*), 1-2 ml de 0,005% soluție de fentanil este în combinație cu neuroleptice sau tranchilizante (2 ml soluție 0,25% din droperidol) și fără ele.
Oxigen prin masca sau catetere nazale aratat pacientii cu dispnee sau semne clinice de insuficiență cardiacă congestivă (edem pulmonar, șoc cardiogen).
Restabilirea fluxului sanguin coronarian si perfuziei miocardice. restabilirea rapidă a fluxului de sange in oclus arterei coronare (reperfuzie) este obiectivul piatră de temelie în tratamentul pacienților cu infarct miocardic acut, o decizie care afectează atât mortalitatea spital, si in prognoza pe termen lung și aproape. Este de dorit ca, în plus, cât mai repede posibil, restabilirea fluxului sanguin coronarian a fost completă și persistentă. Punctul cheie, care afectează atât eficacitatea reperfuzie oricărei intervenții, precum și pe rezultatele sale pe termen lung, factorul timp este: la fiecare 30 de minute pierdere creste riscul de deces in spital aproximativ 1%.
Există două posibilități de restabilire a fluxului sanguin coronarian: terapia trombolitică, adică, leziunea de reperfuzie prin tromboliza (streptokinază, activatorul plasminogenului tisular), iChKV, adică reperfuzie prin ruperea mecanică a maselor trombotice, ocluzive ale arterelor coronare (angioplastie cu balon si stenting a arterelor coronare).
Încercarea de a restabili fluxul sanguin coronarian prin una sau cealaltă metodă trebuie efectuată la toți pacienții cu STEMI în primele 12 ore ale bolii (in absenta contraindicatiilor). intervenție reperfuzia justificate și după 12 ore de la debutul bolii, dacă există semne clinice și ECG de ischemie în desfășurare. La pacienții stabili fără semne clinice și ECG de ischemie în desfășurare, infarctul, tromboliza transportă audio, PCI audio mai târziu de 12 ore de la debutul bolii nu este prezentată.
În prezent, metoda de alegere a restabili fluxul sanguin coronarian la pacienții cu STEMI în primele 12 ore ale bolii este PCI primar (fig. 2-19).
Fig. 2-19. Alegerea strategiei de reperfuzie pentru pacientii cu Infarct miocardic segmentaST în primele 12 ore ale bolii
Sub PCI primar intelege angioplastie balon si stentarea (sau fara) arterei coronare de infarct, efectuate în primele 12 ore de la debutul STEMI clinice fără aplicarea prealabilă sau alți agenți trombolitici capabili să dizolve cheaguri de sânge.
În mod ideal, în primele 12 ore de la pacienții cu boală cu STEMI trebuie să fie livrate la spital, care este capacitatea de a efectua PCI primar de 24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână, cu condiția ca pierderea așteptată de timp între primul contact al pacientului cu medicul și momentul inflației a cateterul cu balon într-un coronarian artera (adică restabilirea fluxului sanguin coronarian) nu depășește 2 ore. pacienți cu STEMI extensiv diagnosticate în primele 2 ore de la debut, pierdere de timp, nu trebuie să depășească 90 de minute.
Cu toate acestea, în viața reală, nu toți pacienții cu infarct miocardic acut posibile pentru a efectua PCI primar, pentru că pe de o parte, din diferite motive, în primele 12 ore ale bolii sunt spitalizati in mod semnificativ mai puțin de 50% dintre pacienți, iar în primele 6 ore, cel mai favorabil pentru tratamentul, - cel puțin 20% dintre pacienții cu STEMI. Pe de altă parte, nu toate spitalele mari au capacitatea de a efectua PCI de urgență 24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână.
În acest sens, peste tot în lume, inclusiv în România, principala metodă de restabilire a fluxului sanguin coronarian la pacienții cu infarct miocardic acut este încă tromboliză. Beneficiile terapiei trombolitice includ simplitatea costurilor relativ reduse, posibilitatea de a comportamentului său atât de pre-spital (semnificative, nu mai puțin de 30 de minute (!) Pentru a reduce timpul înainte de începerea terapiei de reperfuzie), și în orice spital. Printre dezavantajele sale se numără o lipsă de eficiență (50-80%, în funcție de tipul de drog trombolitic și timpul scurs de la debutul), dezvoltarea timpurie (5-10% dintre pacienți) și cu întârziere (30% dintre pacienți) reocluziei arterelor coronare, posibilitatea de grele complicații hemoragice, inclusiv accident vascular cerebral hemoragic (la 0,4-0,7% dintre pacienți).
