Aceste informații sunt destinate profesioniștilor din domeniul sănătății și din industria farmaceutică. Pacienții nu trebuie să utilizeze aceste informații ca sfaturi medicale sau recomandări.
profesorul Yu Karpov
Ministerul Sănătății Cardiologie, București
Realizarea obiectivelor tratamentul anginei
Nivelul mortalității anuale la pacienții cu angină stabilă este de 2-3%, și chiar și la 2-3% a dezvolta non-fatal, care, în general, printre alte forme de boală cardiacă ischemică ne permite să-l considere ca o condiție relativ benignă [1]. Cu toate acestea, potrivit unor studii, calitatea vieții multora dintre acești pacienți este scăzut, cu limitări semnificative în viața de zi cu zi, în principal ca urmare a atacurilor anginoase în curs de dezvoltare [3]. Acest lucru indică necesitatea de a îmbunătăți în continuare selectarea tratamentului antianginos și combinația potrivită cu procedurile de revascularizare miocardica. Criteriile pentru un tratament de succes al anginei pectorale este completă sau îndepărtarea aproape completă a atacurilor anginoase și a reveni la activitatea normala (angina clasa funcțională I - atacuri dureroase numai la sarcini mari), cu efecte secundare minime [2].
Mecanismele de dezvoltare a anginei (ischemie miocardică)
ischemia miocardica apare dintr-un dezechilibru între livrare de oxigen și cererea de miocard în acesta, care, în cazul anginei stabile în majoritatea cazurilor, cauzate de restricție a fluxului sanguin coronarian datorită îngustării pronunțată și adesea critică a uneia dintre arterele coronare de origine aterosclerotice. Odata cu aceasta a stabilit că stimul dezechilibru și vazokonstriktivnyh vasodilatatoare pot, de asemenea, modifica în mod semnificativ starea de tonul arterelor coronare, „introducerea“ stenoze dinamice suplimentare la o fixe existente. Tratamentul optim al anginei (eliminarea episoadelor de ischemie miocardică) înseamnă restabilirea echilibrului, iar acest lucru se realizează în principal prin prescrierea care afecteaza parametrii hemodinamici.
Antianginos (antiischemică) terapie
În cele mai multe cazuri, medicii au identificat tratamentul pacienților cu angină, numirea de medicamente antianginoase. Selectarea medicamentului și doza se realizează de obicei pe baza plângerilor depuse de pacienți, dinamica tensiunii arteriale (TA) și ritmul cardiac (HR). Este mai bine dacă este folosit în aceste scopuri testele de stres sau alte metode de examinare obiectivă a pacientului. Este necesar ca, în toate cazurile, să depună eforturi nu numai la utilizarea testelor de stres în diagnosticul, dar, de asemenea, pentru evaluarea (dar nu în ultimul rând) eficacitatea terapiei. [1] Terapia antianginos poate fi efectuată ca un preparat sau prin lipsa de efect utilizând diferite combinații.
Principalele clase de medicamente antianginoase
Nitrați. Multi medici incepe tratamentul anginei cu nitrați de destinație. Aceste preparate au fost mult timp utilizate în practica clinică, pentru a imbunatati toleranta la stres, a crescut timp înainte de apariția anginei și subdenivelarea segmentului ST reduce ECG la o încărcare de [4]. În centrul acțiunii anti-ischemică de nitrați este o modificare semnificativă a parametrilor hemodinamici: reducerea pre- și postsarcina a ventriculului stâng, scăderea rezistenței vasculare, inclusiv arterele coronare, scăderea tensiunii arteriale, și altele. O slăbiciune de nitrați este dezvoltarea toleranței lor și efectele secundare, ceea ce le face dificil de utilizat. Este de asemenea cunoaște dacă nitrați îmbunătăți prognosticul la pacienții cu angină pectorală stabilă cu utilizare prelungită, făcându-l oportunism îndoielnic numirea lor în absența anginei (ischemie miocardică). În multe cazuri, nitrați sunt utilizate în timpul perioadelor de deteriorare sau creșterea sarcinilor.
