sindrom metabolic
Sindromul metabolic - o combinație a diferitelor tulburări metabolice și / sau afecțiuni care cauzează dezvoltarea timpurie a aterosclerozei și a complicațiilor sale cardiovasculare. Sindromul metabolic la femeile de vârstă reproductivă, înainte de medici știu cum neyroobmennoendokrinny sindromul, tipul de curgere sub formă de lumină a bolii Cushing, sindromul hipotalamică sau diencefalică. În această secțiune, materialul va fi prezentat din punctul de vedere al ginekologaendokrinologa. La femeile cu sindrom metabolic vârstă reproductivă - una dintre cele mai frecvente cauze ale bolilor legate de reproducere pe fondul obezității progresive și a simptomelor diencefalici.
Cod ICD-10 E28.8 Alte disfunctii ovariene.
Frecvența acestei boli în populație este de 15-20%, circa 30-35% în structura tulburărilor de reproducere și până la 70% dintre pacienții cu hiperplazie endometrială recurent; rata de pierdere a sarcinii timpurii creste la 35%.
Cauzele sindromului metabolic - impactul diverșilor factori (stres mental, CNS, chirurgie diferite, prejudiciu, naștere, avort, etc.) La femeile cu anumite fundal premorbide (congenitală sau labilitatea funcționale dobândite și structurile hipotalamice extrahipotalamică).
Inițial, există o perturbare a regulamentului neuroendocrină hipotalamus, diencefalică simptome stabilite, astfel încât marcate (insomnie, apetit, sete, amețeli, dureri de cap, hipertensiune arterială, și altele.), Menționarea (hipotalamic) geneza centrală a acestei boli. Ca răspuns la diverși factori etiologici (stres) ca structurile extrahipotalamică ale neurotransmițătorului cerebral are loc schimbul de încălcare, în special o creștere a sintezei și eliberarea βendorfina dopaminei și de reducere a produselor.
Aceasta crește secreția de ACTH, ritmul de eliberare prolactina este perturbat tsirhoralny GnRH și, în consecință, în gonadotropinele pituitare. estronă extragonadal este sintetizat din androgeni creste sensibilitatea pituitara la GnRH caracteristică suplimentară conferă gipotalamogipofizarnoyaichnikovoy sistem pentru a forma ovare polichistice secundare.
Perturbări în sistemul axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale. Ca răspuns la stimularea cu ACTH in exces a glandei suprarenale crește formarea crustei hormonilor steroizi: glucocorticoizi (cortizon), mineralocorticoizi (aldosteron) și hormoni sexuali, în principal androgeni. Hipercorticismului promovează așa-numitul adipozitatea specific, viscerale (centrală, Kushingoid, de sex masculin, obezitatea android), cu depunerea preferențială a țesutului adipos în brâul umerilor, abdomenului și organelor interne mezenter.
Țesutul adipos visceral duce la formarea rezistenței la insulină datorită hiperinsulinemie. Apoi, există un profil lipidic tulburare (dislipidemie), caracterizate prin niveluri crescute ale factorilor aterogene (trigliceride, lipoproteine cu densitate scăzută, lipoproteine cu densitate foarte scăzută), nivelurile si a scazut lipoproteine cu densitate mare, ceea ce duce la ateroscleroza si hipertensiune. Secvența de tulburări metabolice corespunde duratei bolii. De aceea, hipertensiunea arterială, o componentă obligatorie a sindromului metabolic, manifestată ca regulă după 35 de ani.
obezitate viscerală contribuie de asemenea la bulimie (creșterea apetitului și consumul excesiv de alimente), ca urmare a încălcării funcției neurotransmițătorului controlului asupra centrelor alimentare in hipotalamus. rezistența la insulină periferică contribuie, de asemenea, la androgeni suprarenale si testosteron sunt produse in tesutul adipos. Este cunoscut faptul ca androgenii modifica structura țesutului muscular în direcția predominante fibrelor musculare de tip II, care sunt mai puțin sensibile la insulină.
Astfel, ca urmare a activării „gipotalamusgipofiznadpochechniki“ axa 4 sunt formate componente principale ( „Cvartetul de moarte“), sindrom metabolic: obezitate viscerală, rezistenta la insulina, dislipidemie și hipertensiune.
