Cangrena - limitate sau proces distructiv pe scară largă, care se bazează pe necroza a unei părți sau a plămânului, cauzate de tulburări circulatorii acute.
Când secțiunile gangrene pulmonare ale țesutului normal, fără limite vizibile trec în întuneric, care a pierdut structura clara parenchimului pulmonar, care este, de asemenea, limite clare devine masa tartinabila întunecată constând dintr-un detritus sub formă de particule, cristale de acizi grași, pigmenți, picături de grăsime, o mare varietate de microorganisme, etc. .
țesut pulmonar este un fel de murdar duhoare de publicare în masă gri-verde. De obicei afecteaza lobul pulmonar sau întreg plămâni. abces gangrenoasă ocupă o poziție intermediară între abcesul și gangrena pe scară largă. Aceasta limitează necroza - țesutul pulmonar sechestrării, în 1-2 segmente cu infiltrarea inflamatorie a țesuturilor înconjurătoare.
Mecanismul Aspirația de distrugere, necroza țesutului pulmonar în cangrena pulmonar este de bază. Boala incepe cu formarea atelekticheskih zone în plămân în zona segmentului, mai multe segmente (inconjuratoare bronhie stem comune), lob sau pulmonare cu implicarea secundara a vaselor bronșice, apariția trombozei în ele, urmată de necroza țesutului pulmonar.
Tabloul clinic și diagnosticare
abces gangrenoasă și gangrena plămânilor apare la 6-11% dintre pacienții cu boli acute purulente ale plămânilor, răspândirea cangrena observată la 0,7-1,5% din cazuri, gangrene limitată (abces gangrenoasă) - 5-10%. Cele mai multe cazuri de pacienți cu alcoolism cronic, boli concomitente epuizați (diabet, ciroza, hepatita cronică).
pulmonar cangrenă se manifestă în primul rând intoxicației ascuțite. Boala este însoțită de febră ridicată constantă sau fluctuațiile bruște ale temperaturii corpului, în dimineața și seara. Temperatura scade de obicei cu îmbunătățirea pacientului și o nouă creștere coincide cu necroza camerei degradare sau procesul de proliferare. Pacienții îngrijorat de tuse dureroasa grea cu o sputa deosebit de urat mirositoare. respirație fetidă poate remarcat, uneori, atunci când tuse înainte de apariția sputei.
Sputa arată în masă spumoasă de culoare gri-murdar, uneori, Crimson sau ciocolată de culoare, din cauza parenchimatoasă sângerare de la descompunere a țesutului pulmonar. Pe sputa în picioare este împărțit în trei straturi: - sus un lichid, spumă, mediu - seros, inferior - gros, constând din greutate kroshkovidnoy - resturi de țesut pulmonar necrotic.
Sub microscop în spută prezintă fibre elastice, o multitudine de leucocite purulente, bacterii, produsele de dezintegrare a tesutului pulmonar etc. Multe sputa, uneori până la 500-1000 ml, eliberate de obicei dimineața, care este însoțită de tuse dureroasă, dureroasă.
Starea generală a pacienților cu severe, acestea slăbesc rapid, epuizat. Au fost transpirație, lipsa poftei de mâncare, anemie progresează rapid. Atunci când respirația pacientului jumătate rămânere a pieptului. Când percuție dullness detectează un sunet cu limite neclare. Auscultated număr mare de wheezing de dimensiuni diferite.
Radiologic cu gangrena plămânilor pe nota laterală continuă întunecare afectată a luminii cu o tranziție treptată la modelul normal pulmonar la periferia penei de curent. Odată cu dezvoltarea de black-out pleurezie putredă ocupă întreaga jumătate a pieptului. semne radiografice de abces cangrenă: contururi inegale franjuri pereții interiori țesutului necrozat inseparabilă din cauza, precum și convulsii, situată liber în cavitatea abcesului.
identificarea la timp ca o caracteristică a pulmonară cangrenă sechestrării pulmonar are valoare de diagnostic si de prognostic important.
