BELOrumynsky STAT Medical University
„Biopsie, diagnosticul diferențial și tratamentul cancerului pancreatic“
Diagnosticul Verificarea formațiunilor de volum de prostata acordat o mare importanță ca de această alegere a tratamentului depinde. Din acest punct de vedere pentru clarificarea diagnosticului sau selectarea tacticii de tratament arata prostata aspiratie cu ac fin biopsie (TNAB) sub ecografie sau CT. Metoda disponibile, relativ sigure pentru pacient și suficient de fiabile. Preoperatorie TNAB efectuate atunci când diagnosticul diferențial al cancerului de prostata si KP, de verificare a cancerului de prostată, cu scopul de a chimioradioterapia înainte sau fără intervenție chirurgicală. În acest caz, acuratețea diagnosticului de TIB A este 67-96%. Cu toate acestea, o biopsie ac nu este recomandat pentru utilizare la pacienții care suferă intervenții chirurgicale, în special radicală, deoarece cercetarea chiar și după repetate și să producă rezultate negative, în special pentru tumorile mai mici de 2 cm, nu putem exclude malignitate în tumorile mici, greu pentru a obține acul. În plus, există riscul de a metastazelor în cursul implantării canalului puncție și însămânțarea tumorală a cavității abdominale. Excepția este atunci când se planifică TNAB chimioradioterapie preoperatorie.
Există informații cu privire la utilizarea endoultrasonografii TNAB controlate. Astfel posibile mici (mai mici de 2 cm), tumori pancreatice de biopsie și creșterea ganglionilor limfatici regionali. Metoda de precizie de diagnostic atunci cand biopsie a tumorii este de 92-97%, ganglionii limfatici - 85-91%. Datorită complexității acestui studiu nu este încă larg răspândită.
endoscopie obținute pentru diagnosticare și de verificare a cancerului de prostată în prezent, cu excepția aspiraŃie cu ac fin biopsie este aplicată printr-o biopsie percutanata intrabiliarnuyu de drenaj biliar, biopsia-perie endoscopic, examenul citologic de bilă și suc pancreatic. Precizia de diagnostic a acestor studii de până la 90% și o specificitate - 100%.
Informațiile obținute în diagnosticul de cancer pancreatic si determinarea preoperatorie a etapelor sale, este baza pentru planificarea tratamentului pentru fiecare pacient în parte. Se arată că, dacă punerea în scenă preoperatorie a cancerului pancreatic cap de CT, angiografie si laparoscopia dezvaluie nici un semn de inoperabil, rezecabilitatea de aproape 80%.
După cum sa menționat deja, în prezent se crede că nici una dintre metodele disponibile pentru diagnosticarea cancerului de pancreas nu este 100% rezultate fiabile. Pentru a obține informațiile maxime ar trebui să fie integrate de aplicare a mai multor studii disponibile pentru medici. Algoritmul diagnostic de cancer pancreatic diferă în fiecare caz, și de multe ori depinde de stabilirea de oportunități. Dar, chiar și cu utilizarea de metode moderne de diagnosticare a cancerului pancreatic și de a determina stadiul înaintea intervenției chirurgicale, în unele cazuri, poate fi foarte dificil, iar adevărata răspândire a tumorii poate fi stabilită numai la laparotomie.
Astfel, diagnosticul de cancer pancreatic, în majoritatea, în special rezecabilă, cazuri posibile numai cu pacientii un studiu complex.
Cand suspectat de cancer pancreatic pacient examinat inițial folosind ultrasunete, CT, opera EGD, a examinat nivelul markerilor tumorali SA 19-9 si CEA. La identificarea patologiei si a simptomelor de hipertensiune biliare pentru metodele de diagnostic utilizate în continuare de contrast ale tractului biliar direct și conducte pancreatice (sau MRCP), precum și în cazurile de suspiciune de implicare în procesul navelor tumorale ar trebui să ridice problema de a efectua o angiografie selectivă (portography) sau HCT-portography. Pentru a verifica dacă tumora a efectua biopsie aspiratie ac fin sub control ecografic sau CT scanare, și o suboperatsionnuyu biopsie.
Problema cea mai complexă și până acum nerezolvată este diagnosticul diferențial al cancerului pancreatic si pancreatita cronica (CP), mai ales în localizarea procesului patologic în cap. Valoarea specifică este vârsta și sexul pacienților. Incidenta cancerului de vârstă 60-70 de ani de vârf pancreatic, și pancreatita cronică suferă de oameni mai tineri, de obicei, 35-45 de ani. Marea majoritate a pacienților cu pancreatită cronică (80%) - bărbați. Abuzul de alcool în timpul 10-15 ani înainte de debutul bolii, de asemenea, este mai frecventă la pacienții cu pancreatită cronică.