In absenta contraindicatiilor terapiei trombolitice trebuie efectuată în primele 12 ore de la debutul tabloului clinic la pacienții cu infarct miocardic acut, care PCI primara pentru orice motiv nu pot fi executate la intervale de timp indicate mai sus.
De o importanță fundamentală este poziția pe care tromboliza sistemică se recomandă numai în primele 12 ore de la debutul STEMI clinice.
La o dată ulterioară, tromboliza sistemică nu este prezentat, deoarece eficacitatea sa este extrem de scăzută, și nu are nici un efect semnificativ asupra performanței spitalului și pe termen lung de mortalitate.
În prezent, agenții trombolitici cel mai frecvent utilizate sunt streptokinază (cel mai frecvent utilizate în lumea medicamentului) și activatori de plasminogen tisular, care includ alteplază (t-PA), reteplaza (rt-PA) și tenecteplaza (nt-PA), pro-urokinază (purolaza ).
Sunt prioritizate activatori de plasminogen de țesut, deoarece acestea sunt medicamente trombolitice fibrinspetsifichnymi.
În prezența personalului instruit este recomandat să se înceapă terapia trombolitică în mediul prespitalicesc în ambulanțe care pot în mod semnificativ (cel puțin 30-60 min), pentru a reduce pierderea de timp asociate cu proceduri de reperfuzie.
Indicații pentru tromboliza sistemice:
• prezența tabloului clinic tipic de sindrom coronarian acut în conjuncție cu modificări ECG la o elevație de segment ST> 1,0 mm standard de 2 conduce elevație adiacent segmentului membrelor sau ST> 2,0 mm, în două piste învecinate precordiale și mai mult;
• pentru prima dată, a dezvăluit blocada completă a blocului de ramură stângă, în combinație cu un tablou clinic tipic.
contraindicații absolute la tromboliza sistemice includ:
• accident vascular cerebral hemoragic sau accident vascular cerebral de natură necunoscută a oricărei limitări în istorie;
• accident vascular cerebral ischemic în ultimele 6 luni;
• prezența patologiei vasculare a creierului (malformație arterio);
• prezența unei tumori cerebrale maligne sau metastaze;
• traumatisme recente, inclusiv intervenții chirurgicale craniene, abdominale, în ultimele 3 săptămâni;
• hemoragie gastro-intestinală în ultimele 1 lună;
• boli cunoscute însoțite de sângerare;
• suspiciune de disecție aortică peretelui;
• puncție greu de rezolvat organe de compresie (punctie hepatica, puncție lombară), inclusiv navelor (subclavia Viena).
Pentru contraindicațiile relative la tromboliza sistemice includ:
• atac ischemic tranzitoriu în ultimele 6 luni;
• Terapia anticoagulantă indirectă;
• sarcină și săptămâna 1 după naștere;
• resuscitare, însoțită de o traumă la piept;
• (tensiune arterială sistolică> 180 mmHg), hipertensiune arterială necontrolată;
• ulcer gastric și ulcer duodenal în faza acută;
• o boală hepatică avansată;
Streptokinază se administrează intravenos, în doză de 1,5 U dizolvată în 100 ml de 0,9% clorură de sodiu sau glucoză 5% * timp de 30-60 min. Anterior, pentru a reduce posibilitatea apariției reacțiilor alergice, se recomandă să se administreze intravenos 60-90 mg de prednison.
Alteplaza se administrează intravenos la o doză totală de 100 mg, după cum urmează: în bolus inițial injectat intravenos 15 mg de medicament, și apoi încă 30 min începe să picure rată alteplaza intravenoasă de 0,75 mg / kg greutate corporală, în următorii 60 de minute picurare încă intravenoasă rata de administrare a medicamentului de 0,5 mg / kg greutate corporală.
Tenecteplase administrată intravenos ca injecție unică în bolus la o doză calculată în funcție de greutatea pacientului: greutatea 60-70 kg - 35 mg medicament se administrează, cu o greutate de 70-80 mg - se administrează 40 mg tenecteplase, cu o greutate de 80-90 kg - administrată 45 mg de medicament, cu o greutate de peste 90 kg - 50 mg.
