În cazul în care, în studiile anterioare, sa constatat că gastrinom adesea localizate in pancreas, noile capabilități de diagnostic utilizate, inclusiv în intervențiile chirurgicale, posibilitatea de localizare gastrină TION în afara intestinului, și pancreasului. Se constată că mai mult de 80% din gastrinei dispus în regiunea anatomică, cunoscut sub numele de „porecla triunghi-gastrinom“. Limitele triunghiului sunt: confluența canalelor biliare chistice și comune - top; punct între mijlocul și treimi inferioare ale intestinului doi nadtsatiperstnoy - din partea de jos; și zona de conectare a glandei capului și corpului podzhel-zling - medial. Când localizarea vnepankreaticheskim gastrinei sunt din ce observate în duoden (40%).
diagnostic diferențial
Principalul simptom al sindromului Zollinger-Ellison este gipergastri-nemia. Acest lucru necesită cercetare ser gastrina în multe condiții clinice (Tabelul. 3-1). Nivelul mediu de gastrină la subiecții sănătoși și la pacienții cu ulcer peptic obișnuit, de regulă, mai mică de 150 pg / ml. nivelurile gastrinei la pacienții cu sindrom Zollinger-Ellison este mult mai mare. Nivelurile crescute de gastrină se observă și în alte Zabolev-niyah (tab. 3-2). Cea mai frecventă cauză hypergastrinemia - atrofie-fornix clorhidric a mucoasei gastrice, deoarece acidul gastric este o novnym eliberare inhibitor al gastrinei. Prin urmare, absența acestuia duce la neugnetaemoy secreția de gastrină, hiperplazia G antrale celulelor și gipergast-rinemii care apare adesea cu anemie pernicioasă (75% dintre pacienți). Nivelul gastrina in aceasta boala este aproape la fel ca și cu gastrinoame și atinge valori de peste 1000 pg / ml. gastrita atrofică cronică și tsinoma CT-state gastrice sunt, de asemenea, apar cu hipo-ahlorgid și Ria și hypergastrinemic.
direcții ale tratamentului
Există două domenii principale de tratament al pacienților cu sindrom Zolligera-Ellison: eliminarea hipersecreției acidului gastric si tumorale tratament zlokache-stvennoj. În ultimii treizeci de ani de opinii cu privire la principalele obiective ale tratamentului s-au schimbat. Anterior, pentru a preveni posibilul rezultat fatal al bolii de ulcer peptic singurul tratament eficient pentru ectomy considerat-gastro. Atenție la îndepărtarea tumorii a fost mult mai mic, deoarece multi pacienti mor din cauza unor complicatii ale bolii de ulcer peptic au existat înainte de a-pericol LARG tulburări de viață asociate cu tumora. Apariția unor posibile tratamente antisecretorii foarte eficiente, cum ar fi antagoniști H2 și antagoniști ai H +, K + -ATPaza, a redus semnificativ mortalitatea cauzată de complicații ale ulcerului. În aceste cazuri, principala cauză a mortalității în Zollinger-Ellison devine metastaze. Detectarea precoce si indepartarea tumorii a devenit acum de temelie a tratamentului.
Tabelul 3-1. Când am nevoie pentru a studia nivelul de gastrină la pacienții cu ulcer peptic
Atunci când mai multe ulcere
Ulcerele de localizare neobișnuită
Ulcerele, combinate cu esofagita severa
Ulcerele care nu pot fi tratate cu exacerbări frecvente
Înainte de tratamentul chirurgical al ulcerului
Atunci când istoricul familial de boala ulcer peptic
În ulcere recurente după o intervenție chirurgicală
Când hiperclorhidrie bazale
Când diaree și steatoree inexplicabilă
La identificarea istoria familiei de tumori hipofizare ale glandelor paratiroide, insule pancreatice Langerhans
În identificarea falduri hipertrofică a mucoasei gastrice sau intestinului două nadtsatiperstnoy
Tratamentul terapeutic. Scopul principal al tratamentului conservator al sindromului Zollinger-Ellison este eliminarea hipersecretie gastrice. Dezvoltarea de farmacologie, în special, apariția de antagoniști H2, dar ajutorul considerabil în atingerea acestui obiectiv.
Cimetidina - prima parte a acestui grup de medicamente, fiind foarte eficienta-tive pentru a reduce hipersecretia de acid și vindecarea ulcerului; și pozitiv-negativ-efect observat la mai mult de 80% dintre pacienții cu sindrom Zollinger-Ellison. Cu toate acestea, după un timp, acești pacienți au nevoie pentru a crește doza și frecvența de administrare a medicamentului. Pentru rezultate optime, ca o pre-tratament utilizat în plus, și anticolinergice medicamente, chiar dacă acestea au efecte secundare. Importanța majoră a antagoniștilor H2 au o acțiune puternică și de lungă picior, cum ar fi ranitidina si famotidina.