Aproape toti pacientii cu cancer pancreatic (90%), boala incepe treptat, de obicei, fără factori precipitanți. Cu toate acestea, în pancreatita cronică, majoritatea pacienților raport cu debut acut al bolii și legătura sa cu alcool sau de alimente excese. Durata manifestărilor clinice ale cancerului de pancreas este de 2-3 luni, iar la HP - mai mult de un an.
Cele mai importante simptome de cancer pancreatic si HP sunt durerea si pierderea in greutate, si pentru cancer al capului pancreasului și se caracterizează prin icter. Diagnosticul diferențial al cancerului pancreatic și HP dificil chiar și într-o instituție specializată, pe baza datelor cu ultrasunete și CT.
Un nivel C cancer de prostată 19-9 depășește de obicei 100 U / ml, în timp ce la acest nivel de CP este foarte rar, care poate fi de asemenea utilizat în diagnosticul diferențial al acestor boli.
Ac fin aspiratie biopsie dezvaluie celulele canceroase doar in 80% dintre pacienții cu cancer pancreatic, pentru a trage concluzii, cu excepția cancerului, pe baza datelor nu poate fi TNAB.
Aceste simptome clinice, de laborator și instrumentale, deși acestea pot fi de mare ajutor în diagnosticul diferențial al cancerului de pancreas și pancreatita cronică, dar concluzia finală este adesea posibilă numai în timpul operației și după studiul histologic planificată a organocomplexes la distanță.
Ar trebui să existe un diagnostic diferential intre cancer si cancer al capului pancreasului papilare (OBD). Cancerul OBD boala mai putin de prognostic negativ, deoarece o tumoare mică (până la 1 cm), conduce la obstrucție a pancreatice și căilor biliare, pancreatită clinică însoțită și holaigita (dureri brâu, febră, frisoane până la icter). La aceasta locatie icter simptom al cancerului mai devreme de cancer al capului pancreasului. In cancerul, poate fi recurente OBD - cu intervale de lumină periodice sau ondulator, oscilând în intensitate, datorită prăbușirii tumorii și reducerea tranzitorie a fluxului biliar. În etapele ulterioare de icter este întotdeauna progresiv în natură. In cancerul de BDS tulburări dispeptice apar tardiv la pacientii cu un apetit de depozitare lungă, pierdere semnificativă în greutate, de obicei, nu se întâmplă. De multe ori cu ulcerații ale tumorilor sunt sângerări (de obicei cronice), ceea ce duce la anemie. Metoda de bază de instrument diagnostic diferențial este fibroduodenoskopiya la care tumora OBD vizibile. În acest caz, este necesară o biopsie. Ultrasunete și CT detectată numai extinderea bilă și conductele pancreatice.
Clinic de imagine Cancer ductelor biliare extrahepatice asociate în principal cu localizarea tumorii și forma de creștere. Distinge partea proximală a canalelor biliare extrahepatice (înainte de inserarea conductei chistice) și distal - duct hepatic comun. parts distale obstrucția biliară multe simptome clinice ale cancerului papilar.
În perioada preicteric, care are o durată diferită, pacienții raportează o senzație de plenitudine și durere surdă în hipocondrul drept (65-70% din cazuri), de multe ori există o febra (25-30% din cazuri) asociate cu colangita. Icter este adesea inițial remitentă (20-25% din cazuri). În stadiile ulterioare devine icter persistente și însoțite de prurit intens (80%). Cu nivelul ridicat al biliare obstructie a tractului icter creste rapid si devine intensa, adesea însoțită de tulburări prurit și diaree severă. O astfel de substanțe toxice pentru icter cu semne de decompensării hepatice datorate off ca funcție a rezervorului colecist biliar. definiția topică a tumorii în canalul biliar și distribuția acesteia - problema cea mai dificilă și adesea rezolvate folosind metode directe de colorare a canalelor biliare.
