Boala de reflux gastroesofagian (GERD), la copii este una dintre cele mai comune condițiile în care este necesar un tratament chirurgical. Numai pot fi evitate, în unele cazuri, o intervenție chirurgicală. Tratamentul adecvat al GERD depinde de fiziopatologia specifice, prezentarea clinică și interpretarea corectă a datelor de diagnosticare.
reflux gastroesofagian este un fenomen fiziologic, în primul an de viață. Diferența dintre „fiziologic“ și „patologic“ boala de reflux gastro-esofagian in copilarie si copilarie este determinată nu numai de numărul și severitatea episoadelor de reflux (evaluare folosind 24 h pH-monitorizare), dar cel mai important, prezența complicațiilor asociate cu intarziere de dezvoltare, esofagitei erozive, formarea stricturii esofagiene și boli respiratorii cronice. Alte complicatii observate la adulți cu BRGE, cum ar fi esofag și displazia mucoasei esofagiene Barrett, apar la copii mai puțin frecvent.
Clasificarea reflux gastroesofagian poate fi reprezentat după cum urmează:
- Fiziologice (sau funcționale), gastro-esofagian boala de reflux: pacienții nu au factori predispun la boala sau starea, creșterea și dezvoltarea sunt normale, în tratamentul farmacologic nu este de obicei necesară.
- Boala patologica de reflux gastroesofagian sau GERD: pacienții au adesea complicatii menționat mai sus, care necesită o examinare atentă și tratament.
- reflux gastroesofagian secundar: boala subiacentă cauzele bolii de reflux gastro-esofagian - tulburări neurologice, golirii gastrice si sindroame genetice.
Caracteristicile Anatomic și fiziologice predispun la reflux gastroesofagian, sunt următoarele:
- Bloc obtuz unghiul de ramură (unghiul dintre esofag si partea de jos a stomacului, care promovează mișcarea unilaterală a alimentelor din esofag, în stomac și determină rata de evacuare), în primul an de viață, pe măsură ce cresc unghiul devine mai acută, care asigură o barieră mai eficientă împotriva bolii de reflux gastroesofagian;
- Disponibilitate hernie hiatala (HH) dislocă sfincterul esofagian inferior a mari zone intraabdominale în zona de joasă presiune intratoracică, care poate provoca reflux gastro-esofagian.
Alți factori predispozanti includ:
- Unele medicamente: diazepam, teofilină, metilxantine;
- obiceiurile alimentare neregulate - mancatul in exces, consumul de timp de noapte, poziție orizontală, imediat după o masă, aerofagie;
- alergii alimentare;
- alimente uleioase, acide;
- tulburări de motilitate gastrică. Acestea atribuind slăbirea antral motorului și întârzie golirea gastrică. Astfel de condiții sunt definite ca funcționale și sunt adesea asociate cu tulburări de etiologie organică;
- Relaxărilor tranzitorii de sfincter esofagian inferior. 94% dintre episoade de reflux la copii sunt asociate cu această condiție, astfel încât acum este considerat a fi principala legătură în patogeneza bolii de reflux gastroesofagian;
- excesul de greutate corporala este considerat un factor de risc major pentru boala de reflux gastroesofagian;
- Întârzie evacuarea gastrică și reducerea clearance-ul acidului esofagian;
- Tulburări neurologice:, sindromul paralizie cerebrală în jos și alte sindroame ereditare asociate cu întârzieri în dezvoltare;
- Alte condiții. În prezent, poziția legăturii de reflux gastroesofagian cu apnee și boli ale tractului respirator superior este discutabil, dar există dovezi ale prezenței acestei legături, în cazul de reflux non-acid, și acid. În acest sens, ea are valoare de diagnostic care deține impedanță intraluminal esofagian cu monitorizare respiratorie.
GERD este adesea asociat cu tulburări respiratorii la copii. Pat pentru căile respiratorii și esofag au receptori pentru care stimul adecvat sunt apa, acid sau întindere. Activarea acestor receptori poate duce la o creștere a rezistenței căilor respiratorii și dezvoltarea bolii reactive. În 1892, Osler a fost primul care a menționa o legătură de cauzalitate între astm și de reflux gastroesofagian. In ciuda faptului ca reflux gastroesofagian poate fi cauza progresia bolii respiratorii reactive, astm bronșic (precum medicamente anti-astmatice) poate juca un rol în exacerbarea reflux gastro-esofagian.
Mucoasa laringelui este extrem de sensibil la acțiunea acidului clorhidric și studii confirmă legătura dintre bolile inflamatorii ale gâtului, răgușeală manifestată, stridor și reflux gastroesofagian.
Simptomele de reflux gastro-esofagian este cel mai adesea direct legate de efectele vărsăturilor și tulburări de alimentație (de exemplu, creșterea insuficientă a greutății corporale pentru copii) sau din cauza expunerii la continutul gastric epiteliului esofagian. Copiii scor unele simptome tipice adulti de simptome GERD (de exemplu, arsuri la stomac, eructatii) este o sarcină dificilă.
Copiii cu GERD, de obicei, se comportă fără încetare, ocazional plâng caracteristic ca tulburări ale somnului, pierderea poftei de mâncare, imunitate. Alte simptome includ:
- Plângând și / sau iritabilitate
- Apnea și / sau bradicardie
- apetit scazut, pierdere în greutate sau încetini creșterea copilului
- vărsături
- Scurtarea respirației, respirație șuierătoare
- Durere în piept și / sau abdomen
- bronșită frecventă, pneumonie
- Durere în gât, răgușeală și / sau laringita
- tuse cronică
- Sindromul Sandifer - Trunchi tonic distonie (Opistotonus, torticolis), în care hrănire dificilă.