Prourochinaza (purolaza), preparării casnice, administrat pe cale intravenoasă (pre-medicament dizolvat în 100-200 ml * apă distilată sau clorură de sodiu izotonică) pe un „bolus + infuzie“. Bolus de 2 milioane UI; urmată de infuzie de 4000000 UI 30-60 minute.
Comparativ cu streptokinază (trombolitice prima generație), alteplaza și reteplaza (trombolitice 2-a generație), care necesită perfuzie intravenoasă pentru o anumită perioadă de timp, tenecteplază uzabilitate (trombolitic generația a 3) constă în posibilitatea de a intravenos sale în bolus . Acest lucru este extrem de util atunci când se efectuează pre-tromboliza spital într-o ambulanță brigadă.
Indirect eficacitatea terapiei trombolitice a fost evaluată prin gradul de reducere a intervalului S-T (comparativ cu severitatea creșterii inițiale) la 90 de minute după inițierea administrării medicamentului trombolitic. Dacă-T a scăzut intervale cu 50% sau mai mult față de nivelul inițial, se presupune că tromboliza a fost eficace. O altă dovadă indirectă a eficacității terapiei trombolitice este apariția așa-numitelor aritmii de reperfuzie (extrasistole ventriculare frecvente, Tahicardia ventriculară lentă, rareori apare fibrilație ventriculară). Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că nu întotdeauna eficace în mod oficial pe dovezi rezultate terapia trombolitică circumstanțiale în restabilirea fluxului sanguin coronarian (conform angiografie coronariană). Reperfuzia eficienta streptokinaza este de aproximativ 50%, alteplaza, reteplaza și tenecteplaza * 9 - 75-85%.
Cu ineficacitatea terapiei trombolitice poate fi luată în considerare pentru pacient de transfer cu STEMI într-un spital, care are capacitatea de a PCI (până la termen de 12 ore de la debutul este așa-numita „salvare“ PCI a fost realizată).
In cazul unui pacient eficace sistemic tromboliză în următoarele 24 de ore, dar nu mai devreme de 3 ore de la debutul administrării agentului trombolitic, este oportun să se coronarografie și indicații - efectua PCI.
Pentru a spori efectul trombolitic și pentru a preveni re-trombozei arterei coronare (tromboliza eficace) utilizează agenți antiplachetari (acid acetilsalicilic și clopidogrel) și preparate antitrombină (inhibitori UFH, HGMM, factor Xa).
Acidul acetilsalicilic (aspirină) ca agent antiplachetar administrată pacientului, cât mai curând posibil boală (chiar și în faza prespital). O primă doză de încărcare de 250 mg pacientul este rugat să mestece; apoi 100 mg aspirină pacient ia * interior (preferabil formă enterică), o dată pe zi pe termen nelimitat. Aspirina concomitent cu terapia trombolitică este însoțită de o reducere a mortalitatii de 35 de zile de 23%.
Tienopiridine (clopidogrel). Chiar și mai eficient este adăugarea la terapia combinată trombolitic de aspirină și clopidogrel * (ca și cu o doză de încărcare de 300-600 mg de clopidogrel, și fără ea). Această terapie cu două antiplachetar conduce la o scădere semnificativă în a 30 zi a incidenței bolii a complicațiilor cardiovasculare grave, cu 20%.
medicamente antitrombină (anticoagulante). Fezabilitatea utilizării anticoagulante (UFH, HGMM, inhibitori ai factorului Xa) este legată de necesitatea de a menține permeabilitatii și pentru a preveni re-trombozei arterei coronare după infarct sistemului tromboliza cu succes; prevenirea formării trombului mural în ventriculul stâng și embolie ulterioare arteriale sistemice, precum și prevenirea trombozei a extremităților inferioare și ramurile arterei pulmonare tromboembolice.
Alegerea anticoagulant depinde de faptul dacă tromboliza sistemică a fost realizată sau nu, și dacă efectuate, ce medicament a fost folosit.