Sequesters dimensiuni de până la 2 cm pe radiografiile nu sunt în general detectate. Tomografia dezvăluie sequesters diametru de cel puțin 0,8 cm (Fedorov BP Wohl-GL Epstein 1976).
CT face posibilă nu numai pentru a identifica răspândirea focarelor de distrugere in plamani, dar, de asemenea, determina starea de focalizare necroză: apariția timpurie a prăbușirii secțiunilor de cavități purulente, semne inițiale de sechestrare sau sechestre deja formate se află ca liber în prăbușirea cavității și conectat la pereții (nu ottorgshiesya) . Sechestrarea țesut pulmonar în absența semnelor radiologice de degradare este determinată de CT.
Abstsessografiya utilizând agenți de contrast solubili în apă oferă informații despre mărimea, forma, sechestrarea dezintegrare cavitate. Cu toate acestea, în ceea ce privește informațiile nu depășește CT, astfel încât acesta din urmă să fie preferat ca metoda non-invaziva.
În propagarea gangrena în părțile periferice ale pleurei viscerale pulmonar este distrus. Puroi, țesuturile necrotice intră în cavitatea pleurală, care agravează și mai mult starea pacientului în legătură cu dezvoltarea pneumoempyema putredă. Boala devine extrem de dificil pentru, dezvoltă șocul septic, multiple de organe progresează rapid (cord pulmonar, ficat, rinichi) esec.
În culturile și lavajul bronșică zonei degradării puncție pulmonare alocate atât microorganisme aerobe și anaerobe. Dominat de anaerobi. Contaminarea bacteriană este mare - 1 x 104 - 1 x 106 organisme microbiene în 1 ml.
Pacienții cu boli pulmonare distructive acute supurative efectuat terapie intensivă complexă cu crearea condițiilor pentru colaps cariilor de drenaj adecvat in plamani folosind reajustare Bronchological (bronhoscopie terapeutică).
Atunci când cangrenă abcese pulmonare si cavitatea cangrenă drenaj purulentă și nu asigură distrugerea puncție readaptarea focare, care este asociată cu dificultăți sechestrează îndepărtarea prin drenaj. Cu toate acestea, această metodă de tratament a abceselor gangrenoasă facilitează reducerea temporară a toxicității, îmbunătățirea stării pacienților și permite efectuarea de tehnici speciale (CT, degradarea de contrast în cavitatea pulmonară), pentru a prepara un pacient pentru o intervenție chirurgicală.
Operatii de baza pentru o abcese gangrenoasă și cangrenă ale plămânilor devin torakoabstsessostomiya urmat necrosectomy piatră de hotar și remediere a cariilor in plamani. Torakoabstsessostomiya este substanțial îmbunătățită funcționare varianta drenare - pneumonopathy. Dezavantajele includ posibilitatea sângerării arrosive pneumonopathy și formarea de fistule bronhotorakalnyh stabile care necesită metode complexe de chirurgie rezectie si celulita severa a peretelui toracic, generalizarea infectiei, osteomielita si chondrites coaste.
Pentru a selecta accesul torakoabstsessostomii optim atunci cand toti pacientii inainte de operatie se face fluoroscopie polypositional. secțiunea Linia este determinată în conformitate cu proiecția limita inferioară a vetrei în distrugerea plămânilor.
Funcționarea este toracotomie limitată prin pat coaste subperiosteally rezecate 1-2, colon ac punctie diagnostic prin oral coaste extirpate pat dezintegrare autopsie dezintegrarea cavității necrosectomy - îndepărtarea sechestrelor pozare liberă. În timpul operației, multiplă de dezintegrare orală tind să se traducă într-o singură cavitate. Din cauza riscului de sângerare sechestrelor fixe cu atenție și eliminate fără a afecta țesutul pulmonar viabil.
salubritate orală este realizată prin spălare cu o soluție antiseptică, cavitatie cu ultrasunete. Torakoabstsessostomu format prin suturarea periostul pleurei parietale și a pielii suturile detașabile cu o adaptare atentă plevronadkostnichnogo margini și plasturi dermici. Acest lucru este ușor de realizat insurubare pielii care subnutriți pacientii usor mutat.
