetul atrioventricular (His-).
Timpul de recuperare nod sinoatrial evaluat pentru răspunsul la stimularea atrială rapidă (Fig. 183-6). După stimulare a oprit, există o pauză, numit timpul de recuperare a nodului sinoatrial. Ea precede reluarea ritmului sinusal spontan. În cazul în care timpul de recuperare a sinoatrial crește nod, imaginea a ceea ce se întâmplă poate imita pauza sinusală observate la terminarea tahiaritmii atriale la pacienții cu sindrom de sinus bolnav (vezi. Fig. 183-4). După recuperarea corecție de timp nodul sinoatrial scăzând o lungime a ciclului sinus de reconstrucție totală timp de sinus, valoarea sa este în mod tipic de 550 ms. În același timp, durata totală a perioadei de recuperare a nodului sinoatrial nu depășește 150% din durata ciclului sinusal spontan. Destul de des, prelungind perioada de recuperare a nodului sinoatrial a fost observată la pacienții cu disfuncție de nod menționat. lungirea semnificative de recuperare a nodului sinoatrial rareori apare fara simptome clinice. deviație de la valorile de recuperare de nod normale găsite în mod normal la persoanele cu ritm cardiac anormal de lent al propriei sale. În același timp, în ritmul normal al timpului de recuperare proprii inima a nodului sinoatrial și, de regulă, este în intervalul normal.
Timpul sinus - timpul excitației de la nodul sinoatrial la atrial permite diagnosticul diferențial între tulburări ale sinusurilor tulburări de conducere a impulsurilor și formarea impulsului în nodul sinusal-atrial. Timpul este jumătate din pauză care are loc după stimulare minus durata ciclului sinusal atriale. Pe de altă parte, introducerea unui cateter în cavitatea atrială și plasarea electrodului în vecinătatea nodului sinoatrial, vă puteți înregistra electogramei.
examinarea pacienților
Studiile electrofiziologice au avut ca scop identificarea disfuncția nodului sinoatrial, expune pacientii care au simptome similare, dar pe termen lung de monitorizare Holter nu au prezentat aritmii care le poate provoca. Cu toate acestea, un studiu detaliat nu trebuie efectuat la pacienții cu bradicardie sinusală, nu este însoțită de apariția simptomelor clinice, la fel ca în acest caz, nu există nici un indiciu pentru prescriere. Studiu electrofiziologic pentru diagnostic nu este necesară și în cazul pacienților cu dovezi electrocardiografice semnelor clinice de asistolie, bloc sinusal, simptome de terminare activă nodului sinoatrial sau sindrom de nod sinusal slăbiciune. Cu toate acestea, în cazul în care simptomele clinice de aritmii cardiace nu sunt confirmate de studiul electrocardiografice, electrofiziologic al funcției nodului sinoatrial ar putea oferi informații importante pentru a selecta tratamentul corect. Studiile electrofiziologice ajuta, de asemenea, pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului medicamentos. În cazul în care pacientul prezintă stabilirea pacemaker, rezultatele studiilor electrofiziologice vor determina locația în cavitatea inimii, în cazul în care implantarea plumb stimulator cardiac, pentru cele mai bune efecte hemodinamice. În același timp, datele funcției nodului sinoatrial trebuie interpretate cu precauție. Disfunctia nodului sinoatrial de multe ori cu alte conviețuiește tulburări ale ritmului cardiac, cum ar fi încălcarea conducție și ventriculare tahicardie atrioventricular, care, în sine poate provoca simptome clinice similare, cum ar fi leșin. Astfel, studiul electrofiziologic al pacienților cu simptome clinice, cum ar fi sincopa de etiologie necunoscută nu trebuie limitată la identificarea disfunctia nodului sinoatrial sau sinus carotidian hipersensibil. Dimpotrivă, pentru a identifica alte tulburări electrofiziologice care stau la baza acestor simptome, este necesar să se desfășoare activități suplimentare, inclusiv programul de stimulare atrii și ventricule (vezi. Cap. 184).
Principala metodă de tratament a pacienților cu disfuncție a nodului sinoatrial, manifesta simptome clinice severe, este instalarea stimulatoare cardiace permanente. Tratamentul adecvat al pacienților cu simptome de bradicardie intermitente sau paroxistică încetează activitatea sinoatrială forme de nod și cardiodepressivny sindromul de sinus carotidian hipersensibil este, de obicei, utilizarea ventricular pacemaker-DEMANDA. Aceste dispozitive sunt mai sigure de a utiliza, relativ ieftine și pot preveni dezvoltarea simptomelor cauzate de bradicardie bruscă. La pacienții cu simptome de bradicardie sinusală cronică sau crize frecvente de disfunctie a nodului sinoatrial este mai bine să folosiți un stimulator bicameral, care furnizează secvența de activare atrioventricular normală. La pacienții cu disfuncție de nod sinoatrial rezultate teoretic bune pot fi obținute la stabilirea unui stimulator cardiac atrial stand-by (pacemaker-DEMANDA). Cu toate acestea, faptul că disfuncția disfuncției nodului sinoatrial este adesea însoțită de alte departamente ale sistemului de conducere cardiac și procesele au tendința de a progresie, necesită utilizarea unui stimulator cardiac capabil să implementeze și stimulare ventriculară.