Ascita (din grecescul „askos“ - sac, sac) - o condiție în care există o acumulare anormală de lichid în cavitatea abdominală.
Fundalul pentru dezvoltarea ascitei în 81, 5% din cazuri sunt boli de ficat (ciroza, hepatita alcoolică acută, ciroza, cancer), la 10% - Tumorile maligne în 3% - insuficiență cardiacă congestivă, 1, 7% - peritonită tuberculoasă. Cauze mai puțin frecvente includ sindromul nefrotic, pancreatita acută.
clasificarea ascita
Baza clasificării moderne ascitei următoarelor criterii se bazează pe: cantitatea de lichid, gradul de infecție, expunerea la medicamente.
Ascită este împărțit:
1. Conform cantității de lichid: o mică (până la 4 L), moderată (6,4 L), în mod semnificativ (tensionat, masiv)> 6L.
2. Conform conținutului de infecție: o infecțioasă (peritonita bacteriană particular) steril.
3. În funcție de natura lichidului: exudativă, transsudativny, exudativă-hemoragică, hemoragică și colab.
4. Ca răspuns la terapie: cedat la tratamentul medicamentos, refractar.
Când ficatul cauzele majore ale reducerii ascita sunt funcției hepatice-proteină sintetică, ceea ce duce la reducerea nivelelor plasmatice de albumină, la efuziuni de lichid în cavitatea peritoneală; Prezența hipertensiunii portale.
Venectaziile, splenomegalie, și „Cap de Medusa“ este de natură să depună mărturie în favoarea ciroza. Edemul cauzate de boli de ficat, de obicei limitat la membrele inferioare, iar uneori implica peretele abdominal. ciroza hepatica ascita apare simultan cu insuficiență hepatocelulară format considerabil mai devreme decât edemul țesutului subcutanat, dar poate fi asociată cu acumularea de lichid într-una sau ambele cavități pleurale.
Pronunțate, ascita lung și izolat se observă numai în peritonită tuberculoasă, care, în cele mai multe cazuri începe în liniște.
Izolat ascita incontrolabil în creștere este principalul simptom al mezoteliom - tumori rezultate din mesothelium peritoneului sau omentului. Lichidul din cavitatea peritoneală are o consistență gelatinoasă.
Metastazele de cancer în peritoneu este cea mai frecventa cauza de ascita peritoneale între boli. Tumoarea primară este situat în general în stomac, intestin, pancreas, ficat, ovar, uter. Cavitatea abdominală se acumulează treptat hemoragica sau lichid seros, în care celulele tumorale sunt uneori găsite.
Treptat creștere ascite izolat este, de asemenea, un dominant peritoneu sindrom pseudomyxoma, care se observă mai frecvent în chist benign apendicelui si chistadenomul ovarian. Mult mai puțin găsi în alte tumori ale ovarului, uterului, biliar comun, canal și altele.
Ascită pericardită constrictivă, ca in ciroza hepatica si sindromul lui Meigs apare adesea în combinație cu acumularea de lichid într-una sau ambele cavități pleurale.
Ascite însoțește insuficiență ventriculară dreaptă severă în formă izolată, care apare în cord pulmonar, valva tricuspidă congenitală, artera pulmonară, tumori (mixom) sau tumori metastatice (de exemplu, carcinoide) în dreptul inimii.
insuficiență cardiacă ascite întotdeauna vine mai târziu de edem al extremităților inferioare, și întotdeauna numai în cazuri de insuficiență ventriculară dreaptă severă. Odată stabilit, ascita este de obicei a avut loc pentru o lungă perioadă de timp. Aceasta poate fi singura manifestare a încălcări ale metabolismului apă-electrolit în cașexie cardiacă.
