T. A. Chebotareva, D.Sc. Profesor al Departamentului de Boli Infectioase Pediatrica GBOU SPE Rusă Medical Academia de Studii Postuniversitare Educației, Ministerul Sănătății, un cercetator principal de cercetare de coordonare? Organizare Office și coordonare a activităților de cercetare, Moscova
mononucleoza infecțioasă (IM) (mononucleoză infectiosa, boala lui Filatov, monocitară angina, limfoblastoz benigne) - boală acută polietiologic cauzată în principal de viruși de familie (virusul Herpesviridae herpes simplex, virusul Epstein-Barr, citomegalovirusul, virusul herpes uman 6 și 7-lea tipuri, etc.).
Sursele de infecție sunt pacienții cu forme tipice și atipice de infarct miocardic, atât variante clinice pronunțate, cât și variante clinice șterse ale cursului bolii, precum și purtători de virus "sănătoși". Infecția are loc în contact strâns, cel mai adesea cu sărutări ale mamei și copilului, între copii etc.
În ultimii ani sa înregistrat o creștere a incidenței infarctului miocardic, în ciuda faptului că agenții patogeni nu sunt foarte contagioși, probabil datorită activității agenților patogeni.
Până în prezent, există multe întrebări privind etiologia acestei boli, interpretarea imaginii clinice, datorită prevalenței formelor atipice ale fluxului, precum și modificărilor induse de imunitate la anumiți pacienți etc.
Sindroame, simptome și criterii de laborator IM:
- febră;
- infecții toxice;
- sindromul limfoproliferativ;
- exanthema (adesea, dar nu neapărat);
- înfrângerea diferitelor organe și sisteme (GIT, rinichi, ficat, sistem circulator etc.);
- hiperfermentemia și încălcarea metabolismului pigmentului (bilirubinei);
- mononucleare atipice> 10% pe fondul leucocitozei limfocitare în OAK.
Mononucleoza infecțioasă a etiologiei EBV (virusul Epstein-Barr)
Infecție primară Manifest:?
- mai des, cu vârste cuprinse între 3 și 7 ani;
- proporția copiilor bolnavi de multe ori este de 20%;
- răspunsul imun este predominant de tip celular;
- manifestările clinice sunt pronunțate și scurte;
- autosensibilizarea este nesemnificativă și scurtă;
- recaderea infecției în primul an - 14%;
- rezultatul unei infecții cronice este de 5%;
- Varianta latentă a unei infecții primare este mai frecvent la copii de la 1 la 3 ani;
- proporția copiilor bolnavi adesea - 48%;
- răspunsul imun cu o tendință spre tipul humoral;
- manifestările clinice sunt mai puțin pronunțate și prelungite;
- autosensibilizarea este pronunțată și prelungită;
- recidiva infecției în primul an - 25%;
- rezultat într-o infecție cronică -19%;
Caracteristicile răspunsului imun
Natura schimbărilor imunologice în mononucleoza infecțioasă cu VEB a fost destul de bine studiată până în prezent.
În perioada acută:
- după o proliferare pe termen scurt a limfocitelor B, apare o schimbare în proliferarea limfocitelor T în liza masivă a celulelor B infectate;
- se formează dezechilibrul Th1 / Th2;
- hiperproducția imunoglobulinelor din diferite clase de IgA, IgG, IgM, IgE și creșterea concentrației CEC;
- Au fost dezvoltați markeri imunologici pentru predicția rezultatului infarctului miocardic asupra profilului citokinei.
Cu toate acestea, rolul EBV în ceea ce privește tulburările imunologice la infecții mixte și combinate nu a fost încă determinat. Nu există un răspuns clar cu privire la abilitățile pe care le prezintă VEB atunci când interacționează - dominant, interferând sau polarizând.
Cytomegalovirus mononucleosis
- apare mai frecvent la copii cu vârste între 1,5-2 ani;
- se realizează la copiii imunocompromițați secundar cu imunodeficiență primară;
- împreună cu întregul complex simptom MI poate lua forma de sindrom asemănător mononucleozei in asociere cu sialoadenitom pneumonie interstițială, hepatită, leziuni gastrointestinale;
- hemograma este caracterizată prin anemie hipocromă, trombocitopenie, prezența celulelor mononucleare atipice;
Caracteristicile răspunsului imun
Cauzează imunosupresia: reduce numărul de limfocite, ajutoarele T, ucigașii naturali, cauzează un dezechilibru al Th1 / Th2.
Mononucleoza infecțioasă asociată cu HHV de tip 6
- Boala este debut mai acut de hipertermie, poate fi caracterizată ca erupții cutanate polimorfe similare cu cele ale exantem infectioase si toksidermii, complexul gingivite simptom + MI;
- afectează în principal limfocitele T mature (CD4), conform unor studii in vitro pot pătrunde în alte celule (efect pleiotropic);
- Acesta a găsit în organism, atât în celulele sistemului imunitar și celulele glandelor ganglionilor limfatici, rinichi, parotidă, bronșice și salivare, în creier.