Dacă tromboliza sistemică a fost efectuată utilizând streptokinaza, medicamentul ales între anticoagulante serveste factor Xa inhibitor fondaparinux sodic (Arikstra *), prima doză este de 2,5 mg administrată intravenos în bolus, în continuare este administrat s.c. 1 dată pe zi într-o doză de 2, 5 mg timp de 7-8 zile. Adaosul poate fi utilizat fondaparinux sodic Enoxaparina LMWH, care a administrat inițial în bolus intravenos la o doză de 30 mg, urmat de un interval de 15 minute, trebuie mai întâi injectarea subcutanată de 1 mg / kg greutate corporală. enoxaparină Ulterior sodiu se administrează subcutanat de două ori pe zi într-o doză de 1 mg / kg greutate corporală timp de până la 8 zile.
Ca anticoagulare cu UFH, și poate fi aplicat, care este mai convenabil decât fondaparinux sodic și enoxaparină. traseu Fundamental important al administrării de UFH: acesta trebuie utilizat numai ca o perfuzie intravenoasă continuă, prin intermediul aparatelor de masura sub controlul APTT (!). Scopul unui astfel de tratament - pentru a atinge valoarea aPTT 1,5-2 ori mai mare valoare inițială relativă. În acest scop, inițial UFH intravenos sub forma unui bolus de 60 U / kg (să nu depășească 4000 UI), urmată de perfuzie intravenoasă la o doză de 12 U / kg pe oră, dar nu mai mare de 1000 U / h, la un mod regulat (3, 6, 12 și 24 ore după începerea perfuziei) și corectarea dozei de control APTT corespunzătoare UFH.
Dacă tromboliza sistemică a fost efectuată folosind un activator al plasminogenului tisular, ca tratament anticoagulant poate fi utilizat fie enoxaparină, heparină sau nefraktsionirovnny.
Nitrați. nitrați organici - medicamente care reduc ischemia miocardică. Cu toate acestea, dovezi concludente pentru utilizarea nitraților în necomplicate STEMI nu, prin urmare, nu este prezentată utilizarea de rutină în astfel de cazuri. nitrați intravenoasă poate fi utilizată în timpul primelor 1-2 zile STEMI semne clinice de ischemie miocardică continuat la hipertensiune ridicată, în insuficiența cardiacă. Doza inițială de 5-10 mcg / min, dacă este necesar, aceasta crește la 10-15 g / minut până la atingerea efectului dorit, sau este atins tensiunii arteriale sistolice nu a atins nivelul de 100 mm Hg
Utilizarea beta-blocante în faza precoce a tratamentului pacientilor cu STEMI (prin reducerea cererii de oxigen miocardic) reduce ischemia miocardică, necroza și limitarea probabilității de apariție a aritmiilor amenințătoare de viață, inclusiv fibrilație ventriculară. Pacienții „stabile“ fără hemodinamic (hipotensiune arterială, insuficiență ventriculară stângă acută), tulburări de conducere cardiace, astm, în primele ore ale STEMI poate administrarea intravenoasă a beta-blocante, cu trecerea ulterioară pentru a sprijini ingestie. Cu toate acestea, la majoritatea pacienților, după stabilizarea stării lor, de preferință o dată numirea beta-blocante (metoprolol, bisoprolol, carvedilol, propranolol) interior. In acest prim beta-blocante sunt atribuite o doză mică de creșterea acesteia sub controlul tensiunii arteriale, a ritmului cardiac si starea hemodinamice.
Inhibitorii ECA trebuie utilizați cu prima zi a STEMI dacă nu există contraindicații. Acestea pot fi utilizate captopril, enalapril, ramipril, perindopril, zofenopril, trandolapril, și altele. Având în vedere instabilitatea hemodinamică în prima zi STEMI, utilizarea simultană a beta-blocante și nitrați, dozele inițiale de inhibitori ai ECA trebuie să fie mici, cu creșterea ulterioară sub controlul tensiunii arteriale, nivelul de potasiu și doza maximă, fie creatininei plasmatice tolerată înainte de a atinge valorile lor țintă. În cazul în care un pacient nu poate tolera inhibitori ai ECA, poate fi utilizat antagoniști ai receptorilor angiotensinei II (valsartan, losartan, telmisartan, etc.). Inhibitorii ECA sunt deosebit de eficace la pacienții cu STEMI, în care, în faza precoce a bolii a fost reducerea fracției de ejecție sau au prezentat semne de insuficiență cardiacă.