Sangerarea în astfel de intervenție este minoră și se oprește străpungerii vas atraumatice sutura, tampon îmbibat cu o soluție de acid aminocaproic sau un burete hemostatic.
Deschiderea distrugerea cavității pulmonare mici bronhii posibil Polysorb suturează pe un ac atraumatic, dar nu este întotdeauna posibil datorită infiltrarea țesutului pulmonar. Când fistulele bronșice rămase Cavitatea nespălate, tratată cu un tampon umezit cu antiseptic. Cavitatea este umplută cu tampoane vag ulcer înmuiate în polietilenglicol unguente pe bază (levomikol). Pe pieptul înfășurat este aplicat pe perete aseptic bandaj. Operația se realizează sub anestezie generală cu intubație endotraheală bronhiilor separat.
Dezvoltat in clinica noastra varianta torakoabstsessostomii permite în mod fiabil izola cavitatea pleurală totală, țesuturi ale peretelui toracic de potențial infecție, atât în timpul funcționării și în perioada postoperatorie, în cazul în care sanations reper. In majoritatea cazurilor, torakostomy formarea marcată aderențele în cavitatea pleurală și toracotomie a fost întreruptă imediat deschiderea degradării vatra în plămân.
Torakoabstsessostomiyu funcționează simultan, spre deosebire de pneumonopathy în două etape, atunci când a doua etapă de operație se efectuează după formarea aderențelor în cavitatea pleurală. De obicei, la momentul de amestecare cusătură torakostomy format între parietal și pleura viscerală a țesutului pulmonar în jurul zonei necrotice.
Dacă nu pleura fuziune completă, după toracotomie toraco format prin suturarea periostului si parietal pleura extirpate coaste la nivelul pielii. Apoi, porțiunea pleura viscerala unde nu există nici o cusătură pleura, filamente subțiri suturate (000-0000) pe ac atraumatic suturi individuale formate la marginea stomă. Astfel izolat toraco din cavitatea pleurală liber.
Etapnye cavitate reajustare format se efectuează timp de 2-3 săptămâni începând cu a 2-a zi dupa operatie. Ele oferă mecanice, cu ultrasunete, necrectomiei chimice, soluții de lavaj antiseptice orale (soluție de hipoclorit de sodiu 0,05-0,1%) și cavitatea ozonation. Mechanically îndepărtate zone aflate liber de țesut necrotic, ultrasunete, cavitație, precum și necrectomiei chimice de hipoclorit de sodiu, pentru a accelera respingerea țesutului necrozat.
După 2-3 sanations îmbunătățirea stării pacienților - a redus tahicardie, dispnee, scăderea temperaturii corpului. La o normalizare a temperaturii este realizată cu totalul speciilor patogene antibiotice și proprietăți, terapie dezintoxicare, corectarea tulburărilor volemic.
Starea inițială de degradare în cavitatea pulmonară și dinamica acesteia la necrectomiei punct de reper determina inspecția directă în timpul pansamente folosind ghiduri de lumină flexibile, dacă este necesar.
Pe fondul unui plan de tratament medical si punct de reper cavitati sanations degradare și necrectomiei timp de 4-8 zile după intervenția chirurgicală la pacienții cu temperatura redusă a corpului, simptomele intoxicației sunt reduse într-o mare măsură ușurată de bronșită purulente. Fiecare doilea pacient a necesitat o intervenție chirurgicală în urma bronhoscopie asanarea în vederea bronșita purulentă exprimate. degradarea completă Purificarea cavității în plămân a fost observată după 8-17-a zi, apariția granulare - prin 12-16-a zi. Durata de funcționare torakoabstsessostomy de obicei 3-4 săptămâni.
