Centrul de Cercetare de Stat de Medicină Preventivă, Ministerul Sănătății, București
H itraty folosit in cardiologie pentru a termina secolul XIX. Inițial, acestea au fost utilizate pentru ameliorarea crizelor anginoase. De la mijlocul secolului XX, atunci când formulările cu eliberare susținută, au fost numiți, precum și pentru prevenirea crizelor anginoase. În prezent, există un număr foarte mare de medicamente din grupul de nitrați, aparținând diferitelor substanțe chimice și forme de dozare care pune medicul în fața o alegere dificilă de medicamente optime pentru un anumit pacient.
Nitrați - medicamente pentru tratamentul anginei pectorale
Conform recomandărilor actuale pentru tratamentul bolii cardiace ischemice [1] b împreună cu nitrați și antagoniștii de calciu adrenoblokatorami aparțin principalelor grupe de medicamente antianginoase. Trebuie amintit totuși că azotatul, în contrast cu b adrenoblokatorov și antagoniștii de calciu nu au nici un alt efect decât un anti-anginoase, astfel încât singura indicație pentru nitrat este prezenta in pacient de atacuri anginoase; ele nu sunt clasificați (ca adrenoblokatory b) pentru a îmbunătăți predicția CHD precum și pentru tratamentul altor boli cardiovasculare, în special, hipertensiunea (ca antagoniști b adrenoblokatory și calciu). În prezent, nitrații, practic, utilizat pentru tratarea insuficienței cardiace congestive, locul lor în această patologie ocupată inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.
Nitrații sunt eficiente în toate tipurile de angină pectorală - angină pectorală stabilă, o angina variantă, angina instabilă. Pe fondul terapiei nitrat crește semnificativ toleranța pacientului a activității fizice, reducerea semnelor de ischemie miocardică. Acest efect de nitrați poate întruchipa în mod clar, folosind probe din încărcătura fizică dozat.
În cuvintele efect anti-anginoase de nitrați nu sunt inferioare sau superioare b antagoniști adrenoblokatory și calciu. Astfel, studiul KIAP (studiu Cooperative medicamente antianginoase), a avut loc la mijlocul anilor '80 mai multe clinici URSS la pacienții coronarieni cu angină stabilă clasa funcțională II-III-lea a fost demonstrat că nitraților în 27% dintre pacienți sunt cele mai eficiente medicamente antianginoase, de exemplu, semnificativ superioară față de gravitatea efectului antianginos a antagoniștilor de calciu și b adrenoblokatory. Un alt 50% dintre pacienți au avut nitrați egală eficiență și antagoniștii de calciu și b adrenoblokatorami [2]. Acest lucru sugerează că, în unele cazuri, nitrați sunt medicamentele de alegere pentru tratamentul anginei.
Nitrații sunt clasificate în funcție de structura chimică, forma de dozaj, durata de acțiune. Dintre medicamentele care fac parte din grupul de nitrați organici, utilizează în prezent trei: nitroglicerină (nitroglicerina mai precis), dinitrat de izosorbid și izosorbid-5-mononitrat. Ultimul preparat ca auto-medicatie a fost utilizat relativ recent, acesta este un metabolit natural al izosorbid dinitrat, și anume formată din acesta prin care trece prin ficat.
Nitrații pot pătrunde cu ușurință prin membranele mucoase, precum și prin piele, astfel încât acestea sunt disponibile într-o varietate de forme de dozare. Aceste forme de dozare pot fi împărțite în următoarele:
Absorbit prin membrana mucoasă a gurii. Acestea includ comprimat nitroglicerina sub limba pentru a primi o așa numită bucală (adică, destinat aplicării pe mucoasa obrazului sau gingie) dozare forme nitroglicerină și izosorbid dinitrat, spray-uri nitroglicerina și izosorbid dinitrat.
Pentru ingestie. Aceste diferite tablete și capsule isosorbid dinitrat, izosorbid-5-mononitrat, nitroglicerină. Tabletele pot fi convenționale (atunci când acționează relativ scurtă), sau realizate printr-o tehnologie specială, care asigură o eliberare treptată a medicamentului, care permite prelungirea acestuia.
Pentru uz cutanat. unguent nitroglicerină și autocolante speciale (adezivi) nitroglicerina pentru aplicare pe piele. Astfel de patch-uri sunt concepute pentru a fi utilizate în decurs de 24 de ore.
Pentru administrare intravenoasă. Fiole cu o soluție de nitroglicerină și izosorbid dinitrat.
Nitrații pot fi, de asemenea, împărțită la durata acțiunii:
Formulări durată scurtă de acțiune (în decurs de 1 oră). Acestea sunt în primul rând pentru a primi tablete de nitroglicerină sub limbă, diferitele spray-uri de nitroglicerină și izosorbid dinitrat.
Formulările de acțiune Moderat prelungite (1 până la 6 ore). Acestea includ tablete convenționale izosorbid dinitrat, tabletele convenționale izosorbid 5-mononitrat și tabletele de nitroglicerină cu formulări cu eliberare prelungită pentru administrare orală. Aceste medicamente sunt, de asemenea, numite forme de dozare bucală de nitrat - destinat aplicării la nivelul mucoasei gingiilor sau obraz.