Rolul insulinei în funcția ovariană este redusă pentru a îmbunătăți sinteza dependentă de LH de testosteron. In plus, insulina suprima productia de SHBG in ficat, crescând astfel nivelul sanguin al fracțiunilor active biologic de testosteron liber și estradiol. Hiperinsulinemia reduce producerea de proteine in ficat, factorul de creștere a insulinei de legare care crește biodisponibilitatea factorului de creștere asemănător insulinei, care, cum ar fi insulina, imbunatateste sinteza androgenilor in tekakletkah ovare. Toate aceste mecanisme în cele din urmă exacerba hiperandrogenism.
Sistemul hipotalamo-hipofizo-ovarian. Femeile cu sindrom metabolic, ovare polichistice se formează nu numai ca rezultat al tulburărilor metabolice, dar, de asemenea, o funcție de control al tulburărilor de neurotransmițători primar al GnRH. Mecanismele de formare a ovarului polichistic secundare pot fi descrise în mod simplist după cum urmează. Ca urmare, modificări ale secreției de gonadotropină de GnRH este nivelul produselor sparte în sus relativ al sintezei declinului LH și FSH. ovulația Ovarele deranjat apare prima foliculi de persistență au fost apoi atrezia. In atretichnyh foliculi produc androgeni in exces si deficit de estradiol se produce. Printr-un mecanism de feedback negativ reducerea concentrației de estradiol stimulează producerea excesivă de LH. androgenii ovarian exacerba proces folicul chistica atrezie, promovează tekakletok hiperplazia și stroma, și îngroșarea ovarian tunica albuginea.
androgeni Excesul de suprarenala inițial și apoi din ovar polichistic crește sinteza estronă în țesutul adipos. Concentrațiile mari de estronă extragonadal cresc sensibilitatea pituitara la GnRH, ceea ce duce la hipersecretia cronică de LH și închide „cercul vicios“ în formarea ovarelor polichistice secundare.
Semnul cardinal al sindromului metabolic - o violare a funcțiilor menstruale și generativă, pe fondul cresterii in greutate de 10-30 kg. În general, pacienții se plâng de tulburări menstruale, bermennosti avort spontan, infertilitate, hirsutism, obezitatea și o varietate de „plângeri diencefalici.“ Mai mult, greutatea corporală excesivă a pacientului asociat cu tulburări endocrine și factori nu alimentare. Numai atunci când istoria colectate cu atenție se poate pune în evidență prezența unui apetit crescut - un factor major de obezitate.
Diagnosticul de sindrom metabolic pe baza datelor din caracteristicile clinice și fenotipice (menstruație neregulată, pe fondul cresterii in greutate, a obezității și plângeri Android „diencefalici“).
Din bolile transferate remarcat de înaltă frecvență ARI diferite extragenital. Ereditatea majoritatea pacienților împovărate cu disfuncții reproductive, obezitate, non-insulino dependent diabet zaharat, boli cardiovasculare. Astfel, este necesar de a identifica factorii care promovează creșterea în greutate, pentru a determina durata bolii și probabilitatea de formare a ovarelor polichistice secundare. Funcția menstruală și generativ: vârsta la menarha nu este diferită de cea a populației - 12-13 ani. Distingerea caracteristică - o încălcare secundară a ciclului menstrual dupa expunerea la o varietate de factori, pe fondul cresterii in greutate. Ciclul menstrual începe cu creșterea timpului de ciclu, LPI, și apoi se dezvoltă oligoamenoreya și anovulație cronică; incidența sângerărilor uterine disfuncționale - până la 20%. Deoarece majoritatea pacienților au avut antecedente de sarcina la naștere sa încheiat, avortul, încălcarea funcțiilor generative adesea caracterizate de infertilitate secundara sau avort spontan (boala precoce).
Examen fizic - indicele de masa corporala si obezitatea corespunde cantitati mai mari de 30, iar raportul dintre circumferința taliei la caracteristica circumferința șoldului visceral tip de grăsime de obezitate (mai mult de 0,85). semn clinic Vazhnymy - se întinde banda de pe pielea de pe abdomen, șolduri, de la roz pal la culoare violet. frecvent observate modificări ale pielii după tip „nigroidnogo acantoză“, un dur zonele pigmentate ale pielii în domeniul de frecare și pliuri (inghinal, axilar, sub sani, pe stomacul). Aceste modificări indică faptul că rezistența la insulină a pielii. Gradul de severitate al hirsutism, acnee este mai mare decat in PCOS, care se datorează influenței nu numai androgenilor suprarenali, dar testosteronul extragonadal sintetizate in cantitati mari de tesut adipos. La formarea de ovar polichistic secundar întărit de creștere a părului tija nu numai în linea alba, campuri peripapulară si coapse, dar, de asemenea, de multe ori în bărbie, mustati, pe stern, spate, fese. În același timp, la unii pacienți, există indicii virilnogo sindromul - alopecia androgenică dependente și voce profundă. Caracterizata prin glandele mamare datorită hipertrofia țesutului adipos, și frecvența ridicată a mastopatie fibrochistice.
