Kouchnirenko SV a. med. n. Profesor asociat, Departamentul de Nefrologie NMAPE ei. PL Shupyk, Kiev, Ucraina
Alegerea corecta a tactici antibiotice și antimicrobiene terapie determină succesul combaterii infecțiilor este în mare măsură la pacienții Nefrologie.
Principalele indicații pentru utilizarea antibioticelor în nefrologie sunt
- Infecții ale tractului urinar superior și inferior
- cefalosporine de generația 3
- Prevenirea factorilor de risc la pacienții cu boală renală cronică, incluzând pacienți cu dializă
- agresivitate streptococic (peniciline)
Pentru tratamentul pielonefritei astăzi, există trei posibilități:
- Într-un spital - terapie secventiala antibacterian
- Ambulatoriul - Peros antibiotice
- Spitalul / home - intravenos într-un spital, Peros ambulatoriu.
Medicamentele de elecție în tratamentul pielonefritei la adulți și copii sunt cefalosporinele (Tabelul 1). Se acordă prioritate a 3-a generație, într-o măsură mai mică de 2 și 4. Vorbind despre terapia secvențială, ne referim la antibioticele parenterale: (. Este necesar să se refuze administrarea intramusculară) începe cu administrare intravenoasă și, realizată o dată dinamică pozitivă în forma de normalizare a temperaturii timp de 24 de ore, regresia simptomelor de intoxicație, tendința spre normalizarea sângelui și a urinei, noi avem dreptul de a transfera pacientul la administrarea orala.
Non-intensificat tepapiya utilizat din ce în ce intr-o practica ambulatoriu, medici pediatri, internisti si medici de familie. Astfel, o formulare (Cefutil sau cefixima, ciprofloxacin sau leflotsin) timp de 10 zile, se administrează pe cale orală. Trebuie remarcat faptul că flora Gram-pozitive ca un medicament de alegere poate fi considerată amoxicilină în combinație cu acid clavulanic.
Tab. 1. Clasificarea cefalosporine.
Cefalosporinelor în nefrologie sunt cele mai frecvent utilizate medicamente sunt de-a treia generație (ceftriaxon, tsefotaksin, ceftazidim). Singurul reprezentant al cefalosporinelor, care pot fi utilizate în toate grupele de vârstă și care nu afectează în mod negativ rata de filtrare glomerulară este ceftazidimă. Acesta este singurul medicament care poate fi administrat în orice situație (insuficiență renală acută, în insuficiența renală cronică), însărcinate și care alăptează. Utilizarea cefoperazon elaborate în protocoalele de tratament pentru copii și adulți.
De regulă, tratamentul pielonefritei începe cu ceftriaxona, cefotaxim, ceftazidim sau cefoperazon. După 3 - 4 zile de administrare intravenoasă transferat la recepție cefixime preparat oral. Cefixime este disponibil sub formă de capsule (pentru adulți și copii cu greutate mai mare de 40 kg, 1 x 400 mg o dată pe zi) și un sirop pentru copii (o singură dată pe zi, la rata de 8 mg / kg greutate corporală).
Cefalosporină de generația a doua este considerat cel mai puțin nefrotoxic. Dintre medicamentele din acest grup poate începe cu cefuroxima intravenos.
Din a patra generație preparatul cefalosporinic poate fi recomandată Maxipime (piktsef), care este introdus tranziția parenteral la vârstă orală aportul cefixime în doză.
Nu uita că un rol important in tratamentul pacientilor cu pielonefrita joaca un tratament de detoxifiere. Ca agenți de infuzie de detoxifiere utilizate pentru tratarea pacientilor in spital, pozitionat acum doar doua medicamente: reosorbilakt 6-8 ml / kg (400 ml) și ksilat 10 ml / kg (200-400 ml).
Reosorbilakt, de asemenea, utilizat în tratamentul glomerulonefritei, sindromul nefrotic, pentru a îmbunătăți osmolaritatea plasmei, producând un efect diuretic.
Ksilat utilizat în nefropatia diabetică, sindromul atsetonemicheskom (care însoțește adesea tratamentul pielonefritei).
Când tratamentul ambulatoriu în scopul de detoxifiere medicament poate fi utilizat Stimol (1 pachet de 2 ori pe zi).
Greu de infecție cu alte cuvinte, poate fi descrisă ca predsepsis sau sepsis. Astăzi, măsura cea mai exactă a statului este nivelul de procalcitonină.
cistita acută și cronică.
Cel mai adesea, pacientii cu cistita acuta tratate ca ambulatoriu in medici, medici pediatri, medici de familie. cistita acuta necesita un tratament imediat pentru a preveni dezvoltarea de complicații. Administrarea parenterală a medicamentelor antibacteriene în acută cistita impracticabilă.
Primul episod din adulti atribuit cefixima, Cefutil sau fluorochinolone (ciprofloxacina) timp de 3 zile. O alternativă la această tehnică poate fi uroantiseptikov (FURAMAG, solyuseptol) timp de 5 zile.