b-blocante. Această clasă de medicamente este, probabil, cel mai valoros în tratamentul tuturor formelor de boală cardiacă ischemică. Nu este un accident faptul că, în conformitate cu liniile directoare ale tratamentului din SUA a pacienților cu angină ar trebui să înceapă cu numirea b-blocante. b-blocante scad frecvența cardiacă și tensiunea arterială în timpul încărcării, întârzierea sau prevenirea dezvoltării durerii și ECG ischemice modificări în [4]. Atunci când selectarea dozei orientate confiscată de frecvență, de obicei, încercați să încetinească ritmul cardiac la 55-60 bătăi / min. În absența contraindicațiilor (și sunt multe) trebuie să depună eforturi pentru a obligatorii destinate betablocantele fără activitate simpatomimetică intrinsecă la toți pacienții după infarct miocardic au constatat efecte benefice asupra prognosticului [1,2]. La pacienții cu angină stabilă, fără IM anterior mai puțin dovedit efectele preventive ale acestei clase de medicamente. Necesitatea de a controla asignarea betablocantele și apar efecte secundare conduc la faptul că medicii nu folosesc întotdeauna această clasă de medicamente valoroase [1].
Blocanții canalelor de calciu. Această clasă de medicamente este de obicei administrat cu nitrați efect antianginos insuficiente sau b-blocante. Blocanții canalelor de calciu sunt indicate în special pentru tratamentul anginei vasospastice. Sunt medicamente cu efect diferit hemodinamic (grupa dihidropiridinelor și medicamente cu verapamilul și diltiazemul efecte de inhibare de ritm) și efecte secundare, astfel, care trebuie să fie luate în considerare în alegerea medicamentului. Pentru tratamentul pe termen lung a derivaților dihidropiridină pectorale recomandate numai formele de dozare prelungită sau nouă generație cu acțiune prelungită antagoniști de calciu. Deși se presupune efectul benefic al antagoniștilor de calciu pe cursul aterosclerozei (prevenirea dezvoltării de noi plăci aterosclerotice), dovezi de prognoza imbunatatit la pacienții cu angină atunci când sunt utilizate în mod regulat, nu sunt încă disponibile, iar acum întrebarea este studiată în studii prospective mari.
metabolismul miocardică și droguri metabolice. Caracteristici de nitrați, betablocantele și antagoniștii de calciu, care asigură un efect anti-ischemic prin schimbarea parametrilor hemodinamici [4], așa cum deja sa menționat mai devreme [3], sunt adesea insuficiente pentru a preveni angina. Un alt mod de a trata ischemia miocardică, cunoscut sub numele metabolice sau citoprotector - creșterea eficienței utilizării oxigenului în țesutul miocardic fără a afecta indicatorii gemodinimiki.
Intr-un ATP miocard neafectat, substratul principal de energie este sintetizat în procesul de descompunere a glucidelor și acizilor grași, în care ultima contabilizare aproximativ 60-80% din ATP rezultat [5]. Intensitatea oxidării intracelulare a acizilor grași liberi (FFA) este direct proporțională cu concentrațiile acestora în plasmă, precum și utilizarea glucozei și lactatului este invers proporțională cu sângele FFA. Formarea ATP - acestei mașinării mari consumatoare de energie. Trebuie remarcat faptul că, pentru sinteza unei anumite cantități de ATP în procesul de colaps al FFA prin unele calcule necesită 10% mai mult oxigen decât oxidarea glucozei. În același timp, în condiții de ischemie miocardică este întotdeauna un deficit de oxigen. Prin urmare, în această situație, este necesar pe de o parte, pentru a stimula oxidarea glucozei, iar cealaltă - de a inhiba b-oxidarea FFA.
Rezultatele obținute în datele studiului pilot [7] se va stabili în mod mai precis mecanismul de acțiune al trimetazidină - inhibarea selectivă a „catenă lungă“ 3-ketoacyl-CoA thiolase - ultima enzimă implicată în oxidarea FFA. O creștere semnificativă a activității de schimbare a metabolismului piruvat contribuie la oxidarea glucozei, reducerea acidozei în miocard, asigurând astfel protejarea structurilor membranei celulare si foarte necesara in ischemia păstrarea funcției contractile a miocardului.