Formulări prelungit semnificativ tablete de acțiune speciale sau capsule de izosorbid dinitrat și izosorbid-5-mononitrat (de exemplu Olikard - capsule conținând microsfere cu eliberare dozată a ingredientului activ); plasturi nitroglicerină pentru aplicare cutanată. Acțiunea acestor tablete și capsule pot dura până la 15 ore sau mai mult, și patch-uri - până la 24 de ore.
Probleme în tratamentul nitraților
Cele mai multe contraindicații pentru utilizarea de nitrați sunt relative. Acestea trebuie sa fie prescrise cu atenție pentru hipotensiune arterială, hipovolemie, precum și pacienții cu prolaps de valva mitrala. Nitrații trebuie evitată la pacienții cu cardiomiopatie obstructivă, utilizarea lor este contraindicată în creșterea tensiunii intracraniene, hemoragie cerebrală.
Efectele secundare ale nitrați sunt limitate. dar ele pot crea uneori probleme. În primul rând, este o durere de cap. Când să luați nitraților dureri de cap apare la majoritatea pacienților, atunci când sunt luați în mod regulat este adesea redus foarte mult în intensitate, și, uneori, trece complet. La unii pacienți, cu toate acestea, atunci când este luat în mod regulat de intensitate dureri de cap azotat nu este redusă (de regulă, acești pacienți au prezentat un istoric de traumatism cranian), în astfel de cazuri, primirea de nitrați trebuie să dea.
Recent, datele obținute arată că frecvența de dureri de cap într-o anumită măsură, depinde de forma de dozare la unele nitrat alocate. S-a arătat că tabletele convenționale de izosorbid dinitrat semnificativ mai susceptibile de a provoca dureri de cap decât tabletele de izosorbid-5-mononitrat cu eliberare susținută (Olikard de droguri).
Nitrații dau uneori efect excesiv vasodilatator (ca regulă, apare la începutul tratamentului). Acest lucru arată o scădere semnificativă a tensiunii arteriale, greață, în cazuri rare - de stat collaptoid. Toate aceste lucruri, cu toate acestea, nu necesită tratament special, ele trec repede atunci când dau poziția orizontală a pacientului. Aceste efecte secundare sunt mult mai probabil să apară atunci când se utilizează formele de dozare cu acțiune scurtă și mai puțin caracteristice pentru formele de dozare acțiune prelungită.
Cu numirea regulată a nitraților efectul lor poate slăbi, un fenomen numit obișnuinței (toleranță). Uneori (dar nu întotdeauna) la nitrați poate obișnuirea reprezenta o problemă clinică serioasă. Acest lucru se întâmplă în cazul în care efectul de azotat de cod dispare complet (dezvoltarea completă de dependenta). Cel mai adesea, cu toate acestea, se confruntă cu faptul că efectul nitrat slăbește, dar rămâne semnificativă clinic (parțial dependență).
Obișnuința nu se dezvolta la toți pacienții, și nu întotdeauna, frecvența depinde de calea de administrare a medicamentului. Modelul general, este după cum urmează: riscul de dependență mai mare atunci când medicamentul este în organism pentru o lungă perioadă de timp și, atunci când concentrația variază foarte puțin timp. Prin urmare, cele mai multe dependență se dezvoltă cu formulări de numire regulate prelungite în mod semnificativ acțiunea, în special în desemnarea formelor de dozare transdermică.
Obișnuința la nitrați - un fenomen reversibil. În cazul în care medicamentul pentru o anumită perioadă de organism dispare, sensibil la nitrați este restabilită. Acest model se bazează principiul nitraților destinație intermitente. Aceasta implică azotatul de atribuire, astfel că, în timpul zilei a creat un așa-numita „perioadă, liber de efectele nitrat“ (în limba engleză - «-nitrat liber perioadă»). Durata acestei perioade este considerată, ar trebui să fie o zi de 6-8 ore. De aceea, nitrați tind să numească astfel încât în timpul nopții (atunci când acțiunea nitraților în majoritatea pacienților cu angină stabilă nu este necesară) a medicamentului nu a fost în sânge sau concentrația a fost mi-ar fi minime. Forma cu eliberare a medicamentului Olikard satisface pe deplin aceste cerințe.
mod intermitent de numire a nitraților reduce semnificativ riscul de dependenta, dar nu o exclude complet. Are o serie de dezavantaje: în primul rând, nu permite efectul medicamentului timp de 24 de ore (unii pacienți care acest lucru este necesar), și în al doilea rând, atunci când este folosit uneori poate fi numit sindrom de rebound sau aftereffect negativ sindrom (de -Engleză - «revenire» - sindromul). Ea se manifestă agravarea starea pacientului (uneori aspectul paradoxal al atacurilor de angina de repaus la pacienții cu absente anterior) ca răspuns la dispariția rapidă a medicamentului din organism. Acest sindrom este de fapt un caz special al unei retrageri. Aceasta se caracterizează în primul rând la formulări nitrați moderat scurtă și acțiune de lungă durată și nu se produce atunci când se utilizează forme de dozare pentru administrare orală acțiune prelungită în mod semnificativ, deoarece concentrația medicamentului în numirea lor cade lin. Deci, acest sindrom nu apare atunci când se utilizează tabletele isosorbid-5-mononitrat cu eliberare susținută - medicamentul numit Olikard 1 dată pe zi dimineața.
