Vechi „pacient vine prima“ taxă, care a necesitat ca relația dintre medic și pacient, izolate de economia liberală, părea tot mai irelevante. Relații etice va trebui astfel să fie reconstruit să semene mai mult decât cele ale statului liberal - libertăți negative, garantate de justiție, va trebui să fie echilibrat în ceea ce privește obligațiile reciproce. Dar, înainte de a dezvolta acest argument, există oa treia problemă majoră de sănătate publică care urmează să fie luate în considerare.
Această a treia problemă - creșterea în spitale investitor comerciale deținute. Termenul „creștere“ ar trebui să fie explicate. În 1928 au fost 2435 spitale de proprietate, care au reprezentat 36 la sută din numărul total de spitale. Până în 1969, acest număr a fost de până la 769, 11 la suta din total, și de 1979 până la 727.63 acest număr reflectă declinul în spital mici de familie deținute în America rurală. Dar declinul 1970-1979, inclusiv de proprietate, spitalele sunt înșelătoare. Multe spitale de proprietate au fost înlocuite de spitale mici comerciale deținute de circuite staționare corporative 64 Ca urmare, procentul de paturi de spital, care au fost comerciale, a crescut în anii 1970. În plus, aceste paturi au fost concentrate în zonele de creștere ridicată, cum ar fi în California și Florida 65
Prin 1979, „au existat 35 de societăți sunt în investitor de proprietate, având în mod direct sau care deține contracte pentru exploatarea a două sau mai multe spitale generale.“ 66 Aceste circuite, de asemenea, a aparținut multe spitale de psihiatrie 67 proprietate venitul brut, spitalele au fost între $ 12 miliarde și 13 miliarde de $ în 1984 . Cele mai mari lanțuri, Humana si Spitalul Corporation of America, fiecare brut aproximativ 1 miliard de $ anual. urs lanț staționare Astfel de proprietate, influență financiară și politică masivă. Pe langa spital - singura parte a împinge corporative; un număr mare de centre de afișare, mijloace de dializa, si mai ales casele de ingrijire medicala exploatate pentru profit.
Creșterea pentru spitale non-profit este izbitoare numai în lumina faptului că sectorul spitalicesc a fost în mod tradițional, o organizație non-profit. Unii au jucat în jos diferențele de venituri împotriva spitale non-profit. De exemplu, R. M. Kanningem susține că „aceste două sisteme nu sunt atât de departe una de cealaltă, în interesul lor pentru a asigura o ingrijire de inalta calitate pacientului în comunitățile lor. În plus, multe instituții și sisteme non-profit urmaresc acum o forma agresiva de marketing și comercializare a serviciilor lor, pentru care au fost criticate pentru spitale-profit sunt acum doar câțiva ani, „68 buna guvernare -. management bun, ruleaza acest argument. Alții nu sunt atât de sigur.
Apărătorii spitalelor proprietate a răspunde la această întrebare spunând că organizațiile non-profit care se confruntă cu probleme de management, de asemenea; orice tip de spitale nu își poate permite să ruleze un deficit pentru o lungă perioadă de timp. În plus, vehiculele de lansare comerciale rola argumentele economice tipice liberale pentru a face punctul lor: de exemplu, spitalele sunt în investitorul proprietate stimula concurența între spitale și, astfel, dețin umplutura în costul medical al 70, acestea completează frumos celelalte argumente ale „concurenței“, a remarcat de mai sus. Nu este, însă, foarte clar faptul că pentru spitale non-profit - paradigma de eficiență, care pretind a fi de fapt, în primul studiu, pentru spitale non-profit, părea să fie mai eficientă decât în spitale non-profit 72
Cu toate acestea, ei continuă să crească, deși rata de creștere a scăzut de la 73 Bruce teinvald, a susținut că o mare parte din impuls pentru creșterea non-profit - care propriteris „diapozitiv“ - cu alte cuvinte, ele sunt luate în mod selectiv la spital, „pacientii care sunt susceptibile de a produce cel mai mult profituri mari „, 74 dintre acești pacienți. - pacienți care au nevoie de puțină întreținere și operare care folosesc, terapie intensivă și alte servicii care produc o mulțime de venit constant. Un alt aspect al chitanței - ceva ce pentru profit sunt acuzați de a lua numai pacientii cu planuri medicale de compensare - pacientii Medicaid sunt excluse. Astfel, unii susțin că creșterea este în proprietatea investitorului este discriminatorie.
Nimic din toate acestea, cu toate acestea, nu răspunde la întrebarea, Pellegrino se află, atunci când el subliniază faptul că sănătatea nu este de obicei considerată o marfă.