aplicare empirică inhibitori ai fosfodiesterazei (PDEI) de metilxantine, teofilină și cafeină (formă solubilă - aminofilina), bine cunoscut ca antispasmodice, cu un mecanism de acțiune similar (papaverină, no-spa, etc.). Esența acțiunilor lor este de a prelungi durata de viață a mediatorului intracelular secundar - AMPc, care este defosforilată hrănite și transformate în adenozină. Acesta din urmă este parțial dezaminată în interiorul celulelor, și parțial expus din acestea și acționează asupra specializate țesuturi receptorilor adenozinei, oferind un efect destul de complicat farmacologic (dilatarea vaselor coronariene și cerebrale mici, arterele microcirculației, îmbunătățirea tonusului bronșic, efect inotrop negativ, a scăzut excitabilitatea neuronală și t. f.). Rolul receptorilor de adenozină în reglarea fiziologică și în patogeneza unui număr de funcții sunt acum în studiu intens. Metilxantine, nu numai că întârzie formarea de adenozină din AMP și AMPc, dar, de asemenea, pentru a bloca receptorii de adenozină.
Astfel, PDEI spori și prelungi acțiunea AMPc formată în cardiomiocite și nodul sinusal ca rezultat al activării adenilat ciclazei de către endogen A și AT, t. E. potențează efectele sistemului simpatic-adrenal, implementat prin intermediul hormonului beta-AR. Efectele fiziologice ale cAMP în celulele musculare netede (vasele sanguine, bronhii, corpuri goale) pentru direcția opusă funcțională a miocardului și este însoțită de nici o activare și relaxarea lor. Simultan (factor important șoc anafilactic) a inhibat randament mediatori alergiei din celulele mastocite și leucocite.
În consecință PDEI au un spectru complex de acțiuni farmacologice, care directivitate în întregul organism depinde de specificitatea preparatelor și a țesuturilor, probabil din diferite izozimelor PDE sensibilitatea la diferiți inhibitori. Aceste diferențe nu au găsit încă o explicație satisfăcătoare. Cafeina este cunoscut a avea un efect kardiostimuliruyuschy slab, iar activarea centrului lor vasoconstrictoare și secreție domină un efect spasmolitic direct. Cardiotopice și proprietăți antispastice suficient de pronunțate în aminofilina, în legătură cu care este utilizat uneori în tratamentul AHF nu este însoțită de o scădere a TA (astm cardiac) și reacții anafilactice. Eufillina efecte secundare legate de lipsa de specificitate de țesut și sunt familiare pentru clinicieni (tahicardie, aritmie, reducerea tensiunii arteriale, convulsii). Grup de PDEI Examinarea ar putea fi mai mică dacă nu pentru primirea și punerea în aplicare în practica de medicina de ingrijire critice în ultimii ani, în mod fundamental nou PDEI cu o predominanță clară a efectelor inotrop pozitive asupra altor proprietăți. Numărul lor este în creștere destul de rapid.
Cardiotopice PDEI, amrinonă (kordemkur) milrinona, noksimon Fe-, sulmazon, pimobendan și colab., Se referă la derivați de bipiridina, benzimidazol și alte clase chimice. Cel mai studiat în ampinon experimentale și clinice și milrinonă, de exemplu, care pot evalua medicamentele promițătoare ale acestui grup în tratamentul șocului.
Mecanismul de acțiune al acestor medicamente (sau alt grup PDEI) nu este limitat la inhibarea PDE în cardiomiocite și a crescut intrarea Ca2 + în faza de excitație a membranei; pentru un număr de date sunt afinitate crescută pentru troponina Ca2 + și Ca2 + activat reakkumulyatsiyu rețea și mitocondriile sarcoplasmic, adică. e. a crește și accelera schimbul de ioni de calciu în diferite faze ale ciclului cardiac. Acest din urmă fenomen poate fi necesară pentru a activa membrană Ca2 + ATPaza, captarea ionilor necesari pentru relaxarea cardiomiocitică inversă. Acest mecanism este extrem de important pentru a preveni acumularea de ioni de calciu în citosolul celulelor și le transferă manifestări efectul cardiotoxic al excesului de Ca2 + (apariția tot mai mare de automatism și focarele heterotopic de excitație, în special în zona de frontieră ischemică, desperechere fosforilării oxidative, enzime randament lizozomale).