Cum se atribuie nitrați în practica clinică
Singurul mod de a pune în practică eficacitatea terapeutică ridicată de nitrați și simultan a minimiza riscul efectelor secundare ale acestora și a reacțiilor adverse (în primul rând de dependenta la acestea), aceste medicamente sunt prescrise diferențiate - în funcție de severitatea bolii coronariene și caracteristicile apariției ischemiei miocardice la pacienții individuali [3]. În toate cazurile, acolo unde este posibil, nitrați administrate intermitent, astfel încât în timpul duratei de zile a rămas, liber de efectele nitrat - protejează pacientul de la dezvoltarea dependenței de droguri.
Când angina non-severă (I-sau II-lea lea clasa funcțională) când convulsii apar predictibil numai la efort, nitrații administrat intermitent - sub formă de forme de dozare de acțiune scurtă sau moderat prelungite, înainte de situații care pot declanșa un atac de angină pectorală. Pentru a face acest lucru, cea mai potrivită formă cu un debut rapid de acțiune - aerosoli NG sau ID, NG forme dozate pentru aplicare pe gingii, ID-ul de tablete convenționale.
În fluxul de angina mai severe. atunci când crizele apar mai frecvent cu un efort fizic mai puțin, și în repaus, nitrați administrați în forme de dozare cu acțiune prelungită, astfel, dacă este posibil, de asemenea, să încerce să creeze într-o perioadă de șapte zile, liber de efectele de nitrați. nitrați clasa funcțională Angina III administrată astfel încât să asigure un efect constant în timpul zilei. Pentru a face acest lucru, să desemneze un convențional tablete ID si CP de 3-4 ori pe zi, sau, mai convenabil, comprimate ID sau dispozitive medicale este prelungit semnificativ acțiunea 1 dată pe zi dimineața (de exemplu, izosorbid-5-mononitrat cu eliberare susținută vândute Olikard de Solvay Pharma în România).
Angină funcționale nitrați clasa IV trebuie să atribuie o astfel de manieră încât să asigure un efect constant pe parcursul întregii 24 de ore, adică, în mod continuu. Pentru această formă de dozare prescris ID sau CP prelungit semnificativ acțiunea 2 sau chiar de 3 ori pe zi. Trebuie reamintit faptul că acest tip de risc nitrat-scop de dependenta de ei este deosebit de mare.
Pe măsură ce practicantul pentru a controla acțiunea de nitrat
Desigur, medic, prescrie tratamentul cu nitrați, ar trebui să caute să evalueze eficacitatea tratamentului. Este de dorit ca, la momentul tratamentului, pacientul trebuie ținut un jurnal, în care a remarcat numărul de atacuri anginoase și nivelul de activitate fizică. Pe efectul tratamentului poate vorbi numai în cazul în care numărul de atacuri anginoase în timpul tratamentului a scăzut cu cel puțin 2 ori cu același nivel de activitate fizică.
Cel mai sigur mod de a întruchipa efectul tratamentului antianginos în terapia generală și de nitrat, în special - să efectueze teste cu sarcină fizică dozat pe o banda de alergat sau bicicleta pe fundalul medicamentului și compararea acestuia cu rezultatele aceleași teste efectuate înainte de numirea medicamentului. Cu toate acestea, această tehnică nu este realistă în practica clinică.
Există, de asemenea, un mod indirect de a acționa de evaluare nitrat. Se arată că dozele eficiente din punct de nitrați determina o scădere a tensiunii arteriale sistolice (SBP) în repaus la 15-20 mm Hg. Art. În cazul în care DAU este redusă într-o măsură mai mică - efectul este de obicei insuficientă, dacă o mai mare măsură - riscul de efecte secundare. Practicantul poate evalua cu ușurință în măsura în care a redus SAD în timpul terapiei prin măsurarea ratei înainte de a primi de droguri, iar apoi împotriva efectului maxim (acest lucru are loc, de obicei, în decurs de 1-2 ore după administrare).
Astfel, nitrații sunt medicamente antianginoase foarte eficiente. Ei cu siguranță, ar trebui să fie utilizate ca principalele medicamente pentru a preveni accidente vasculare cerebrale si de a imbunatati toleranta pacientului de exercițiu. Tratamentul cu aceste medicamente, cu toate acestea, nu ar trebui să fie făcut în mod obișnuit. Numai în cazul în care terapia azotatul este individualizat cât mai mult posibil, acesta va aduce rezultatul dorit.