După închiderea cursului de bază al pacienților cu risc, chiar si dupa primul episod de cistita este atribuit unui tratament profilactic folosind uroantiseptikov kanefron sau N. Grupul de risc trebuie inclus pacientele gravide cu tulburari ale vezicii neurogene, diabet, anomalii ale tractului urinar congenitale și pacienți având un cateter.
Kanefron H - singurul medicament folosit in aproape toate bolile de rinichi, dacă infecții ale tractului urinar sau nefrită interstițială. glomerulonefrita, sindrom urinar izolat ... droguri atractiv, care nu are restricții de vârstă, și poate fi utilizat la femeile gravide și femeile care alăptează. Pentru ameliorarea durerii, puteți utiliza sirop Riabal sau tabletă.
Urologi cred că cistita cronică în 90% din cazuri se dezvolta pe fondul tulburărilor neurogenǎ vezicii urinare. La recidiva cistitei este atribuită unui medicament antibacterian pentru o perioadă de 7 zile. La adulți, prima linie de droguri pot fi fluorochinolone, cefuroxim (Cefutil), cefixima, fosfomicină, nitrofurani. In acest studiu este necesar pentru infecție cu transmitere sexuală (preferabil diagnosticarea serologică IgG) și este atribuit un lung - tratament (3 6 luni) cu kanefron profilactic și uroantiseptikov.
Pentru ameliorarea durerii utilizate sirop Riabal sau tablete.
rol important în tratamentul cistitei cronice joaca tratament local: 3% soluție instilarea Collargol dekasan Dimexidum in asociere cu antibiotice (fluorochinolone leflotsin) în combinație cu Dimexidum (3-15%).
In bolile cronice ale tractului urinar (complicate și fără complicații) dacă pielonefrita sau cistita, un caracter obligatoriu numit de profilaxie în doze mici, durata de 3 până la 12 luni (sau chiar până la 2 ani), în funcție de cauzele desigur complicat al procesului. Pentru aceste scopuri pot fi utilizate nitrofurani, trimetoprim / sulfometoklazol (Solyuseptol) și / sau profilaxie fito kanefron N.
bacteriurie asimptomatică și cistită în timpul sarcinii.
Tabelul 2 prezintă formulările și durata aplicării lor pentru bacteriurie asimptomatică și cistita la femeile gravide. Durata tratamentului este de 3 până la 5 zile.
Tabelul 3. Tratamentul pielonefritei gravide.
Pe scurt Vreau să subliniez faptul că
- pentru tratamentul infecției tractului urinar inferior este mai bine să utilizeze cefalosporine (tratament al primului episod - 3 zile, la recădere - 7 zile)
- pentru tratamentul pielonefritei cel mai eficient de departe schema de tratament secvențial (detoxifiere în combinație cu cefalosporina intravenoasă a treia generație, cu transferul ulterior la numirea cefixime oral în termen de 10 de zile)
- Ulterior, este necesar pentru a comuta la tratament profilactic (doze profilactice, kanefron H).
Terapia cu antibiotice la pacientii cu glomerulonefrita cheltuieli
· În prezența unei legături clare între agentul infecțios și manifestarea procesului
· Prezența infecției cronice focare de
· In cazul prelungit cateter ședere subclavie.
Terapia cu antibiotice cauzala se efectuează timp de 10 - 14 zile folosind cefalosporine din a doua și a treia generație (se poate folosi tsefadoks 10 mg / kg, din cauza tropism sale pentru sistemul respirator; Cefutil datorită spectru larg de activitate asupra florei Gram-pozitive și Gram-negative, macrolide).
În cazurile în care există un acces vascular, antibiotice mai bine administrat intravenos pentru prevenirea infectiilor legate de cateter.
Dacă pacientul este determinat prin titruri pozitive O antistreptoloizina sau este purtător de streptococ-β-hemolitic, după închidere 14 dnevnono curs de terapie antibacteriană, este necesar transferul pentru a forma penicilina adjuvant (de exemplu bitsillin 5). Conform mărturiei terapiei antibacteriene poate fi continuată. La efectuarea prevenirea infectiilor cateter legate de doza de antibiotice trebuie sa fie de 30 - 50% din doza terapeutică.
Boala renala cronica (IRC).
Potrivit experților din diferite țări de la 13 la 17,6% dintre pacienții cu CKD mor din cauza unor complicatii infectioase. Până în prezent, complicații infecțioase la pacienții dializați sunt a treia cauza de deces dupa bolile cardiovasculare si a cancerului.
grup de risc este format din pacienții cu boală polichistică renală, diabet, urolitiaza, reflux vezico-ureteral, tulburări de vezică neurogenă, sau pentru prepararea de transplant renal suferit.