Atunci când este necesară examinarea ginecologică să acorde o atenție la gradul de saturație a numărului de col uterin estrogenice care, în prima fază a sumelor bolii la 10-12 cm, iar formarea de ovar polichistic secundar -. 5-6 cm Mai mult decât atât, în acantoză nigroidny acesti pacienti „cel mai des observate în pliurile inghinale.
ecografie transvaginala poate ajuta la identificarea ovare polichistice secundare. In boala precoce ovare multifollikulyarnye definite, care diferă de normale foliculi volumului stromei pluralitate 10- 12 mm în diametru.
tulburări metabolice caracterizate prin rezistenta la insulina si ca o consecinta, hiperinsulinemia, dislipidemia (creșterea LDL, trigliceridelor, scăderea lipoproteine cu densitate mare). test oral de toleranță la glucoză cu determinarea bazală și stimulată de insulină concentrațiile de glucoză și de glucoză relevă deteriorarea toleranței la glucoză. vârf insulinemia este observată după 60 min și după 120 min indicatori de insulină (dar nu glucoza) vin la valoarea inițială sau puțin mai mare decât valorile de referință. Mai mult, rezistența la insulină criterii de laborator este concentrația de insulină bazală la 12,2 mUI / L sau mai mult. Poate fi, de asemenea, luate în considerare informativă definiție HOMA valoare a indexului mai mare de 2,5 indică rezistența la insulină. Pentru a calcula indicele are nevoie doar valoarea concentrațiilor de glucoză și insulină bazală, care sunt multiplicate și împărțit la 22,5.
Studiile hormonali sunt caracterizate printr-o creștere a nivelurilor sanguine de ACTH, cortizol, prolactin. nivelurile de FSH și LH poate fi normal, dar formarea concentrației de LH polichistic ovarian secundar crește odată cu creșterea raportul de LH / FSH la 2.5-3. De asemenea, nivelul de insulina a crescut și a redus - SHBG. În plus, caracterizată de o creștere a sângelui 17-OP, testosteron si DHEAS. Acest lucru duce adesea la dexametazona inutile pe hiperandrogenismul suprarenale, care, atunci când hypercorticoidism patogeneza nu este justificată, deoarece acești pacienți și, astfel creșterea concentrațiilor de cortizol.
Biopsiile endometriale indică o frecvență mai mare adenomatoza proceselor hiperplastice și în endometrul (până la 60%), care este, fără îndoială, legată de tulburările metabolice severe. Prin urmare, medicii ar trebui sa trateze acesti pacienti cu vigilență oncologic și Share răzuirea separat în ciclul menstrual, precum și semne ecografice ale hiperplaziei endometriale.
Diagnosticul diferențial include în principal cu boala Cushing. Diagnosticul necesită participarea endocrinologi generale, care boala Cushing nu este mai puțin frecventă. În această experiență niveluri ridicate de ACTH, cortizol si prolactina si semne ecografice hiperplazie adrenală. Diagnosticul diferential este de asemenea realizată cu o patologie specială a ovarelor - tekamatozom stromale.
Tabloul clinic al acestei boli este caracterizata prin obezitate, sindrom sever cu virilității „nigroidnym acantosis“ si rezistenta la insulina. În sânge nivelul de androgeni conținutul normal de LH și FSH crescute semnificativ, dimensiunile ovariene poate fi normal. O trăsătură caracteristică - hiperplazia endometriala recurentă, nu cedat la terapia cu hormoni. Cel mai adesea este necesar să se efectueze diagnosticul diferențial al SOP și obezitate. În acest caz, rolul principal este dat la datele de caz (menstruale secundare ale funcției generativ si sindrom metabolic), deoarece formarea de ecografic ovarian polichistic secundar, caracteristicile endocrinologice si metabolice nu difera de cele din obezitate PCOS.