încălcări ale metabolismului Exprimate apă-electrolit în boli ale tractului gastrointestinal - tractului gastrointestinal (boala Whipple, gastroenterita eozinofilică, boala Crohn, boala celiacă) dezvolta sub influența diareei și hipoproteinemie datorită creșterii pierderii de proteine in tractul gastro-intestinal. Umflarea cu boli gastro-intestinale apar simultan cu edemul țesutului subcutanat și efuziunea în cavitățile seroase t. E. Ascita în acest tip de încălcări ale metabolismului apei-electrolit este niciodată izolat.
limfangiectazaii intestinali complicate de multe ori ascită hiloznym. Ascite și edem în această boală este întotdeauna găsit împreună cu pierderea severă de proteine în lumenul intestinului.
ascita hiloznye cronice dezvolta datorită comprimării sau ocluzie a tumorilor limfatice vaselor, hematom, țesut cicatricial, inflamație ganglionilor limfatici mezenterici.
Ascita poate fi dominant, și, uneori, singura clinică mixedem sindrom. În acest caz, ascită este izolat și caracterizat prin refractară severă la diuretice și andocat după administrarea de hormoni tiroidieni.
De multe ori, combinate cu ascita hidrotorax observate in tumorile ovariene benigne si maligne (sindromul lui Meigs).
Examinarea pacientului este extrem de informativ. În cazul în care lichidul din cavitatea abdominală acumulat rapid, pielea abdominală strâmt, strălucitor, palparea poate avea dureri difuze. În cazul acumulării progresive de lichid poate fi notat unghiul de expansiune epigastrică, muchiile inferioare sunt deplasate înainte și în sus, prin torace se extinde.
ascita Percuție detectată cu o combinație de 1, 5-2 litri de lichid. Cu o cantitate mai mică de sunet timpanice lichid este detectată pe întreaga suprafață a abdomenului. Când ascita netensionati stomac în poziție verticală pare molesit, din moment ce lichidul curge în jos. Prin urmare, percuția abdomenului în timp ce în picioare sunetul timpanice se observă la nivelul abdomenului superior, mătuire sunetul - în partea de jos. În cazul în care pacientul se află pe spate, aerul care conține intestinul este deplasat în sus, iar lichidul este deplasat către partea din spate a abdomenului. Sunetul percutor va timpanice pe suprafața frontală a abdomenului și bont pe flancuri. Pentru a vă asigura că nu este ascita, este recomandabil percuta pacient în diferite poziții: în picioare, culcat pe spate și pe părțile laterale. Când poziția pe sunetul timpanice din partea dreaptă va fi determinată pe flancul stâng, în poziție de pe partea stângă - pe dreapta.
Manifestările secundare ale ascita includ:
• revărsat pleural, adesea datorită mișcării fluidului din dreapta-peritoneal în sus prin vasele limfatice diafragmatice și fluid ascitic propotevanie prin defecte ale diafragmei;
• eminente a diafragmei, ceea ce duce la dezvoltarea atelectasis discoidală în părțile inferioare ale plămânilor și deplasarea în sus, inima;
• varice hemoroidale;
• formarea hernie diafragmatica, cresterea reflux (factorii mecanici explica în condiții de creștere a presiunii abdominale) exacerba deteriorarea mucoasei esofagiene în prezența varicelor.
Când ascita nou diagnosticată, suspectate de a fi infectate cu laparocentesis diagnostic cancer ascita necesar: elimina o cantitate mică de lichid ascitic (tipic 50-300 ml) pentru studiile clinice, biochimice, citologice și bacteriologici.
De asemenea, asigurați-vă că pentru a efectua o paracenteză de diagnosticare cu apariția febrei pacientului, dureri abdominale sau sensibilitate la palpare; hipotensiune arterială, encefalopatie, insuficiență renală, leucocitoza sau acidoza.
Studiul începe cu ascită de evaluare vizuală a culorii sale: pai caracteristic galben de ciroza, sindrom nefrotic, insuficiență cardiacă congestivă; hemoragică - pentru carcinomatoza, pancreatită; plin de noroi - pentru peritonită, pancreatită, tuberculoza; alb lăptos - pentru chyloperitoneum.