Recent, a existat un interes considerabil în calea metabolică în tratamentul bolii coronariene si angina stabila. Pe de o parte, această abordare permite evitarea efectelor adverse, cu creșterea dozelor de agenți activi hemodinamici (nitrați, betablocantele, antagoniști de calciu), datorită reducerii tensiunii arteriale, bradicardie, etc. Pe de altă parte, medicamentele active metabolic (trimetazidină) poate salva potențial viabilitatea miocardică (hibernează miocardul) înainte de operație pentru a restabili fluxul sanguin coronarian. Aceste date au fost recent obținute într-o serie de studii folosind metoda ecocardiografiei de stres la pacienții cu ateroscleroză coronariană documentată și hibernare miocardic [8,9].
Tolerabilitate buna si absenta contraindicatiilor pentru numirea trimetazidinei este un argument important în favoarea aplicării sale mai largi, în special la vârstnici, în asociere cu diabet zaharat [10,11] și a altor boli. Deși nu există date privind efectul trimetazidinei asupra rezultatului pe termen lung a CHD, deci este dificil de a judeca oportunitatea numirii sale în absența anginei sau episoade ischemie miocardică.
O etapă importantă în desfășurarea terapiei citoprotector la pacienții cu angină pectorală stabilă este apariția unei noi forme de dozare a medicamentului - MB trimetazidină. Forme de dozare (35 mg per tabletă) face posibilă reducerea medicamentului până la de 2 ori pe zi, ceea ce ar trebui să îmbunătățească în mod semnificativ conformitatea pacienților la tratament. Pe de altă parte, crește în mod semnificativ durata de timp în care concentrația de trimetazidină din sânge este mai mare de 75% din valoarea maximă, și fluctuații reduse în sânge a substanței active. Toate acestea ar trebui să îmbunătățească în mod semnificativ de control antianginoasă (anti-ischemică), în tratamentul bolii coronariene. Deja primul studiu clinic [12] au demonstrat proprietăți antianginoase ridicate trimetazidină MB.
Concluzionând secțiunea privind monoterapie cu angină stabilă, trebuie remarcat faptul că studiile comparative nu a demonstrat nici un avantaj al unei clase asupra altor medicamente antianginoase. [13] În particular, meta-analiza a tuturor studiilor comparative între betablocantele și antagoniștii de calciu nu au evidențiat diferențe semnificative în ceea ce privește durata efortului sau putere de acțiune anti-anginoase până la subdenivelarea segmentului ST de 1 mm [2].
Cytoprotectors în terapie combinată. În această situație, este includerea deosebit de promițătoare în tratamentul combinat al pacienților cu angină de droguri metabolice activitati (citoprotectori) trimetazidină, mai ales că există ample dovezi eficacitatea acestei abordări. S-a demonstrat anterior că în cazul administrării concomitente cu antagonist de calciu trimetazidina diltiazem Aditiv efect antianginos observat [15]. Intr-un alt studiu clinic [16], metabolice combinatie de droguri trimetazidina cu propranolol, de asemenea, sa dovedit semnificativ mai eficace decât combinația azotatului b-blocant.
in Triumph românesc multicentric a examinat antianginos CF trimetazidina atasat la lipsa tratamentului eficace la pacienții cu angină stabilă. Acest studiu a inclus 846 de pacienți cu angină stabilă. Împreună cu studiul acțiunii anti-anginoase de MB trimetazidină calitatea vieții estimate atât de către pacient și medic cu chestionare speciale. Rezultatele preliminare ale studiului TRIUMPH indică o îmbunătățire semnificativă a stării pacienților, reducerea atacurilor anginoase și a nevoilor de nitroglicerină.
Abordarea clasică la numirea de medicamente antianginoase acțiuni hemodinamice nu oferă întotdeauna rezultate optime. Corectare modificari metabolice miocardice asociate cu ischemie miocardică, este o abordare terapeutica promitatoare in tratamentul bolii coronariene. droguri metabolice activitati (citoprotectori) trimetazidina este eficient și bine tolerat, in special in risc crescut de complicații, cum ar fi pacienții cu diabet zaharat, persoanele în vârstă și cu disfuncție ventriculară stângă. Există dovezi ample de monitorizare îmbunătățită a miocardice trimetazidină aderare ischemie cu alte medicamente antianginoase. Introducere in practica clinica a noua formula de trimetazidină MB în tablete de 35 mg de două ori pe zi, va contribui la consolidarea în continuare a poziției cytoprotector, oferind un profil farmacocinetic mai favorabil, o mai bună aderență și un efect antianginos de încredere, după cum reiese din rezultatele primelor studii clinice deja.