In plus fata de aceste boli este necesar să se efectueze diagnosticul diferențial al cancerului de pancreas cu colelitiaza si boala arterelor coronare a sistemului digestiv,
Informațiile obținute în diagnosticul de cancer pancreatic si determinarea preoperatorie a etapelor sale, este baza pentru planificarea tratamentului pentru fiecare pacient în parte. Ca rezultat al examinării pacienților cu cancer pancreatic sunt următoarele subgrupuri:
1) diagnosticul de cancer pancreatic nu este pusă la îndoială (inclusiv diagnosticul „poate fi verificată), există semne clinice și instrumentale ale distribuției sale (distribuție locală sau prezența metastazelor la distanță) - 35-40% din cazuri:
a) necesită intervenții chirurgicale paliative (aproximativ icter, obstructie duodenala) - 70-80% dintre pacienții din acest subgrup (de obicei, pentru cancer al capului pancreasului);
b) indicațiile pentru o intervenție chirurgicală paliativă nu este posibil de a efectua radioterapie sau chimioradioterapia - 10-15% dintre pacienți (în principal în cancer al corpului, si coada pancreasului proces hooklike) (pacient cu cancer avansat local destul de sohranny);
c) se poate efectua numai chimioterapie - 10-15% dintre pacienți (există metastaze la distanță, starea pacientului nu permite radioterapie).
diagnosticul de cancer de prostată, fără îndoială, semne de propagare a acestuia înainte de a nu este detectată operațiunea, posibilitatea nu este exclusă o intervenție chirurgicală radicală - 30-40% din cazuri.
există o leziune în masă a pancreasului, natura care, înainte de operațiunea nu a putut fi determinată, dar nu putem exclude cancerul pancreatic (eventuala prezență a altor tumori, pancreatita cronică pseudotumor) - 15-20% din cazurile de cancer pancreatic.
Pasul final de diagnosticare este laparotomiei. Aproape jumătate dintre pacienții care au date de pre-operative, pe baza studiilor tumorale rezecabilă este recunoscută în timpul revizuirii cavității abdominale și a pancreasului detecta metastaze la distanță sau răspândirea locală a tumorii (în principal în vena portă sau mezenterice superioare). Este de remarcat, de asemenea dificultăți și diagnosticul intraoperator cancerului de prostată, în special atunci când există un mic (3 cm), in prostata tumorale grosime. In clinica, 57 dintre acești pacienți au fost operați. Pe baza diagnosticului intraoperator, inclusiv cu utilizarea unui biopsie, au fost imposibil de a exclude cancerul de pancreas - pancreatectomie a fost realizată în toate cazurile. În acest caz, jumătate dintre pacienții cu histologică studiu de droguri de la distanță a relevat cancer de pancreas, în alte cazuri - pancreatită cronică.
Tratamentul cancerului pancreatic
Chirurgia este principalul tratament pentru cancer pancreatic. Cu toate acestea intervenție radicală este adesea imposibilă datorită prezenței metastazelor la distanță, navele principale de germinare, severitatea stării pacientului (icter obstructiv, insuficiență hepatică). O operație (chiar paleativ) la înălțimea icter asociat cu mortalitate postoperatorie ridicată (40%). Imbunatatirea rezultatelor de exploatare, reduce riscul complicațiilor postoperatorii, indepartarea biliare sindromului Holem și hipertensiunea promovează preoperator decompresie tractul biliar: laparoscopic cholecystostomy, cholecystostomy transhepatic percutanată, percutanată transhepatic cholangiostomy, endobiliary drenaj extern-intern, endoscopie transpapilar nazobiliarnoe drenaj duetului biliar, iapillosfinkterotomiya endoscopice prin tumora papilar. Preoperatorie a tractului biliar promovează, de obicei, regresia rapida a simptomelor de colestază, care este însoțită de dinamica pozitivă a parametrilor clinici și de laborator. A doua etapă se realizează o intervenție chirurgicală radicală și în inoperabil - o anumită formă de intervenție paliative.
operații paliative reprezintă 80% din toate intervențiile sunt efectuate cu cancer pancreatic, ca tumora metastazează precoce si se raspandeste la organele din apropiere. Acestea au următoarele obiective: 1) pentru a elimina colestază și hipertensiune biliară, 2) elimina obstrucția stomacului sau duodenului, dacă este cazul, 3) reduce durerea. Pentru a elimina icter sunt diferite tipuri biliodigestive anastomozele.
Anastomoza vezicii biliare la intestinului subțire (operația Monastyrskii) se realizează la o conductă chistice acceptabil. Operație simplă punct de vedere tehnic și-traumatică scăzută, dar dezavantaj este un risc semnificativ de a dezvolta icter recurente in timpul tumorii germinare canalul cistic. Gepatikoenteroanastomoz efectuate atunci când infiltrarea tumorală de canal biliar se extinde în direcția hepatis porta, captarea canalul cistic și lăsând liber canalului hepatic comun, sau canalului hepatic numai de capital. In propagarea tumorii in ficat sunt uneori aplicate anastomozele gate cu canalelor biliare intrahepatice.