La copiii mai mari, în plus față de simptomele de mai sus, pot exista arsuri la stomac, eructații, boli dentare și respirația urât mirositoare.
În cele mai multe cazuri, copiii c gastroesofagian reflyukcom diagnosticul se face pe baze clinice. Numit de tratament conservator. Cu toate acestea, în cazul în care manifestările clinice sunt discutabile sau minime de răspuns terapeutic pot fi necesare metode instrumentale de diagnostic:
- Examinarea cu raze X a esofagului și a stomacului cu un contrast
- Esophagogastroduodenoscopy (aici poate fi efectuată luând biopsii pentru verificarea ulterioară a diagnosticului)
- manometry esofagian
Pentru diagnosticul de reflux gastroesofagian efectua, de asemenea, următoarele studii:
- 24 h pH-monitorizare
- impedancemetry esofagian intraluminal
Obiectivele tratamentului medicamentos pentru GERD este reducerea secreției de acid și, în multe cazuri, reduce timpul de evacuare a conținutului gastric.
Prin metode conservatoare de tratament a copiilor cu GERD includ următoarele:
- mese divizate frecvente în porțiuni mici;
- Poziția verticală după hrănire;
- Ridicarea capul patului;
Pentru copii mai mari, este recomandabil să se următoarele:
Pentru tratamentul copiilor cu medicamente GERD utilizate URMĂTOARELE:
- Antiacide (hidroxid de aluminiu, hidroxid de magneziu);
- antagoniști ai receptorilor H2 (nizatidina, cimetidina, ranitidina, famotidina);
- Inhibitorii pompei de protoni (omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, rabeprazol de sodiu, pantoprazol).
În prezent, nu există dovezi concludente pentru un prokinetic efect semnificativ (de exemplu, metoclopramid) de numărul sau frecvența episoadelor de reflux.
Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian poate fi inițiată cu utilizarea terapiei mai eficace cu scăderea ulterioară a intensității modalității terapeutice (step-down - pas în jos) sau cu terapie minimă performanță urmat expunere acumularea (step-up - intensifice). Potrivit opinii moderne pe GERD in ceea ce priveste medicina bazata pe dovezi, se recomandă să înceapă tratamentul cu mijloacele cele mai eficiente de inhibitor al pompei de protoni.
Tratamentul chirurgical al bolii de reflux gastroesofagian într-un volum fundoplication laparoscopica necesita un anumit procent de pacienti cu GERD. Obiectivele operațiunii sunt de a „strânge“ zona de joncțiune-esofagian gastric, de a genera supapă suplimentară a fundului de ochi al stomacului și, dacă este posibil, reducerea herniei hiatale a stomacului, care este frecventa la copii cu reflux gastroesofagian.
Chirurgie pentru tratamentul GERD prezentat în următoarele cazuri:
- Copiii sunt tratate cu tactica «step-up», «pas în jos» sa dovedit ineficiente (de obicei 12 săptămâni) și acei copii care nu pot fi anulate medicamente care reduc aciditatea gastrică;
- Pacienții cu tulburări respiratorii în timpul GERD (de exemplu, apnee obstructiva in timpul pH-monitorizare);
- Pacienții cu complicații ale bolii de reflux gastroesofagian, care amenință viața pe termen scurt sau pe termen lung: aspirație, strictura esofagian, esofag Barrett;
- Pacienții cu tulburări neurologice (disfagie);
- Pacientii cu reflux cronica si strictura anastomotic dupa atrezie esofagian peste plastic.
Scopul interventiei chirurgicale este de a restabili bariera antireflux, fără a crea obstacole în calea bolului. Nissen fundoplicatură - chirurgie antireflux, în care folie gastric în jurul părții inferioare a esofagului 360 °. creând o manșetă care previne conținutul gastric în esofag. Inainte de operatie, pacientii ar trebui sa fie examinate cu atenție, o atenție deosebită trebuie acordată la ultimul etaj al radiografiei tractului gastro-intestinal pentru a exclude alte posibile boli.
Principalele etape ale fundoplicatură Nissen:
- mobilizarea fundus gastrice și cardia;
- crearea tunelului din spatele esofagului;
- efectuarea de fundus a stomacului in spatele esofagului;
- creând un drum liber Nissen înălțime manșetă de 1 - 2 cm;
- fixarea manșeta la esofag și piciorul drept al diafragmei;
- excizia sacul herniei și suturarea diafragmei la picioarele HH.
Manșetă Nissen reticulat pe două rânduri sutura.
Mobilizarea fundus a stomacului și a cardia
Realizarea fundus a stomacului in spatele esofagului
Creați gratuit înălțimea Manșetă Nissen de 1 - 2 cm
In copilarie, prognoza pentru GERD favorabil - aproximativ jumatate dintre pacienti raspund bine la tratamentul conservator. Cu toate acestea, prezența malformațiilor agraveaza prognosticul. La 80% dintre sugari și copii, simptomele de reflux gastroesofagian dispar timp de 18 luni (55% - la 10 luni), cu toate că unii pacienți necesită medicamente care reduc aciditatea gastrică. Salvarea simptomele după 18 luni au o probabilitate mare de boala de reflux gastroesofagian cronice.
In cazurile încăpătânate boala de reflux gastroesofagian sau complicații când detectate (stricturi, aspirație, boli respiratorii, esofag Barrett), de regulă, trebuie să fie îndeplinite în măsura în chirurgie fundoplication.