Tratamentul prezintă unele dificultăți, deoarece recuperarea funcțiilor menstruale și generativă poate fi realizată numai pe fondul de normalizare a greutății corporale. Cea mai comuna greseala de a practica medicilor - stimularea ovulației pe un fundal de obezitate. detectare timpurie importantă a bolii într-un stadiu de tulburări funcționale, înainte de formarea ovarelor polichistice. In acest caz, terapia metabolică conduce la restabilirea ciclurilor menstruale ovulatorii și fertilitatea.
Scopul principal al tratamentului - normalizarea greutății corporale, recuperarea homeostaziei metabolice și hormonale, ceea ce contribuie nu numai la punerea în aplicare a funcțiilor generative, dar, de asemenea, reduce riscurile de sănătate de dezvoltare pe termen lung a obiceiurilor de viață sănătoase. Nutriție implică reducerea valorii energetice în detrimentul grăsimi și carbohidrați, și se află în centrul terapiei metabolice.
De la preparatele de acțiune neurotransmițător lucrat bine sibutraminei - inhibitor selectiv al recaptării serotoninei și noradrenalinei neurotransmisia în SNC. Stimulează si prelungeste senzatia de satietate, prin aceasta suprimând apetitul și stimulează sistemul nervos simpatic, creșterea consumului de energie. Atribuit de 10- 15 mg pe zi.
Pentru medicamente, prevenind absorbția grăsimilor includ orlistat. Orlistat - inhibitor al lipazelor gastrointestinale, inhibă digestia și absorbția de grăsime 30%, provenind din produsele alimentare, ajutând la reducerea greutății corporale. Doza optima - 360 mg pe zi. Ia 120 mg de trei ori pe zi, cu mese, sau în decurs de 1 oră după masă. Efectele secundare asociate cu mecanismul de acțiune de droguri: scaune grase, mișcări frecvente ale intestinului, nevoia de a defeca, balonare. În cazul în care conținutul de grăsime în dieta de 30% din valoarea energetică zilnică a acestor efecte sunt minime. Mecanismul de acțiune se bazează pe scindarea bodimarina și eliminarea de grăsime, astfel încât a fost observată diaree și scaune uleioase. Pentru reducerea greutății luați 2 comprimate de 2 ori pe zi, timp de 30-45 minute înainte de mese principale (prânz, cină), stors fiecare comprimat 1 cană cu apă.
În plus, se recomandă exercitarea moderat, care nu numai că promovează pierderea în greutate, dar, de asemenea, crește sensibilitatea țesuturilor periferice (mușchi) insulină. Deoarece toti pacientii observate obezitate viscerală, care este întotdeauna caracterizată prin rezistența la insulină, majoritatea pacienților recomanda metformin 1500 mg pe zi.
Durata terapiei metabolice - 6 luni sau mai mult, în funcție de greutatea inițială și rata de declin sale.
Pacienții cu oligoamenoreey pe fondul unei terapii metabolice complexe recomanda progestogeni (didrogesteron 20 mg pe zi sau mg progesteron 200 pe zi), cu 16 in ziua 25 a ciclului.
Dupa pierderea in greutate, in unele femei in convalescenta ciclu menstrual ovulatorii și fertilitatea, așa cum nu a fost încă format ovare polichistice secundare. Pentru perioada de normalizare a greutății corporale este recomandată o protecție împotriva sarcinii, care poate fi complicată de preeclampsie severă sau întrerupt în stadii incipiente. Anovulation după normalizarea greutății corporale și a tulburărilor metabolice indică formarea ovarelor polichistice secundare. În acest caz, se recomandă stimularea ovulatiei conservatoare sau chirurgical. Deoarece infertilitate secundara este de multe ori, înainte de stimularea ovulatiei necesară excepție factorul tubare.
patogeneza Mnogofaktory sindromului metabolic care implica mai multe sisteme ale corpului determină complexitatea și eficacitatea scăzută a terapiei, care ar trebui să fie baza pentru reglementarea CNS schimb neurotransmitator pe o normalizare fond de greutate corporală, în special atunci când se formează ovare polichistice secundare. corectare la timp a tulburărilor metabolice la primul (funcțional), stadiul bolii este mai eficientă în restabilirea sănătății reproducerii și prevenirea bolilor cardiovasculare, insulino-dependent diabet zaharat - efectele sindromului metabolic, care ar putea afecta calitatea vieții femeilor la femeile pre si post-menopauza.