RECLAMATII. afla și să descrie plângerea principală sau majoră în momentul inspecției, un set detaliat de caracterul lor. Apoi afla și să descrie o plângere comună, luând în considerare, printre altele, ridica la provocarea. Și descrie schimbările se stabilească în stare generală (pierdere în greutate, slăbiciune, umflături, etc.).
ISTORIC. Scurt istoric al bolii (progresia bolii de la început până în prezent) și detaliile istoriei medicale, boli trecut de importanta pentru diagnosticarea bolii.
La interogatoriu pentru a obține răspunsuri corecte la următoarele întrebări: atunci când boala a început; cum a început; a procedat; care a efectuat studiul, iar rezultatele acestora, care au fost tratate și care este eficiența, etc. relevante pentru diagnosticarea bolii
Istoricul epidemiologică - toți pacienții infecțioase și febrili. Istoria ginecologică - la femeile cu dureri abdominale și / sau o scădere a tensiunii arteriale, leșin; femeile în perioada postpartum pentru a specifica timpul scurs de la ultima nastere. Istoria alergica - inainte de a prescrie orice medicament.
Starea generală - satisfăcătoare, moderată, severă, terminale (subliniere).
Constiinta poate fi: clar, uimitoare, stupoare, comă (underline). trebuie să utilizați o estimare a conștiinței prin intermediul «GLASGOW COMA» Pe lângă scalele standard în clasificarea România a conștiinței depreciate:
Adulți și copii peste 4 ani
Numerale specificat numărul de puncte de o caracteristică, scorurile sunt însumate pentru fiecare trăsătură: 15 puncte - 12 conștiință clare - 9 puncte - semisopor 14 - 13 puncte - uimitoare 8 - 3 puncte - coma
Scorurile pe scala Glasgow - comă după calcularea acestor cifre.
Poziția - activă (pacientul se poate schimba poziția în funcție arbitrar de circumstanțe, pot să aibă grijă de ei înșiși), pasive (pacienți din cauza slăbiciunii severe, severitatea sau pierderea conștienței să nu fie în măsură să schimbe poziția corpului sau individuale părțile, chiar dacă este foarte este incomod ), forțată (underline). durere, dificultăți de respirație, tuse, etc. - poziția pacientului ia, în mod conștient sau instinctiv să reducă sau să înceteze senzațiile sale existente dureroase forțată Dacă există o situație forțată, trebuie descris (ortopnee, culcat pe partea dureroasa, pozitia genunchi-cot, culcat pe spate, culcat pe burta lui, etc).
Pielea poate include: uscat, umed; culoare - culoare normală, palid, eritematoase, cianogene icteric (subliniat), în plus, modificarea culorii pielii poate fi totală și locală. Dacă este necesar, adăugați informații suplimentare cu privire la culoare și umiditate, utilizați o linie liberă în „piele“. Erupția cutanată poate fi urticarie, vezicular, papulare, hemoragica etc. În coloana „grăbite“ indică tipul de erupții cutanate (sau lipsa acestora), o descriere completă se va face într-o erupție, „starea localis“ secțiune. escarelor, umflare - nu există (dacă există - pentru a specifica locația). Ganglionii noduri (nu a crescut, a crescut) - cu o creștere în selectarea localizare, prezența (absența) durere. Temperatura (număr specificat).
mișcări respiratorii Frecvența respiratorii (figura). Scurtarea respirației - expirator, inspirator, amestecat (subliniere); în absența dispneea domeniu rămân subliniat. respirație anormală (specificați un - Grokka, Cheyne-Stokes Biota, Kussmaul, etc). Auscultatie de respirație pot fi veziculoase, dur, bronșic, pueril slăbit, și absentă (subliniere). La identificarea patologiei indică localizarea (total, dreapta, stânga, în departamentele ...).
Raluri poate fi absent, uscat (șuierat și / sau bâzâit) sau umed (mici, mijlocii și krunopuzyrchatymi, exprimat sau neexprimat) (underline) în totalitate sau în anumite secțiuni. Dacă există crepitație, zgomot de frecare pleurala pentru a indica pe ce departamente.
Sunetul percutor poate fi pulmonare, cutie, timpanului, Blunt sau obtuz, sau total peste anumite departamente (vă rugăm să specificați).
Tusea poate fi absent sau uscat „latre“ umedă (în prezența subliniere tusei), sputa poate fi absent sau mucoase, puroi, „ruginit“ sânge, spumă etc. rare sau abundente, și altele (Vă rugăm să specificați).
organe circulator. Puls (număr / 1 min.), Pulsul poate fi ritmic sau aritmic (underline). Umplerea pulsul poate fi satisfăcătoare, săraci, diferite (differens Puls), în plus, pulsul poate fi absentă (vă rugăm să specificați). Deficitul puls - diferența dintre numărul de ritm cardiac (HR) și rata pulsului poate fi detectat in prezenta fibrilatie atriala sau extrasistole frecvente (număr specificat).
Ritmul cardiac (număr / 1 min.). Inima sunete atunci când ascultarea poate fi de sondare, mut, surd (subliniat).
Zgomotul poate fi sistolică sau diastolică (sublinia și precizează punctele auscultated în cazul în care a avut loc). Dacă nu există nici un zgomot pentru a indica faptul că nu există nici un zgomot. Zgomot frecare pericardic - în prezența poziției de stres dat, fără a - în această poziție nu este marcată. Accent (câștig) I sau II ton (un ton pentru a indica un punct de mai sus și auscultated). În cazul în care accentul nu ascultă - să sublinieze faptul că nu există nici un accent.
organele digestive. Limba poate fi umedă, uscată (subliniere); gol sau căptușite cu placa (placa specifica culoarea și locația acestuia); cu urme musca etc.
Ficatul nu poate fi palpat, iese din arcul costal (specificați cât de multe cm). Splina nu este în mod normal detectabil, palparea devine disponibil numai atunci când crește sau omisiuni semnificative.
Voma poate fi absent sau alimente consumate, „zaț de cafea“, bilă, etc. În absența vărsăturilor indică faptul că nu este, în cazul în care există este de a specifica modul în care de multe ori și cum. Scaunul poate fi decorat, lichid, siropos, au impurități patologice. În poziția retrasă indicată consistența, frecvența, culoarea, prezența impurităților. În lipsa scaunului - pentru a reflecta și de a specifica pentru cât timp.
Sistemul nervos: în plus față de nivelul de conștiință, evaluarea, care este dată în introducerea datelor obiective care reflectă comportamentul pacientului: liniștit, nelinistit, agitat (subliniere), contactul disponibilitatea, sensibilitatea (nu rupt, a redus (specificați în cazul în care) nu (vă rugăm să precizați care) etc). Speech - distinct, disartrie, afazie (subliniere), în prezența afaziei specifica care (motor, senzoriale, all-out, etc.), elevii - aceeași, anisocoria (notație este utilizată în poziția retrasă, "=" ">" "<»), величина – обычные, широкие, узкие (нужное подчеркнуть), реакция на свет – живая, вялая, отсутствует и т.п. (нужное вписать). Наличие и вид нистагма – горизонтальный, вертикальный, ротаторный и т.д. (указать). Асимметрия лица – при выявлении описать, при отсутствии – отразить отсутствие. Очаговые симптомы – при наличии указать какие, отсутствие отразить. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), при выявлении – нужное подчеркнуть, при отсутствии – отразить отсутствие.
Sistemul uro-genital. Trebuie remarcat tulburare dizuricheskie sau lipsa lor, prezența sau absența sângelui în urină, înălțimea vezicii urinare de fund în picioare și retenție urinară etc. Simptom effleurage poate fi negativ sau pozitiv (pentru a specifica pe care parte).
localis de stare (stare locală) - cu procese patologice locale. Descrie schimbări vizibile în zona afectată, palparea de date, etc.
metode de cercetare suplimentare și rezultatele lor (descrieți). Asistența și efectul său (măsurat și indicat după fiecare etapă de tratament). În timpul transportului la spital (camera de urgență, etc.) pentru a indica punerea sa în aplicare, starea pacientului în timpul transportului și la sosirea la spital (camera de urgenta, etc.).
- consumabile indicate consumabile, utilizate la efectuarea apelului (seringi, indicând volumul și numărul, capace pentru pantofi, șervețelele, bandaje, etc.); în cazul în care nu sunt specificate consumabile apeluri nereușite.
Toate cifrele sunt conținute în șablonul cartele sunt necesare pentru a identifica și descrie indiferent de Nosologie.
In absenta constiintei pacientului este mai întâi necesar să se determine prezența (sau absența) încălcări ale funcțiilor vitale. În caz de încălcare a funcțiilor vitale, o stare terminală este un comportament de control nu este permisă în vedere pe deplin de necesitatea de a începe prompt terapie intensivă și reanimare. În absența unor încălcări ale funcțiilor vitale a efectuat o inspecție completă.
Pentru a face informațiile necesare nu sunt înregistrate în linia de tipar liberă este utilizat în partea de jos a cardului.
În cazul în care pacientul la sosirea SMP brigadă în locul unui apel, este inconștient, echipele profesioniste medicale, în absența reprezentanților oficiali ai pacientului, ia propria decizie cu privire la intervenția medicală necesară.
La sfârșitul umple narațiunea carte de vizită indică data și numărul de rochie. Harta asigurat prin semnătura personală a echipelor de conducere ale profesioniștilor din domeniul sănătății.
Paramedic (asistent medical) pentru ambulanță admitere apel și se transferă instalațiile mobile echipele SMP (sucursale) după testarea inițială în colțul din stânga jos pune semnătura personală și numele complet.
Cardul, de asemenea, este semnat (nume indicând) persoana responsabilă (medic primar, șef al stației), să verifice cardul de apel (în cazul unei ștampile, pentru a se asigura că impresia nu se suprapune cu textul).