Efectul inotrop pozitiv al amrinona și milrenola este comparabilă cu acțiunea de beta ^ -adrenomimetikov și glicozide cardiace superioare pe puterea și viteza de debut a efectului. Acesta este stocat pe fundalul refractar la glicozide și agoniști beta-adrenergici, parțial manifestat în beta-blocant. Atunci când se administrează intravenos la pacienții cu AHF diferite amrinona geneza (a studiat clinic mai bine) crește rapid indicele SI muncii stâng accident vascular cerebral ventriculară, KDDLZH scade presiunea în artera pulmonară și atriul drept, „presiune de pană“, în capilarele pulmonare, OPS. Astfel, ritmul cardiac, de obicei, nu se schimba ca presiunea arterială medie, miocard 02 cerere. Efectul medicamentului atunci când este administrat pe cale intravenoasă se dezvoltă după 5 minute și durează aproximativ o oră. Pregătirea și bine resorbit după administrarea intravenoasă poate fi menținută prin administrarea orală (debutul efectului în decurs de două ore, durata 4-6 ore). Amrinona are un spectru terapeutic relativ larg, dar atunci când este utilizat în doze mari pot da reacție-teofilina cum ar fi (scăderea tensiunii arteriale, tahicardie, aritmie), pentru a provoca cântând trombotsito- tranzitorii. Există dovezi de amrinona eficiență ridicată la pacienții cu AHF diferite origini, dar experiența aplicării unui șoc atunci când medicamentul este insuficient (Ward A. și colab., 1983).
Utilizarea terapiei inotrop OCH este o măsură forțată și este foarte responsabil. În cazul eficacității insuficiente a medicamentului vasodilatare (este în prezent metoda de tratament a infarctului miocardic și prevenirea carboxi Diogenu șoc acceptat) sau în prezența unor contraindicații la aceasta (scăderea tensiunii arteriale și a presiunii de umplere a atriului stâng) au apelat la agenți inotropici.
În cazul în care cu ajutorul lor pentru restabilirea și menținerea tensiunii arteriale și IOC nu poate desemna suplimentar agent presoare (HA și colab.), Un agent inotrop sau un substitut pentru ca, atunci când creșterea ratei de infuzie are efect vasopresoare (dopamină, dobutamină). Stat de funcții și hemodinamica cardiace, ceea ce duce la necesitatea terapiei vasopresoare, prezinta risc semnificativ de prognostic nefavorabil.
1. Farmacoterapia rațională presupune controlul nivelului de monitorizare a tensiunii arteriale, SI (IOC), a presiunii arteriale pulmonare, presiunea venoasă centrală, frecvența cardiacă și regularitatea ritmului cardiac.
2. Punctele de referință hemodinamica, în mare măsură mărturisind pentru a crea condiții pentru restaurarea și întreținerea IOC într-un nivel eficient și în condiții de siguranță (cu un minim de complicații posibile) sunt: menținerea MAP la 75-85 mm Hg. Art. (Dacă MAP = 70 mmHg scade brusc perfuzia coronariană, ischemia miocardică agravată și creșterea zonei de necroză ..); menținerea presiunii în artera pulmonară la nivelul de 16-18 mmHg. Art. (.. La o presiune de peste 20 mm Hg și joasă IOC dezvolta ușor edem pulmonar); menținând un ritm cardiac la 1 80-100 min (30-40% dintre pacienții cu șoc cardiogen dezvoltă bradicardie care necesită administrarea de doze individuale de atropină (0,4-0,8 mg), HPC - la un nivel care să asigure o suficientă, dar nu excesiv întoarcere venoasă - 10-15 mm coloană de apă IOC - .. dacă este posibil, mai mare de 2,5 l / min.
3. În cursul tratamentului unei combinații de agenți vasodilatatori considerat OCH rațional cu inotrop și schimba trecutul, în funcție de dinamica procesului patologic și starea actuală a circulației. Justificarea alegerii agenților inotropi derivă din proprietățile lor particulare.
