În România, conceptul de „istorie de caz“, a cunoscut încă din secolul al 18-lea. Istoric (Din hotărârea greacă, decizie.) - opinia unui medic: asupra sănătății pacientului, simptome ale bolii, cauzele sale, diagnosticul, tratamentul inițial și rezultatele sale. Anamneza este un document medical de afaceri document obligatoriu cu privire la aceasta și va fi discutat în acest articol, care vor fi luate în considerare tipurile sale, condițiile, elaborarea și șablon.
tipuri de epicriza
Aviz cu privire la rezultatele tratamentului este atunci când pacientul a revenit si a fost evacuate acasa dolechivatsya acest caz se numește istorie - Descărcarea de gestiune. În ea face recomandări pentru gestionarea ulterioară a pacientului. La pacienții post-mortem au fost epicriza de morți, în care cauza morții stabilită. La anumite intervale de timp pe parcursul bolii, de obicei, o dată la fiecare 10-14 zile, este o istorie de caz suplimentar, care a fost numit - istorie caz punct de reper.
Istoria bolii se efectuează în fiecare zi. În a treia zi a bolii sau în cazul în care pacientul este în spital pentru mai mult de zece zile sau trebuie să transfere la un alt medic, plin de istorie caz de reper, care descrie starea pacientului, scopul măsurilor medicale de diagnosticare. Descrierea poate varia în funcție de ceea ce follow-up este umplut, de severitatea bolii pacientului, instalat sau nu diagnosticat.
- În cazul în care diagnosticul nu este, în epicriza discuta despre diagnosticul prezumtiv, etapele de diagnostic pentru confirmare.
- În cazul în care diagnosticul este deja instalat, acesta descrie stadiul bolii, prognosticul acesteia. Descrie plângerile pacientului, de laborator și investigațiile instrumentale.
- Ulterior stadiu epicriza descrie eficacitatea tratamentului, doza de medicamente de bază, modificări ale terapiei. Determinată tactici suplimentare de tratament pacientului.
- În curs de severă a bolii, acest document se face mai des, dacă este necesar.
De fapt, istoria caz rezumă etapa anterioară a bolii și sugerează măsuri suplimentare. Istoria Case - este abilitatea de a face schimb de informații cu privire la un pacient între instituțiile medicale. Mai ales urmați cu strictețe transferul de date de la pacienți care au descoperit tuberculoza, cancer, boli psihice, boli cu transmitere sexuală, boli cardio-vasculare.
Iată cum pentru a finaliza istoria caz de reper - un exemplu de scriere.
20.03.11. K.D.A. bolnav 6 ani, comunitatea a fost diagnosticat cu ciroza hepatica. A fost trimis la departamentul de gastroenterologice al OTSC g.Buharest în cazul în care diagnosticul nu a fost confirmată, transformarea venei porte, a fost găsit splenomegalie. El a fost transferat la Ministerul Agriculturii №2 OTSC pentru examinare și tratament. El a admis la 05.03.11. O stare de severitate moderată. hepatice active nu este palpabilă, splina 6 cm. An. urină normală, en. Blood - HB - 112 Lake. - 3.4, er. - 4,2, pt. - 70, formula din norma. B \ x sânge - toți indicatorii sunt normale. UZGD: ficat, fără modificări structurale semnificative, peretii bazinului portal dens 108h60 mm, proliferarea țesutului conjunctiv, pancreas: 16h15h18 mm, splina este mărită, 124h46 mm. Transformarea venei porte. EGD: în c \ și n 3 \ 3 4 venele esofagiene determinate: 3,3,5,6 mm cianogene tensionată, cu noduri multiple, cu trecerea la un set de stomac. Concluzie: EW 4 grade. Gastro. Angiografia CT: mezenterică superioară Viena 8 mm, expansiune canalelor biliare intrahepatice 5 și 10 mm. Diagnosticul este confirmat.
16.03.11g. Operațiunea „ramură stângă Revizuirea venei porte a fost realizată. Formarea-splenitis renale anastomoza side-to-side. Ligaturarea venei gonadale stânga. " N / o perioadă a fost complicată de pneumonie lobara dreapta fata-verso. antibacteriene Efectuat, terapie de perfuzie. N / o comandă (3-p / noapte): An. Urina - sânge normal: HB - 118 Lake. - 7,6, er. - 4.4, pt. - 160, formula este OK. D \ x sânge: proteine - 62 g / l (normal 60) 35 Albumină (rată de 35 g / l), bilirubină 18,9 (norma 14 micromol / litru), ALT - 63 (rata de până la 45 UI / l), ceilalți indicatori sunt normale.
Este programată pentru 9-10 zile după intervenția chirurgicală pentru a elimina cusături, face EGD. Când dinamica pozitivă pregătesc pentru descărcare.
Epicriza (exemplul de mai sus) dispensare pacientului
A fost un exemplu de pacient epicriza pus în scenă situată într-un spital. Dar există încă un istoric de caz punct de reper al dispensarului pacientului. Acest studiu de caz este necesar pentru a urmări eficiența examenului medical profilactic. este necesară examinarea clinică pentru a îmbunătăți starea de sănătate a populației, pentru a spori eficiența. Examenul clinic sa fie ca persoane sănătoase: femeile gravide, copii, studenți, angajați ai companiilor cu condiții de muncă periculoase, persoanele aflate în strânsă legătură cu populația (muncitorii din industria alimentară, lucratorii din domeniul sanatatii, etc.), precum și care suferă de orice boală.
etapele de examen clinic
- Examenul clinic include 3 etape.
- Este o inspecții de rutină obligatorie la întreprinderile sau examenele dispensare (copii, studenți) pentru a evalua starea de sănătate, pentru a identifica cât mai curând posibil orice procese patologice.
- În mod constant efectuarea de supraveghere a persoanelor, luate în considerare dispensarului. Durata observației depinde de natura bolii și variază de la o lună la sfârșitul duratei de viață a pacientului.
- Analiza dispensarului. La sfârșitul fiecărui an, medicul curant umple istoricul cazului reper al pacientului la dispensar. El a compilat în două exemplare: unul în diagrama pacientului ambulator, iar cealaltă - pe un formular special, care este dat la biroul de statistici pentru prelucrarea centralizată a datelor de examinare medicală, care evaluează eficacitatea sa.
Asta e ceea ce ar trebui să fie un punct de reper istoric de caz: un șablon care trebuie să fie prezente elemente, cum ar fi:
- Nume, prenume, data nașterii, cât de mulți ani, pe locul de reședință.
- Neambalată un diagnostic rezonabil.
- reclamațiile pacienților.
- Istoria bolii.
- Condiția inițială a pacientului.
- Laborator și alte teste.
- Consultarea cu specialiști.
- Ce tratament a fost efectuat. Fie că a fost realizat de prevenire a bolilor. Dacă se desfășoară orice operațiuni, acesta descrie cursul operațiunii decât anesteziați, cursul bolii. Cum are starea de sănătate a pacientului, reduce sau crește numărul de exacerbări a schimbat numărul de zile de invaliditate.
- Estimarea fiind efectuate (ameliorare, deteriorare, nici o schimbare).
Epicriza dată pentru semnarea departamentul policlinicii cap.
concluzie
Toți copiii trebuie să fie examinat de un medic în fiecare an, iar la 1 an, vârsta cuprinsă între 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 și 17 de ani efectuat dispensar Mai adânc. La 18 punct de reper istoric de caz se face în traducerea omul care a crescut în clinici pentru copii la adulți.
Astfel, istoricul caz de reper este compilat pentru fiecare persoană, începând cu nașterea lui și este un document obligatoriu al oricărei persoane, în medicină, este asimilată cu pașaportul. Conform acestuia, a studiat istoricul bolii, cu care pacientul caută ajutor medical.
Este demn de a spune că istoria de caz este numit „carte“ a poporului, este cu acest nume toate cu care se confruntă.
Corner acolo unde este cazul ca egale pe dimensiuni GOST 8509-93 notat laminate la cald din oțel unghiuri inegale, reglementate, GOST 8509-93, este un tip popular de oțel. potrivire exactă necesară Dimensiune.