Se combină etiologia herpes-virale și mononucleoza infecțioasă (se amestecă 1 ± 4 ± 5 ± 6)
- formarea lentă a imaginii clinice și a hemogramei caracteristice, ceea ce duce la diagnosticarea târzie și, adesea, la un rezultat nefavorabil;
- febră prelungită: subfebrilă sau cifre înalte până la înalte;
- limfadenopatie prelungită care implică ganglioni limfatici intrathoracici și mezenterici;
- o ușoară creștere a dimensiunii splinei (uneori numai prin ultrasunete a cavității abdominale), ficat;
- hiperfermentenia prelungită a serului de sânge;
- frecvente exanthema.?
Imaginea clinică a MI provocată de infecția primară (mono- sau mixtă) și reactivarea nu este descrisă în prezent în literatură. Datele personale se află în curs de procesare.
Clasificarea ICB-10
- În 27 - mononucleoza infecțioasă?
- În 27,0 - mononucleoza cauzată de virusul gamma-herpetic;
- În 27.1 - mononucleoza citomegalovirusului;
- În 27.8, o altă mononucleoză infecțioasă?
- În 27.9 - mononucleoza infecțioasă, nespecificată.
Clasificarea clinică a mononucleozei infecțioase
Mononucleoza tipică infecțioasă:?
- Greutate: ușoară, medie și grea.
- Modelul de flux: neted și neted.
- Durata cursului: acută (până la trei luni) și prelungită (3-6 luni).
Mononucleoza atipică infecțioasă (boala asemănătoare cu mononucleoza):?
- Simptomele bolii sunt combinate în diferite combinații. Aceasta nu formează un sindrom complet.
- Masca ORZ.?
- Nu există modificări caracteristice ale KLA sau sunt nesemnificative.
Această formă clinică poate fi formată atât cu infecție primară (acută), cât și cu reactivarea oricărei variante a infecției persistente.
În cursul cronologic al bolii, este întotdeauna necesar să se clarifice etiologia și să se indice în momentul formulării diagnosticului. Nu se utilizează termenul de "mononucleoză cronică".
Determinarea etiologiei bolii
Definiția etiologiei bolii trebuie efectuată printr-un set de metode de laborator - PCR și ELISA.
Virusul Epstein-Barr
Infecția primară este prezența antigenului EBC ADN și / sau anti-VCA IgM și / sau anti-EA IgG în absența IgG anti-EBNA.
Reactivarea este prezența antigenului EBC de ADN și / sau anti-VCA IgM și / sau anti-EA IgG în prezența IgG anti-EBNA.
citomegalovirus
Infecția primară este prezența ADN-ului CMV și / sau IgM anti-CMV în absența IgG.
Reactivarea - prezența ADN CMV și / sau anti-CMV IgM în prezența anticorpilor anti-CMV IgG titrului sau o creștere a IgG anti-CMV la mai mult de 4 ori.
Infecția activă este prezența ADN HHV6.
Modificări hematologice
Unii cercetători, în unele cazuri, chiar și în absența celulelor mononucleare atipice în UAC sau prezența lor> 10%, clasifică boala ca MI tipic numai pe baza unei imagini clinice. Cu toate acestea, aproximativ 13% dintre copiii diagnosticați cu MI tipic trebuie clasificați ca având o variantă atipică de MI (boala asemănătoare cu mononucleoza).
Celulele mononucleare au fost atipici descrise mai întâi în 1923 g. Hal Downey (Downey H. McKinlay C. A. acută lymphadenosis comparativ cu leucemie acută limfatică (1923) Archives of Internal Medicine, 32 (1), 82-112). S-au găsit în sângele pacienților cu infecții virale active, în special atunci când infectate cu EBV. Ei sunt limfocite T. Immunophenotype celulelor cu morfologie prost inteleasa.
In prezent este utilizata noua metoda moderna de diagnosticare a modificărilor hematologici - biochip celula care combină posibilitatea unui studiu morfologic complet al leucocitelor cu definiția asupra markerilor de diferențiere a suprafeței (clusterul diferențierii CD) antigeni (). Biocip vă permite să „vezi“ diferența dintre celulele mononucleare atipice cu mononucleoza si boli cum ar fi mononucleoza, iar în 100% din cazuri, pentru a confirma diagnosticul.
Strategia terapiei etiotropice
Terapie antivirală MI
Scopul terapiei: suprimarea multiplicării virusului, stimularea ucigașilor naturali și a fagocitelor, crearea unui statut antiviral al celulelor neinfectate.
- preparate interferon (suplimente VIFERON® în doze de vârstă);
- inductori ai interferonogenezei;
- inozină pranobex (50-100 mg / kg);
- chimioterapie (ganciclovir, valganciclovir).
Scopul terapiei: blocarea virusurilor "libere" găsite în fluidul intercelular, limfa și sânge.