In prezent, pentru tratamentul sindromului Zollinger-Ellison a început să se schimbe când, derivați de benzimidazol și, în particular, omeprazol. Așa cum am menționat anterior, este cel mai puternic inhibitor al secreției de acid gastric, care valență Cova se leagă de H +, K + -ATPaza - enzima responsabilă pentru producerea de H + ionul de celulele parietale. Medicamentul ajută la reducerea kislotnos minute suc gastric, o scădere de tulburări dispeptice și accelerație pentru-zhivleniya ulcere chiar și la pacienții cu gastrinoame. Activitatea Exprimat, durată lungă de acțiune, nu are efecte secundare permit derivaților de benzimidazol, care la prima nyat, împreună cu alți agenți în tratamentul pacienților cu sindrom Zollinger-Ellison.
Tabelul 3-2.gipergastrinemiya: diagnostic diferențial
Hypochlorhydria sau aclorhidrie cu anemie pernicioasă sau fără
Creșterea antrum ton
Rezectia intestinului subtire mare
Obstrucția priza de stomac
Diverse: artrita reumatoida, vitiligo, diabet, feocromocitom
Este cunoscut faptul că un inhibitor puternic al secreției de acid gastric și eliberarea gastrinei este somatostatina. Biochimic stabil somatostatina ana-log - octreotid - De asemenea, uneori, folosit pentru a trata nom gastro, deși cu rezultate mixte. Acest medicament este rareori folosit și se referă la un grup de medicamente de bază în tratamentul sindromului Zollinger-Ellison.
Tratamentul chirurgical. Înainte de apariția de medicamente antisecretorii puternice metoda de alegere pentru tratamentul sindromului Zollinger-Ellison a fost gastrectomie. Odată cu apariția acestor medicamente trebuie sa gastrectomy la practic eliminate, deși uneori această metodă poate fi aplicată în cazurile în care nu se poate Oud-turnare gastrinom și când terapia conservatoare este preparate orale ineficiente sau imposibilă.
Metoda principală de tratament chirurgical al sindromului Zollinger-Ellison - îndepărtarea atentă a tumorii. Anterior, probabilitatea de vindecare completă nu depășește 10% după excizia tumorii. În prezent, cu toate acestea, rezultatele pozitive sunt observate la mai mult de 30% din cazuri. Noile caracteristici Diagnos-ticuri nu numai că poate reduce probabilitatea de operațiuni nereușite în gastrinei durerii-TION cu metastaze, dar, de asemenea, detecta tumora de localizare vnepankreaticheskim.
Chirurgia pentru Zollinger-Ellison ar trebui să includă detectarea și eliminarea de noduli tumorali. Trebuie atent ca urmare a întregului pancreasului și a țesuturilor înconjurătoare. De asemenea, în mod opțional go evaluare amănunțită, fie prin mucoasa duodenală duodenotomii sau o endoscopie în timpul intervenției chirurgicale. Orice tumoare gasit in pancreas, trebuie să fie vyluscheny și Lok-riplul în alte zone - săpate cu mare grijă.
Pacienții cu sindrom gastrinom cu MEN-1 este o problemă mai complicată pentru chirurg: Din cauza multitudinii de tumori și localizare vnepankreaticheskim chirurgie lor imposibilă. Cu toate că aceasta este o concluzie controversată, dar „sindromul MEN-1“ diagnostic se referă la problema tratamentului chirurgical în cazul în care tumora nu este singura. Se crede că chirurgicale leche-TION trebuie efectuată în toate cazurile, cu excepția cazurilor cu metastaze hepatice. La pasul îndepărtat toate tumorile duodenale pleavă toate tumorile din capul pancreasului și să opereze o pancreatectomie distală. Această metodă are ca scop prevenirea dezvoltării tumorilor pancreatice în viitor. Rezultatele pe termen lung ale acestei abordări până în prezent a fost puțin studiată.
Tratamentul gastrinom metastatic. Desi tehnici medicale si chirurgicale au fost utilizate cu succes pentru tratamentul sindromului Zollinger-Ellison, în prezența metastazelor ei devin mai puțin eficiente. Metastazele sunt în 25-40% dintre pacienții cu gastrinoame, si sunt principala cauza de deces in cazul administrarii la boala dl. Chimioterapia nu este, practic, utilizat pentru tratamentul gastrinei Me-tastaticheskih, astfel încât problema aplicării sale rămâne deschisă. Media ani de supravietuire pe termen la pacientii cu metastaze - 5 ani, cu toate că, în unele cazuri ajunge la 20 de ani.