4. Împreună cu terapia care vizează restabilirea funcțiilor perturbate ale sistemului circulator, unelte folosite, electrolit corectare, echilibrul acido-bazic, precum și medicamente care îmbunătățesc metabolismul energetic și de a ajuta la restabilirea structurii inimii.
Eficacitatea vasodilatator și mijloace (inima de descărcare) și, în plus, inotrop și agenți vasopresori are limitele sale de timp. Young a suferit șocul orice origine (non-cardiogen) care nu och asociată unei anumite boli cardiace organice și este de obicei tranzitorii, se pretează bine la farmacoterapie cardiotopice și mai rezistent la acesta, inclusiv un kardiostimuliruyuschy puternic inseamna ca izoproterenol, cu crește în HR opțional până la 120-130 pe minut. După eliminarea AHF în timpul tratamentului șocului poate fi o întrebare privind prevenirea reapariției sale în perioada postshokovom. Descarcarea terapia cu prazosin sau tipul și utilizarea glicozidelor cardiace captopril (faza de saturație rata medie) sunt considerate cele mai justificate și în condiții de siguranță. În același scop timp de 5-7 zile PDEI poate fi utilizat amrinona tip.
Problema cea mai dificilă este tratamentul și prevenirea DOS și șoc cardiogen în infarctul miocardic. Toți cercetătorii subliniază faptul că cea mai mare șansă de succes este farmacoterapie, lansat in primele 3-4 ore dupa debutul simptomelor de atac de cord. Eșecul tratamentului medicamentos este o indicație pentru utilizarea kontrapulsatsii balon intra-aortica sau tratament chirurgical de urgență. Atunci când terapia medicamentoasă și medicamente inotrope special presori apare nod destul de complex pro- Ilem. Consolidarea contractilității inimii și creșterea sarcinii pe organul afectat (creștere OPS, tahicardie) - mare, dar prețul inevitabil al o astfel de terapie pentru inima. Cu toate acestea, reducerea IOC și a tensiunii arteriale diastolice însoțită (cu o tensiune arterială medie = 70 mmHg sau mai mic ..) deteriorare critică a sângelui coronarian hipoxie adâncitură flux și necroza miocardică crescută, precum și alte simptome de disfuncție a sistemului circulator - în special tulburări ale cerebral fluxul de sânge și a funcției excretorii renale. Prin urmare, reducerea tensiunii arteriale diastolice și IOC și păstrarea lor în granițe optime și sigure acoperă creșterea în terapia miocardului inotrop 02-de-mei și administrarea forțată a vasopresoare, în cazul în care frecvența cardiacă și tensiunea arterială nu depășesc criteriile menționate mai sus. In primele ore ale zonei de infarct miocardic, pentru a forma leziuni ireversibile ale fibrelor ca răspuns la agenți inotropi implicat nu numai porțiuni sănătoase ale ventriculului stâng, dar tesutul partial deteriorat. Formarea necroze focale poate fi în continuare accelerată, iar dimensiunile sale cresc în detrimentul zonei de frontieră.
arta cardiolog constă în selectarea și reținerea modul cel mai economic și rațională a terapiei inotrop și vasopresor. Activitatea principală a contractile a ventriculului stâng se află încă pe porțiuni sănătoase musculare (și după numai 2-3 ore pentru ei), ceea ce duce la contracția inegale și, în cazul în care stimularea excesivă sau o creștere semnificativă a GPT - la posibilitatea de ruptura peretelui formarea anevrismului ventricular, lacrima mușchi papilar și alte consecințe grave. De aceea, în toate cazurile în care hemodinamice vă permite să facă acest lucru, se acordă preferință în prezent, tratamentul de descărcare cu diuretice și vasodilatatoare acțiune rapidă și, dacă este necesar - combinația corectă de medicamente inotrope dozați selectate și precis (Geddes J. și colab 1978; Lollegen H .. și colab 1987 ;. Balakumara K. Hugenholtz PG 1986; Resnkov 1. 1983).