Pentru a elimina sau preveni apariția fenomenelor de obstrucționare a duodenului produs gastrojejunostomia formație, adesea - cu fistulă vperediobodochnogo mezhkishechnogo.
Pentru a reduce durerea aplica intraoperatorie plexului alcoolizare celiacă (40 ml de alcool 50%). drenaj extern blocat principal canalul pancreatic contribuie la ameliorarea pancreatitei și de a reduce durerea.
operații radicale sunt posibile doar în 6-30% dintre pacienții cu cancer pancreatic. Aceste operațiuni sunt punct de vedere tehnic dificil, din cauza complicate relații anatomice topografic a pancreasului la organele din apropiere și vasele mari, în special în vena portă.
Chirurgia radicală cu cancer de prostată este considerat rezectia cap pancreatoduodenal (standard DA, operarea Whipple) - interferență, în care capul pancreasului este îndepărtat împreună cu duodenul, distal duct biliar comun, partea distală a stomacului. O astfel de operație cu (2 cm), tumori mici ale capului pancreasului pot fi efectuate fără rezecția stomacului (pilorului cu conservare).
Etapa de recuperare a operațiunii include următoarele elemente: 1) restabilirea continuității tractului gastrointestinal prin formarea gastroeyunoanastomoza, 2) reducerea trecerii bilei prin holedohoeyunoanastomoza, 3) tratarea pancreasului reziduale pentru a forma pankreatikoeyunoanastomoza.
Cand complicatii de cancer pancreatic sau colangită pancreatită purulentă nu este întotdeauna recomandabil să se completeze formarea de MPR fiere și / sau anastomoza pancreatice cu jejunul. De obicei, conductele inițial se scurge afară, și numai în a doua etapă de intervenție aplicate anastomozele biliodigestive și pankreatikodigestivny. De-a lungul ultimului deceniu, ea a reușit să reducă mortalitatea spital atunci când DRP până la 3-5%, dar rata de supraviețuire de cinci ani este de numai 5-10%. Rezultatele pe termen lung ale chirurgiei radicale pentru cancerul de BSS, partea terminală a canalului biliar comun și duodenului mult mai bine - rata de supraviețuire de cinci ani este de 20-50%.
In cancerul de cap și corp al pancreasului efectuat duodenopankreatektomiya totală, cu cancer al corpului si coada pancreasului - pancreatectomie distală. Aceste operațiuni sunt rar folosite, deoarece de cancer sunt, de obicei, astfel de locatii diagnosticate prea tarziu - la stadiul III-IV.
In cancer, pacientii papilar debilitați efectua papillectomy transduodenalnym sau duodeno-pektomiyu (acesta din urmă se realizează, și cancer al duodenului). Aceste operațiuni sunt posibile pentru cantități mici de tumori, dar cancerul de posturi care nu sunt justificate și să dea rezultate nesatisfăcătoare pe termen lung.
Combinate și tratament complex. După cum reiese din cele de mai sus, rezultatele tratamentului chirurgical al cancerului de pancreas nu poate fi considerată satisfăcătoare. Acest lucru face căutarea de tratamente suplimentare. Acestea includ chimioterapie si radioterapie. Principalii agenți chimioterapeutici utilizați pentru tratarea cancerului de prostata este de 5-fluorouracil, este de asemenea utilizat în asociere cu leikovorinom (un derivat al acidului folic). Recent, medicamentul de alegere este gemtsptabin (Gemzar). Administrarea regională a agenților chimioterapeutici la capul de cancer de pancreas prin cateterizare selectiva sub controlul televiziunii cu raze X sau în timpul funcționării în conformitate cu o anumită creștere a efectului terapeutic și poate reduce doza de chimioterapie, administrată sistemic. Radioterapia pentru cancerul de pancreas au fost folosite în ultimele două decenii. Când această doză totală focală de 50-60 gri. Cu mici tumori rezecabile poate preoperatorie particulelor mai mari de radioterapie, urmata de rezecție. Acest lucru crește operațiunile ablastics și, în unele cazuri, pentru a îmbunătăți rezultatele pe termen lung. Perspectiva este radioterapia intraoperatorie. Combinat (radioterapie și rezecție) și complex (izolat chimioradiant sau chimioradiant rezecția sau rezectie si chimioterapie) tratament face posibilă îmbunătățirea semnificativă a rezultatelor pe termen lung.
5. oncologie generală. Un ghid pentru medici / Ed. NP Napalkova. - Leningrad: Medicina, 1989. - 468 p.
8. AA Shalimov Radzikhovskiy AP Polupan NN Atlas de operații ale ficatului, tractului biliar, pancreasului si intestinului. - M. Medicina, 1979.