La unii pacienți torakostoma proprii închise înainte de externarea din spital, ca urmare a tesutului pulmonar reekspansii de contracția rănilor, performanța de granulare și cicatrici sale. În acest caz, a existat o obliterarea completă a cavității și formarea de cicatrice a țesutului conjunctiv, perioada postoperatorie este de 3-4 săptămâni.
Jumătate dintre pacienți după purificarea completă a cavității din țesuturi necrotice trebuie să efectueze operații torakoplasticheskie (închiderea plăgilor, sigiliu secundar târziu, diverse modificări PLASTY musculare în principal Abrazhanovu) suturare fistule bronșice. Pacienții pot scrie pentru tratament ambulatoriu în stare satisfăcătoare cu cavități reziduale ale căror pereți sunt acoperite cu granulații fine fistule bronșice fara semne de toxicitate, cu o temperatură normală a corpului.
Acești pacienți oferă recomandări pentru îngrijire și reabilitare torakostomicheskoy cavitate într-un cadru ambulatoriu, cu consultații repetate in clinica si follow-up. În setarea ambulatoriu cavitatea se închide automat. Conform mărturiei pentru închiderea pacienților și a cavității stoma admise la spital din nou pentru a efectua operațiuni de torakoplasticheskih după recuperarea funcțiilor inimii, plămânilor, a restabili greutatea corporala, masa musculara.
Indicații torakoabstsessostomii:
• risc ridicat de chirurgie radicală (rezecție de lobby, pulmonectomy) datorită severității pacientului din cauza intoxicației severe si insuficienta respiratorie purulentă;
• sechestrelor libere sau pulmonare formate;
• progresia distrugerii pulmonare și creșterea de intoxicare;
• ineficiența complexului de tratament intensiv, inclusiv periajul bronhoscopie, puncții si drenajul cavităților in plamani.
Pacienții cu gangrenă de lumină este necesar să se opereze cât mai curând posibil, pentru îndepărtarea precoce a puroi, țesut necrotic, și drenaj adecvat. Torakoabstsessostomiya necrectomiei reper si sunt principalul tratament al cangrenă pulmonare, abcese gangrenoasă atunci când sunt tratate conservator inutil, ca riscul de interventii chirurgicale radicale este extrem de mare. Torakoabstsessostomiya punct de vedere tehnic nu foarte complicat, de scurtă durată. Pacientii pot tolera cu ușurință această operație.
Reajustare în cavitatea pulmonară se realizează pe fundalul antibacteriene, infuzie, imunoterapie și detoxifiere (oxidare electrochimică indirectă de sânge, sânge OZN, plasmafereza, hemofiltrare) tratament.
În unele cazuri, se efectuează operațiunea pentru indicații urgente pentru ziua 2-3-a de la data primirii pacienților în clinică. Nevoia de o intervenție chirurgicală de urgență este pacientului și severitatea inabilității de a se pregăti pentru o intervenție chirurgicală electivă, încercări nereușite de la focalizarea degradare sanitație în plămân prin puncții transparietalnyh sau focus degradarea drenaj in plamani, de scurgere dublu (complex reajustare bronhoscopică și reajustare simultan cu transparietalnom drenaj exterior). pregătire preoperatorie în astfel de situații, pe termen scurt și își propune să îmbunătățească funcționarea sistemelor respirator și cardiovascular.
Punerea în aplicare a metodei inițiale de tratament în clinica noastră și sanations punct de reper torakoabstsessostomii a dus la o reducere a mortalității 50.4-9% în cel mai grav bolnav cu boli pulmonare-purulente distructive.
Desigur, după recuperare clinică torakoabstsessostomii apare mai des. Se usucă cavitatea reziduală poate fi transformată în cavitatea cystiform (pseudochisturi) detectată prin examinare cu raze X. cavitate reziduală să fie observația dinamică și indicațiile pentru tratamentul chirurgical pot apărea în cazul supurație acute, apariția hemoragiei pulmonare.