- imunoglobuline pentru administrare intravenoasă (octagam, intraglobină).
Avantajele utilizării preparatelor de interferon în tratamentul infarctului miocardic:
- prezintă activitate antivirală împotriva tuturor virusurilor herpetice;
- nu provoacă formarea de tulpini de virusuri rezistente;
- sunt agenți patogeni, pentru a compensa deficitul de propriul său interferon, spori citotoxicitatea macrofagelor și a limfocitelor, adică, atunci când le-a dezvolta imunodeficientei ..;
- sunt optime pentru terapia asociată.
interferon
În mononucleoza acută, se utilizează un curs "scurt" de terapie etiotropică - 5 zile.
VIFERON ® Supozitoare 1 supozitor 2 ori pe zi curs de 5 zile. Dozele de droguri îndeplinesc criteriile de vârstă specificate în instrucțiuni. În formă de monoterapie este indicat pentru infarct miocardic ușor și moderat. În cazuri severe, aceasta este indicată în asociere cu chimioterapie sau cu preparate intravenoase de imunoglobulină.
Inductori de terapie de interferonogeneză și timomimetică
Se utilizează un curs "scurt" de terapie etiotropă - 5 zile.
Este indicat pentru forme ușoare până la moderate ale MI. Există limite de vârstă.
Cicloferon în comprimate zilnic 6 mg / kg / zi (de la 4 ani). Inosin pranobex - 50-100 mg / kg (de la 3 ani).
Chimioterapia în tratamentul mononucleozei infecțioase
Se utilizează un curs "scurt" de terapie etiotropă - 5 zile.
Este indicat în formă severă de MI. Se folosesc medicamente de acțiune directă:
- aciclovir, valaciclovir - virusul herpes simplex, virusul varicelei;
- Ganciclovir, valganciclovir - citomegalovirus.
Valganciclovir este prescris pentru forme severe de infecție cu EBV și infecție cu CMV la pacienții imunocompromiși.
Prin calcularea corectă, utilizând suprafața corporală, clearance-ul creatininei, profilul de siguranță / eficacitate al valganciclovirului este același ca la adulți.
Terapia mononucleozei infecțioase în forme severe generalizate complicate de infecția bacteriană secundară
Ca terapie de substituție, este posibil să se utilizeze medicamente:
- recuperare (ADN-ul virusului din sânge și salivă nu este determinat);
- transportul asimptomatic (ADN-ul virusului în saliva și sânge nu mai mare de 10 exemplare);
- latență (ADN-ul virusului în locus, IgG anti-VCA, IgG anti-EBNA);
- infecție cronică recurentă (forme clinice de infecție cronică VEB);
- dezvoltarea procesului oncologic (limfoproliferativ): limfoame policlonale, leucoplazia limbii etc.
- dezvoltarea bolii autoimune (SLE, artrita reumatoidă);
- dezvoltarea sindromului de oboseală cronică;
Terapia antivirală a rezultatelor negative ale mononucleozei infecțioase a formelor cronice (manifestă sau latentă) ale infecțiilor virale cu herpes
Se recomandă utilizarea medicamentelor etiotrope, inclusiv a celor cu activitate imunomodulatoare:
- interferonii (nivelul de evidență B);
- inozină pranobex (nivelul de evidență B) și alte imunomodulatoare sintetice chimic pure;
- combinarea acestor medicamente.
interferon
În timpul exacerbarea infecției cronice cu virusul herpes este atribuit o combinație continuă curs de 10 zile VIFERON® Supozitoare 1 supozitor de 2 ori pe zi, cu un volum suplimentar discontinuu de 3 ori pe săptămână, pe parcursul întregii perioade a activității replicativ (controlul virusului ADN PCR).
În cazul infecțiilor latente cu virus herpetic și imunodeficienței secundare, dozele mari și medii de supozitoare VFERHON® sunt prescrise "pas cu pas".
Unguent VIFERON® - ungeți pasajele nazale de 2-3 ori pe zi, timp de 2-2,5 luni.
- copii de 7 ani (VIFERON® supozitoare 150.000 UI) - aplicat 2 ori pe zi, în fiecare zi, timp de 10 zile, apoi de 3 ori pe săptămână timp de 14 zile, apoi de două ori pe săptămână, timp de 14 zile;
- copii peste 7 ani (suplimente VFERHON® 500000 UI) - se aplică o dată pe zi de 2 ori pe săptămână timp de 14 zile, apoi o dată pe săptămână timp de 14 zile.
Monitorizarea eficacității terapiei antivirale
Pentru a monitoriza eficacitatea terapiei, este posibil să se folosească indicele indicei de polarizare a răspunsului imun,
dezvoltat în NIIDI, Sankt-Petersburg? Index pozitiv "+" - tratamentul este eficient. Indexul negativ "-" - tratamentul este ineficient.
Cu toate acestea, criteriul de laborator referitor la eficacitatea terapiei este nivelul de activitate replicativă (ADN VEB și alți viruși herpetici în PCR).