- principal
- Chirurgie cardiovasculara
- chirurgie vasculară
- Tratamentul chirurgical al leziunilor aterosclerotice ale arterei subclaviculare
Leziunile obliterante ale ramurilor proximale arcului aortic sunt una dintre principalele cauze ale insuficienței vasculare cerebrale și ischemia extremităților superioare.
Acest lucru a condus la o creștere semnificativă a rolului tehnicilor chirurgicale și recunoașterea rolului lor de lider în tratamentul leziunilor arterei subclavie.
Tabloul clinic și diagnosticare
Stenoză / ocluzie a arterei subclaviculare în 1 segment st pacienților poate fi demonstrată prin una dintre următoarele simptome sau o combinație a acestora:
- insuficiență vertebrobazilară;
- ischemia membrelor superioare;
- Simptome embolism distală digitale;
- sindrom coronarian mamar-subclavia fura.
Conform literaturii de specialitate în leziunile subclaviculara insuficiența arterei vertebrobazilară apare la aproximativ 66% din cazuri (atacuri ischemice tranzitorii la aproximativ 1/3 din pacienți, simptome de ischemie la nivelul membrelor superioare - aproximativ 55%). Aproximativ 20% dintre pacienții cu leziuni ale arterei subclavie nu au simptome clinice. embolie Distal la nivelul membrului superior se observă în nu mai mult de 3-5% din cazuri. Frecventa coronarian sindromul mamar-subclavicular fura la pacientii supusi coronarian mamar chirurgie de bypass nu depășește 0,5%.
insuficiență vertebro
Insuficiența vertebrobazilară clinic este prezentat unul dintre următoarele simptome sau o combinație a acestora: amețeli, cefalee, instabilitate la mers sau în picioare, sindromul kohleovestibulyarny, atone, tulburări vizuale, etc. In artera patologia subclavicular apare insuficienta vertebrobazilară, de obicei, la dezvoltarea fura sindrom: ocluzie proximală sau artera critica stenoza subclavie la o descărcare de vertebrale ei, ducând la scăderea tensiunii arteriale (TA) în vena distală a arterei subclavie se produce fluxul sanguin din pozvonchnoy contralaterală artera pozvonchnoy ipsilateral artera în distal artera subclavie la stenoza, adică în detrimentul sângelui cerebral care curge din ea la brațul (vezi p c).
Pentru un studiu mai detaliat caracteristicile hemodinamice fura sindrom se aplica proba de compresie manșetă (hiperemie reactivă) pentru a determina creșterea procentuală a valorilor medii ale vitezei de curgere retrograda a arterei vertebrale și timpul de stabilizare a vitezei fluxului sanguin la nivelul inițial (inițial) la îndepărtarea manșetă. Valorile critice pentru aceste valori sunt de 20% sau mai puțin pentru a crește viteza și 8 secunde și mai mult timp pentru stabilizarea debitului. Prezența pacientului subcompensat sau decompensat fura sindrom crește semnificativ riscul de complicatii cerebrale statistice intraoperatorii sau perioada imediat postoperatorie.
Ischemia a membrului superior
A doua frecvența de apariție leziunilor simptom subclavicular artera ischemie este membrul superior, în care fluxul este împărțit în patru etape:
I - compensare fază. Există sensibilitate crescută la frig, extremități reci, parestezie, senzație de amorțeală.
II - etapa subcompensation. Simptomele de ischemie la nivelul degetelor, mâinilor și mușchii antebrațului in timpul exercitiilor - durere, slăbiciune, răceală, amorțeală, oboseală.
III - etapa decompensare. Simptomele de ischemie singur cu durere, amorțeală permanentă și răceala, atrofiei musculare, forta musculara redusa.
IV - stadiu schimbări-ulcerative necrotice. Edeme, cianoză, durere severă, tulburări trofice, ulcere, necroză și cangrenă.