Dispus să rețineți că cele mai multe antibiotice nu necesita ajustarea dozei atunci când rata de filtrare glomerulară a cel puțin 20 - 30 ml / min (care este echivalentă cu insuficienței renale a etapei a treia), cu excepția medicamente potențial nefrotoxice (aminoglicozide, glicopeptide). Acest lucru este valabil nu numai pentru CKD, dar insuficiență renală acută.
Amintiți-vă că o combinație de diuretice de ansă cu cefalosporinele, aminoglicozidele nefrotoxicitatea!
Antibioticele la pacienții cu hemodializă administrat intravenos pentru a evita infecțiile Katerere asociate (DMI), după procedura de dializă. DMI risc crește considerabil cu expunerea prelungita a cateterului (peste 10 zile).
Prevenirea DMI este crearea unui acces vascular permanent și profilaxia cu antibiotice (ceftazidim, cefotaxim, ceftriaxonei 1,0 g intravenos după dializă).
În cazul în care un pacient a prezentat semne de infecție asociate cateter, dar nu se poate elimina cateter utilizat fluorochinolone (leflotsin doza de saturație de 500 mg, apoi 250 mg la fiecare 48 ore, 1 g de vancomicină în 7-10 zile; imipenem 250-500 mg la fiecare 12 ore ).
Bacteriuria după transplantul renal este observată la 35-80% dintre pacienți, cu cel mai mare risc în perioada postoperatorie precoce. infecții recurente ale tractului urinar observate la 42% dintre pacienți.
În acest sens, utilizați următoarele tactici de tratament a pacienților cu transplant renal:
- tratamentul obligatoriu al infecțiilor în recipient înainte de transplant
- profilaxia cu antibiotice preoperatorii
- profilaxia cu trimetoprim / sulfametoxazol 480 mg pe zi, în următoarele 6 luni după transplant
- Nitrofurantoin și tetraciclinele sunt contraindicate.
- Tratamentul empiric al infecțiilor folosind explicite cefalosporine, fluorochinolone, trimetoprim / sulfametoxazol timp de 10-14 zile.
Efectele negative ale antibioticelor
1. Efecte toxice
- efectul nefrotoxic al aminoglicozidelor (afectarea concentrației rinichiului, proteinurie, azotemie). La 72 de ore după administrarea aminoglicozidelor este necesară pentru controlul creatininei din sânge - creatinină cu 25% indică începutul nefrotoxicitate, 50% sau mai mult este o indicație pentru a îndepărta medicamentul.
- Ototoxicitatea, vestibulotoksichnost (aminoglicozide, vancomicină). Prin urmare, aceste medicamente nu sunt date femeilor gravide.
- Parestezie, amețeală (kolistimetat de sodiu).
2. Schimbarea în compoziția calitativă a urinei:
- Glicozurie (tranzitorie) care rezultă din acțiunea cefalosporinelor care sunt imobilizării temporar proteine transportor de membrană responsabile de reabsorbție a glucozei în tubul proximal.
- Cylindruria, nefrită interstițială poate provoca trimetoprim cu sulfometoksazolom, glicopeptide, carbapeneme.
- Cristaluria pot fi declanșate de recepția fluorochinolonelor, prin creșterea excreția acidului uric.
3. Tulburări ale tractului gastro-intestinal
- Aproape orice medicament poate provoca diaree și simptome dispeptice (greață, vărsături). Dar noi am arătat că frecvența diareei asociată la tratamentul cu antibiotice, indiferent de calea de administrare (orală sau parenterală). Cu cât este mai frecventă apariția de scaune lichide la utilizarea perorale de antibiotice sub forma unui sirop de copii poate fi adesea atribuit un efect laxativ sorbitol, parte a medicamentului. Același lucru se întâmplă cu macrolide, care se datorează efectelor asupra acestor receptori accelerează actul de defecare.
4. Dezvoltarea insuficienței renale acute. Practic, toate antibioticele au potențialul de a fi cauza insuficienței renale acute:
- atunci când se aplică efectul nefrotoxic al aminoglicozidelor se dezvolta in 10-15% dintre pacienți, după 7-10 zile de tratament, din cauza leziunii S1, S2 segmente ale tubulii proximali.
- Cefalosporinele (localizarea daunelor toxice - interstițiul)
- Fluorochinolone, peniciline, polimixină, rifampicina, sulfonamide, tetraciclină, vancomicină
1. cefalosporine Astăzi sunt cele mai populare grup de antibiotice sunt folosite în toate nosologii nefrologice (infecții ale tractului urinar, glomerulonefrita, insuficiență renală acută, boală renală cronică).
2. Fluorochinolone sunt cel mai des utilizate în infecții ale tractului urinar.
3. aminopenicillin / clavulanat utilizate în boli renale inflamatorii microbiene gram-pozitive si ca profilaxie pentru studiile invazive la pacienți cu CRF.
4. Carbapenemii, glicopeptide, sodiu kolistimetat medicamente de rezervă și sunt utilizate în tratamentul infecțiilor legate de cateter.
Principalele recomandări pentru terapia cu antibiotice în nefrologie sunt stabilite în protocoalele de tratament: