Tratamentul curent al amiloidoza
Amiloidoza - un grup de boli (forme), dintre care caracteristica comună este depozitat în organe și țesuturi ale unei anumite structuri de proteine b-fibrilară.
Amiloide în țesuturi apare fie în jurul fibrelor de colagen (perikollagenovy amiloidoza) sau subsol membrane sau în jurul fibrelor reticular (periretikulyarny amiloidoza).
Epidemiologie. Frecvența în populație nu este mai mic de 1:50 000 Unele forme clinice de amiloidoza remarcat în anumite regiuni ale lumii: de exemplu, febra mediteraneană, polineuropatia amiloidă familială sau familială (acesta din urmă este comună în Japonia, Portugalia, Suedia, Italia).
Amiloidoza frecvent detectată în a doua jumătate a vieții.
castron amiloidoza Localizate se dezvolta la persoanele de vârstă (AIAPP-amiloidoza - în diabetul zaharat non-insulino dependent, amiloidoza AV - cu boala Alzheimer, AANF-amiloidoza - senilă amiloidoza atrii).
Patogenie si anatomie morbidă. ideile moderne despre amiioidogeneza sugereaza producerea de proteine precursoare speciale-amiloid sub influența așa-numitul factor amiloidvysvobozhdayuschego produs de macrofage din cauza unui defect genetic sub influența unui agent de stimulare. Formarea AAS AA se realizează prin clivaj parțial cu proteaze asociate cu membrana suprafata monocitelemacrofagele.
Polimerizarea fibrilelor proteice AA, de asemenea, apare pe suprafața macrofagelor mecanism care implică polipeptide ale enzimelor de membrană de reticulare.
Intr-un experiment cu amiloidoză cazeină la șoareci este prezentat rolul important în inducerea depozitelor AA de așa-numitul factor amiloiduskoryayuschego produs în timpul inflamației în splină și ficat. Prin ATTR-amiloidoză includ polineuropatie amiloidă familială (rar cardiomiopatie si nefropatie) cu transmitere autozomal dominantă și amiloidoza sistemică senilă. Precursor amiloidoza proteine serice in acest grup este prealbumin molecula component - transtiretinei (transthyretin - TTR) - proteina de transport pentru tiroxină și retinol, sintetizat în principal în ficat. amiloidoza familiala Hereditary este rezultatul mutatii ale genei responsabile de sinteza moleculei transtiretinei. transtiretină mutant are o substituție punct în moleculă. Să presupunem că familia pe bază de amiloidoză ereditară, poate minți și formele mutante ale altor proteine. Baza depozitelor de amiloid cuprind fibrile.
fibrile de amiloid purificate derivate din, este o proteină. In amiloidoza primara sufera de glomeruli de rinichi, deși, de asemenea, găsite în intercalat de amiloid, și zonele vasculare peritubulare. In primele faze ale depunerii de amiloid apare sub forma unor mici leziuni în mezangiului și de-a lungul membranei bazale.
Pe măsură ce boala progresează rapid umplute mase de amiloid glomeruli și patul capilar este redus.
Tabloul clinic.
Foarte des, pentru o lungă perioadă de timp, amiloidoza asimptomatice.
Caracterul manifestări clinice depinde de tipul de amiloid biochimice localiza depozite de amiloid, gradul de răspândire a lor în organele, durata bolii, prezența complicațiilor. De regulă, observa complexul de simptome asociate cu leziuni la nivelul mai multor organe. Semne de implicare renale (amiloidoza renală reală) tipic de AA și AL-amiloidoza, ei nu spun in neuropatie familiala si poli- amiloid a bolii Alzheimer.
Manifestările clinice ale amiloidozei renale variază de la proteinurie usoara pana la dislocat NA: proteinurie masivă, hipoproteinemie, giperlilidemii (hipercolesterolemie, tulburări batansa PL, creșterea conținutului de E-LP, și trigliceride), sindrom edem.
Edemul se poate datora infiltrarea adrenale amiloid și hiponatremie.
AG se dezvoltă în 20-25% din cazuri, în principal în amiloidoza AA existente lung.
Printre disfuncții înrudite observate kanalylevy acidoza tubulară, diabetul renal.
Pe fondul amiloidozei renale pot dezvolta tromboza venelor renale.
Amiyuidoz inima poate dezvolta in AL-amiloidoza, rar - în cazul în care AA-amiloidoza; De obicei, se manifestă cardiomiopatie restrictivă. Cele mai frecvente manifestări clinice: cardiomegalie, insuficienta cardiaca, diverse aritmii.
pericardita exudativa este rară.
amiloidoza Localizate atrial observat adesea la persoanele cu vârsta peste 80 de ani.
leziuni gastrointestinale explicat fie prin implicarea directă în procesul de corpuri de amiloid sau modificări mediate datorită fibrelor nervoase regionale infiltrare amiloid.
Amiloidoza esofagian este mai frecvent în asociere cu leziuni ale altor părți ale sistemului digestiv. Caracterizat de disfagie, înghițirea alimentelor dens si uscat, mai ales atunci când mănâncă, culcat, eructații. Când esofag raze X gipotonichen studia peristaltismului slăbit când studiul pacientului orizontal suspensie de bariu lung este reținută în esofag.
Complicații: ulcerul esofagian amiloid si sangerari esofagiene.
Amiloidoza stomacului este de obicei combinată cu amiloidoză a intestinului si a altor organe. Tabloul clinic: o senzație de greutate în regiunea epigastrică dupa masa, dispepsie; Examinarea cu raze X - aplatizare pliurile mucoasei, motilitatea slăbit și golirea stomacului.
Complicații: ulcere stomacale amiloid, sângerare stomac, perforarea ulcerului.
Diagnosticul diferential petrece cu gastrită cronică, ulcer gastric, cel puțin - o tumoare.
date de biopsie Crucial (amiloidoza de identificare). amiloidoza intestinale - localizarea frecventă a bolii. Se manifestă un sentiment de disconfort, greutate, dureri abdominale spastică plictisitoare sau mai puțin moderată, tulburări de scaun: constipație sau diaree persistente.
Studiul scabroase identifică exprimat steatoree, amiloreyu, Creatori. În sânge, anemie, leucocitoza, creșterea ratei de sedimentare a hematiilor, hipoproteinemie (din cauza hipoalbuminemia), hyperglobulinaemia, hiponatremie, hipoprotrombinemie, hipocalcemie.
Metode speciale de cercetare relevă o încălcare a digestiei membranei și absorbția în intestin.
Când caracteristica de raze X dislocate ( „ciufulit“) buclele intestinale, îngroșarea și aplatizarea pliurile ulcer ale mucoasei de relief decelerare sau accelerare trecere prin suspensie intestine de bariu.
O biopsie a mucoasei intestinului subtire si mari confirma diagnosticul si permite un diagnostic diferențial al colitei si enterite, in special colita ulceroasa. Izolat amiloidoza intestinal tumora apare sub masca de tumoare (durere, ileus) și se găsește de obicei deja pe masa de operație.
Complicații: hipoproteinemie severă datorită proceselor de malabsorbție din intestin, polyhypovitaminosis, stenoza intestinală, ulcere amiloid, sangerari intestinale, perforație.
Amiloidoza ficat apare relativ frecvent.
Caracterizat printr-o creștere de margine de ficat și sigiliul palparea ei neted, fără durere. Nu sindrom rar de hipertensiune portală, ascită. Mai puțin frecvente sunt durere în hipocondrul drept, simptome dispeptice, splenomegalie, icter, sindrom hemoragic.
Studiile de laborator determină schimbarea în probele de proteină sediment, hiperglobulinemie, hipercolesterolemie, în unele cazuri - hiperbilirubinemie, fosfatază alcalină crescută, aminotransferazelor serice; probă pozitivă cu bromsulfaleinom.
De o importanță decisivă în diagnosticul unui ac de biopsie hepatică. Complicații: insuficiență hepatică (7%).
Amiloidoza pancreas rar diagnosticat (curge sub pancreatita cronică masca); caracterizat printr-o durere surdă în hipocondrul stâng, simptomele dispeptice, diaree pancreatogenic, steatoree.
Studiul relevă conținutul duodenale insuficienței pancreatice exocrine.
În cazurile severe, diabet zaharat secundar se dezvolta.
leziuni ale pielii arata ca papule ceroase translucide sau plăci de pe față, gât, în zonele de falduri naturale.
Descris echimoze periorbital ( „ochi de raton“).
Pruritul nu este tipic. Posibil hemoragie placa.
În unele cazuri, există o umflare densă a degetelor, care seamănă cu sclerodermia.
Tulburările mentale sub forma de marca dementa cu o forma localizata de amiloidozei (boala Alzheimer).
Sindromul hemoragică poate dezvolta amiloidoza AL-deficiență datorată unui factor de coagulare X, care are o afinitate pentru fibrilelor de amiloid.
Diagnostic.
Studiile de laborator.
Analiza urinei. Proteinuria a variat de la albuminemia micro masive proteinurie concomitente NA. Hematuria este rara, leucociturie nu este masiv și nu este asociat cu co-infecție ( „modificări slabe sedimentului urinar“). Cilindrii hialin, ceros, mai puțin granular; ei nu au nici o colorare metacromatice, dar da o reacție pozitivă dramatic Schick.
Din cauza proteinurie masive hipoproteinemie are loc (din cauza hipoalbuminemiei).
Șanse de leucocitoză, VSH crescut caracteristic.
Anemia este insotita de CRF sau asociată cu inflamația cronică. biopsie renala in primele stadii ale amiloidozei relevă o hialine mezangiului masă amorfă și îngroșarea membranei bazale.
In continuare sunt difuze materialul extracelular eozinofil, colorantul roșu Congo la un birefringență verde specific atunci când a studiat la microscop polarizată. In studiile de imunofluorescență deține luminiscență Ig slab, deoarece fibrilele de amiloid (la AL-amiloidoza) cuprind regiuni variabile a lanțului ușor. Când EM prezintă caracteristica neramificat diametrul fibrilelor de amiloid de 7.5-10 nm. Depozitele de amiloid mase detectate nu numai în glomeruli, ci și în interstițiile.
SUA. Dimensiunile renale corespund în crescută sau normală.
Teste funcționale cu Congo albastru rosu sau metilen (colorant dispariția rapidă administrarea intravenoasă a amiloidului seric datorită fixării lor, precum și o reducere semnificativă a rinichiului lor de eliberare) au o semnificație istorică datorită conținutului redus de informare. Este necesar să-și asume dezvoltarea amiloidozei in identificarea proteinurie la pacienții cu risc (cu RA, mielom multiplu, BEB, tuberculoza si lepra).
Atunci când sindroame ereditare-familiale manifestă neuropatie periferică, nefropatie, cardiomegalie, ar trebui să fie excluse amiloidoza. Tratamentul. Obiective: restricție de sinteză precursoare a amiloidului (colchicină); inhibarea sintezei de amiloid și prevenirea depunerilor în țesuturi; liza structurilor amiloide tesut.
Tratamentul bolii subiacente (inflamatia cronica, RA) este necesară.
In tratamentul activ RA cu citostaticele (ciclofosfamida, clorambucil, azatioprină, metotrexat) amiloidoza apare rar, iar dacă este deja dezvoltat amiloidoza observat reducerea severității manifestărilor sale clinice - stabilizarea funcției renale și scăderea proteinuriei. Pentru tratarea amiloidozei primare de mielom multiplu si chimioterapie sunt folosite (de exemplu, terapia combinată cu melfalan și prednison).
Cu toate acestea, lipsa de eficacitate și toxicitate ridicată sunt responsabile pentru identificarea de noi tratamente.
Printre cele mai recente evoluții din acest domeniu - o antraciclină și yododokeorubitsin care se leagă la AL-amiloid și contribuie la resorbția acestuia.
Colchicina. Când familia febra mediteraneană, utilizarea colchicină în stadii incipiente întârzie dezvoltarea nefropatiei, dar este mai rău efect asupra amiloidozei renale deja stabilite.
Studierea efectului colchicina in rinichi AA amiloidoza secundare.
În stadiile incipiente ale tratamentului AA amiloidoza tentativă acceptabilă aminohinolinovogo derivaților (clorochina de 0,25-0,5 g / zi lungă), dar eficacitatea sa nu a fost demonstrată în studii controlate.
Pentru tratamentul amiloidozei sugerează utilizarea dimetil sulfoxid oral.
Doza inițială - soluție de dimetilsulfoxid 1% 10 ml, de 3 ori pe zi. Cu bună toleranță doza a fost crescută gradat la o soluție de 100-200 ml de 5,3% pe zi.
Schema tratarea amiloidozei primare.
- utilizarea Cyclic melfalanului oral (0,15-0,25 mg / kg greutate corporală pe zi) și prednison (1.5-2.0 mg / kg pe zi) timp de patru - la șapte zile, la fiecare patru - sase saptamani pe parcursul anului, până la o doză de 600 mg curs.
- Administrarea orală de melfalan la o doză de 4 mg / zi, timp de trei săptămâni, apoi, după o pauză de două săptămâni - zi 2-4mg / patru zile pe săptămână, în mod continuu până la doza de 600 mg curs, în asociere cu prednisolon.
- Dozele melfolana intravenos mari (100-200 mg / m2 suprafață corporală timp de două zile), urmate de transplant autolog de celule.
- Administrarea intravenoasă a dexametazonei la o doză de 40 mg timp de patru zile la fiecare trei săptămâni - opt cicluri.
- 40 mg intravenos Dexametazonă în 1-4, 9-12 și 17-20 minute în zilele ciclu de 35 de zile, trei - șase cicluri, urmate de aplicarea unui interferon la o doză de 3-6 milioane de unități de trei ori o săptămână.
- Schema vincristina-doksoributsin-dexametazona (VAD).
Dezvoltarea CKD - mărturie pentru dializa planificat.
Preferat dializei peritoneale, deoarece creează condiții pentru retragerea b2-microglobulină.
Supraviețuirea pacienților cu amiloidoză renală, hemodializa, mai mică decât cea a pacienților cu alte cauze ale insuficienței renale cronice (an rata de supraviețuire de 60%).
Transplantul de rinichi este realizat la amiloidoza AA (presupunând tratarea cu succes a bolilor subiacente) și AL-amiloidoza.
Cu toate acestea, ratele de supravietuire sunt mai mici decât în alte boli renale, care este asociat cu leziuni grave vnepochechnsmi de organe, în special cardiovasculare.
Amiloidoza recidiva apare frecvent la grefă, dar are un efect redus asupra perspectivelor globale.
Prin eliminarea ficat site-transplant sinteza amyloid precursor - transtiretinei.
Splenectomia efectuate în sindromul hemoragic, pentru ambutisare (indepartarea splinei care leagă cea mai mare cantitate de factor X).
„Miracole“ sunt asociate cu utilizarea de celule stem în ultimii ani. Pentru a visa împreună. Personalul Institutului din Pittsburgh tumori maligne a propus următoarea tehnică.
În primul rând pe / în timp de 4 zile, medicamentul este administrat Neupogen, stimularea randamentului in celulele stem hematopoietice din sângele periferic. Apoi, folosind fracții de echipamente speciale de celule stem hematopoietice izolate din sânge.
După aceea, celulele selectate sunt înghețate în cryochamber, astfel încât acestea să poată fi stocate pentru o lungă perioadă de timp.
După gătit „medicament“ pacienti au suferit curs de chimioterapie în doze mari pentru una sau două zile pentru a distruge proteinele din plasma de sange.
După ce pacientul chimioterapie propriile sale celule stem sunt administrate intravenos, au fost înghețate.
Prognoza.
Cauza decesului - insuficiență cardiacă sau renală.
După dezvoltarea pacienților cu insuficiență renală cronică de obicei, trăiesc mai puțin de un an de la debutul insuficienței cardiace - aproximativ 4 luni.
În prognostic amiloidoza secundar este mai bine decât în AL-amiloidoza.
În orice tip de boală este mai severă la vârstnici.