III și stadiul IV ischemia membrelor superioare, ocluzie aterosclerotice cronică a arterei subclavii apar rar: stadiul III nu este mai mult de 6-8% din cazuri, IV etapa cazuistic are loc (în mod tipic la aortoarteriit). Acest lucru se datorează circulației colaterale bine dezvoltate ale membrului superior.
embolism distală digital
embolie distal Digital este o manifestare rara a leziunilor aterosclerotice ale arterei subclavie datorită caracteristicilor morfologice placa in artera subclavie: de obicei, are o structură omogenă, concentrice, cu risc redus de ulcerare și embolie distal. Embolism manifestă simptome de ischemie digitală: durere severă, opărire și degetele, o încălcare a sensibilității lor, cianoză, răcire, în cazuri rare - cangrenă.
Sindromul coronarian mamar-subclaviculară fura
Utilizarea stânga artera toracica interna pentru revascularizare coronariană poate agrava ischemie miocardică în cazul hemodinamic semnificative stenoza / ocluzia primul segment al arterei subclavie. Acești pacienți pot dezvolta coronariană mammaro-subclavicular fura sindrom, care poate duce la atacuri de cord.
Detectarea leziunilor arterei subclavie la chirurgia de by-pass ar preveni dezvoltarea acestei boli se datorează tratamentului chirurgical revizie (revascularizare primara a arterei subclaviculare, utilizarea altor grefe vasculare, etc.).
Aceste examinare fizică detaliată a pacientului în cele mai multe cazuri, poate fi suspectat leziune hemodinamic semnificativă a arterei subclavie. Diferența tensiunii arteriale la nivelul membrelor superioare de 20 mm Hg indică probabilitatea stenoză critică a arterei subclaviculare, iar diferența tensiunii arteriale peste 40 mm Hg - ocluzia ei. Palparea determinat ondulație atenuată (sau lipsa acesteia) din subclavie ipsilateral arterei radiale. Ascultația arterei subclavie în cazul înfrângerii, supraclaviculare zgomot sistolic auscultated care este observată la 60% dintre pacienți (în absența zgomotului în inimă).
Ecografia Doppler de scanare duplex și metode de screening conduc suspectate leziuni ocluzive stenotic arterelor majore ale capului si gatului. Sensibilitate UZDG ocluziile arterei subclavii este de 95%, în timp ce stenozele sale - 75%.
Ocluzia segmentului subclavie artera I se caracterizează prin:
- Sindromul plin de vertebrale-subclaviculare fura;
- fluxul sanguin colateral în porțiunea distală a arterei subclavii;
- fluxul sanguin retrograd in pozvonchnoy arterelor;
- probă pozitivă hiperemie reactivă.
Pentru I stenoza segment al arterei subclaviculare se caracterizează prin:
- Sindromul de tranzitie subclavicular spinal steal - modificat-Backbone fluxului sanguin în porțiunea distală a arterei subclavii sistolică fluxului sanguin artera reversiune pozvonchnoy;
- fluxul sanguin în artera vertebrală este deplasată sub izolinii până la circa 1/3;
- Curba de decompresie a fluxului sanguin în artera vertebrală „sta“ pe un izolinii.
În funcție de severitatea procesului de stenozare în gura arterei subclaviculare în literatura de specialitate, există trei tipuri de subclavicular steal sindrom: latent (ascuns) - stenoză de 50-60%; tranzitorie - stenoza de 60-80%; permanentă - ocluzie sau stenoză> 90%. Fiecare dintre ele corespunde unei anumite dopplerograms schimbare, care în combinație cu o reacție la testul hiperemiei reactive - sub influența pe care este posibil să se observe trecerea de la o etapă la alta subclavie fura - permite determinarea cu precizie gradul de afectare a arterei subclavie în gură.
arteriografie scădere digitală
Astfel, cu leziuni chirurgie artera subclavie este indicată în următoarele cazuri:
- stenoza arterei subclavie ≥75% la pacienții cu simptome clinice sau insuficienta vertebrobazilară ischemia membrelor superioare.