Investigarea proteinelor permite să se diferențieze exudatului și transudat: proteină transudat mai mică de 25 g / l (ciroză, hipoalbuminemia) în exudat - 30 g / l (malignitate, inflamație). Este general acceptat gradientului count „serici ascită albumină / albumină» (SAAG), ceea ce sugerează că cauza dezvoltării ascitei. Pentru a determina albumina gradientului ascitic (GAA), este cantitatea necesară de albumină serică, pentru a scădea cantitatea de albumina din fluidul ascitic. Acesta este utilizat pe scară largă pentru clasificarea ascita. Pacienții cu PG severă au GAA ≥ 1, 1 g / dl, în timp ce pacienții fără PG au GAA <1, 1 г/дл. Необходимо добавить, что с учетом ГАА можно предположить наличие или отсутствие ПГ с 97%-й точностью, а также прогнозировать риск инфицирования асцитической жидкости.
La pacienții cu niveluri ciroză și ascite de CA-125 Cancer Antigen întotdeauna ridicate, astfel, în acest caz, antigenul este un marcator nu
Poziția verticală facilitează stimularea sistemului nervos simpatic, reducerea ratei de filtrare glomerulară și o creștere a absorbției de sodiu în tubulii, astfel încât pacienții cu ascită severă în timpul primelor 4-7 zile de tratament pentru repaus la pat.
Limitarea utilizării de lichid la 750-1000 ml / zi, în absența febrei.
Pentru tratamentul ascitei cel mai frecvent utilizate în buclă (furosemid, acid etacrinic) și potasiu care economisesc (spironolactonă, triamteren) diuretice. Prima linie de droguri este spironolactona (veroshpiron), în cazul defectării care sunt atribuite efect bucla diuretic. Se recomandă utilizarea unei combinații de diuretice orale, dintre care cel mai de succes - o combinație de furosemid și spironolactonă, o dată dimineața, la un raport de 100: 40 mg. Un astfel de raport este necesar să se mențină un nivel normal de potasiu. Doza inițială de furosemid și spironolactonă - 100 și respectiv 40 mg, dar în continuare acestea sunt titrate pentru a atinge diureza efectivă sau doză maximă de 400 și 160 mg, respectiv.
Terapia diuretică este considerat adecvat atunci cand nivelul de lichid în exces de consum nu este mai mare de 500 ml, la pacienții fără edem periferic și 800-1000 ml pentru pacienții cu edem periferic. Monitorizarea eficacității terapiei cu diuretice este de asemenea util atunci când un pacient cu o greutate (pierdere în greutate după 1 săptămână trebuie să fie 2, 5-3 kg) și măsurarea circumferința taliei.
Refractare numit persistente, in ciuda tratamentului adecvat, ascita. În acest caz, primirea restricție de sodiu și administrarea de doze mari de diuretice (400 mg / zi spironolactonă și 160 mg / zi de furosemid timp de 1-4 săptămâni) nu a dus la diureză eficace, scăderea greutății corporale, rezoluția ascitei.
În cazul evacuării simultan 4-6 litri de lichid ascitic, urmată de introducerea de soluție de albumină 20% din 25 ml per 1 litru de lichid eliminat (sau la o doză de 8 g / l dintr-un lichid sau o aplicație la distanță Aminosol-Neo - preparat combinat pentru nutriție parenterală, care cuprinde esențiale, condiționat esențiale și neesențiali aminoacizi într-un raport optim) pentru a menține un volum intravascular eficient. Administrarea de albumină este necesară și previne dezvoltarea sindromului hepatorenal și hipovolemie. Trebuie amintit că îndepărtarea unor cantități mari de lichid ascitic conduce la o înrăutățire semnificativă a encefalopatiei hepatice.
La formarea hidrotorax din dreapta pe fondul ascită toracentezei prezinta un scop de diagnostic sau pentru o acumulare critică a nivelului de lichid.
ascita refractare adesea formate cu tumori maligne care afectează organele abdomenului și pelvisului, și necesită paracenteză repetate.
Complicațiile de tratament cu diuretice:
• encefalopatie (25% din cazuri);
• tulburări electrolitice (în 38-41% din cazuri);