- Ocluzia arterei subclavii cu simptome clinice de insuficienta vertebrobazilară sau ischemie a membrului superior.
- plăci heterogene în primul segment al arterei subclavie cu embolism digitala dovedita.
- subclavicular Sindromul Dovedit fura vertebrat indiferent de manifestări clinice.
- Asymptomatic segment 1 leziune a arterei subclaviculare (≥75%) la pacienții care au prezentat suprapunere (sau impuse) anastomoză coronară mamare (pentru prevenirea sindromului coronarian mamarno-subclavia fura).
Tipuri de operatiuni pe artera subclavie
Tratamentul chirurgical al bolilor arterei subclavie are o istorie de jumătate de secol. În 1957, De Bakey efectuate endarterectomie transaortic din primul segment al arterei subclavie stanga. utilizate anterior metode de chirurgie reconstructiva directă în „sindromul, arcul aortic“, prevede sternotomie sau toracotomie este în prezent nici o semnificație practică. In leziunile arterelor bazinul vertebrobazilară (VBB) realizează practic „operațiune de schimbare“, folosind accesul extratoracice care evită cea mai mare parte a protezei. Anterior, sa presupus că „operațiunile de comutare“ poate să apară „fura sindromul“ in piscina „artera a donatorului.“ Cu toate acestea studiile floumetricheskie cu reimplantarea arterei subclaviculare in carotida aratat ca s-a observat reducerea fluxului sanguin în artera donator. Condiția numai pentru un rezultat de succes a unor astfel de operațiuni este intactă completă „a arterelor donatorului“ ca stenoza a arterei carotide operatie bifurcare reimplantarea în artera subclavie determină o descărcare pronunțată de sânge în arterele membrului superior, de 2-3 ori mai mare decât în mod normal.
Mulți ani de practică, nu numai că a confirmat eficacitatea și prioritatea ajutorului angiosurgical în înfrângerea arterei subclavie, comparativ cu tratamentul conservator, dar, de asemenea, a condus la faptul că sa stabilit pe exploatație mai multe operațiuni standard în această patologie, printre varietatea de operațiuni propuse în prezent, angio-chirurgi.
Astăzi, în patologia primul segment al arterei subclavie sunt, în principal sunt utilizate următoarele operațiuni:
Reimplantarea arterei subclavie a arterei carotide comune
Această procedură restabilește fluxul sanguin prin artera subclavie directă și nu are nevoie de un material șunt. eficiența funcționării hemodinamice nu este contestată: eliminarea subclavicular spinării fura sindromul și restabilirea linia fluxului sanguin pe artera subclavicular, Compenseaza apar jefuind artera bazin carotide comune (până la 10-15% din fluxul sanguin carotidian) și creșteri totală a fluxului sanguin în artera carotidă comună și artera vertebrală de aproximativ 1,5 ori a originalului.
by-pass carotidei-subclavicular
Această operație se realizează în propagarea stenozei în două segment al arterei subclaviculare, și la pacienții cu constituție hypersthenic, atunci când descărcarea primul segment al arterei subclavie este asociată cu dificultăți tehnice.
Operațiuni subclaviculară-subclaviculară sau carotide-subclavicular by-pass cruce
Foarte rar efectuat subclavicular-operație subclaviculară sau carotide-subclavia by-pass transversală. Aceste tipuri de reconstrucție sunt efectuate în leziunile ipsilateral arterei carotide comune sau toleranță cerebrală scăzută la ischemie în încrucișată pensarea arterei carotide comune. Cu toate acestea, atunci când datele marcate scăzut reconstructive permeabilitatii intervenție shunt la distanță din cauza fluxului sanguin non-fiziologice în shunt.
Caracteristică anumitor tipuri de intervenții chirurgicale sunt prezentate în tabel.
Avantaje și dezavantaje ale operațiilor replantate și artera subclaviculară bypass aorto
Reimplantarea arterei subclavie a arterei carotide comune