Studiul de inflamație a peretelui vascular, au zdruncinat prevalat în secolul al XX-lea, ideea că ateroscleroza este cauzată doar o încălcare a fracțiilor individuale ale metabolismului colesterolului (colesterol). Progresia bolii, în special a formelor sale complicate (angină instabilă, infarct miocardic (IM), a început să explice nu numai efectul asupra endoteliului „colesterol rău“ - lipoproteine cu densitate joasă (LDL), dar, de asemenea, dezvoltarea în zona afectată a peretelui inflamație vasculară, nu întotdeauna legat cu un agent infecțios.
Endoteliul eșuează
Cum putem explica o astfel de legătură strânsă între inflamația stratului endotelial de artere și ateroscleroza? Endoteliul - o barieră funcțională între peretele vasului și sângele care circulă în el. Funcțional, deoarece funcționează ca un organ complex care cântărește 5 inimi și o zonă echivalentă cu 6 terenuri de tenis (zona sistemului vascular este de 1000 m2 și acoperită cu 1013 celule endoteliale). Particularitatea este că este dispersată pe tot corpul uman și joacă un rol imens în homeostază, activitate vasculară, proliferare celulară, răspunsuri imune și răspuns la inflamație.
În mod normal, endoteliul:
- are abilități anticoagulante, fibrinolitice și antitrombotice;
- participă la metabolizarea lipoproteinelor și a eicosanoidelor;
- este o barieră electivă care împiedică pătrunderea proteinelor și a lipoproteinelor cu greutate moleculară mare în țesuturile din jur, ceea ce ar conduce la un bloc de schimb și la încetarea vieții;
- reglează tonul vaselor de mușchi neted;
- participă la creșterea vaselor de sânge, aderența leucocitelor și reglarea răspunsului imun la efect;
- protejează vasele musculare netede de acțiunea provocatorilor vasoconstrictori.
De regulă, în absența hipertensiunii arteriale (AH), diabetul zaharat (DM), precum și alți factori dăunători endoteliu rămâne intact în primii 10-20 ani de viață. Până la vârsta de 30 de ani, disfuncția sa se formează, variind în severitate. Arătat o scădere de vasodilatație dependentă de endoteliu, orice defect metabolismului lipidic anormal - producția de creștere a colesterolului LDL. Acestea din urmă sunt supuse peroxidării, devin mai "agresive" și sub influența CRP sunt puternic absorbite de macrofage. Progresia aterosclerozei este însoțită de producerea de anticorpi la forma modificată a LDL și complexele imune conținând colesterol (IC). În plus, LDL-urile modificate activează celulele inflamatorii. A leucocite - citokine proinflamatorii: factor de necroză tumorală, interleukinele (IL) 1 și 2. IL-1 controlează sinteza IL-6, care induce DRR hepatic. Acesta din urmă este nu numai se acumulează în celulele spuma de placi aterosclerotice, dar este depozitată în cel mai adânc strat al intimei vaselor, mărind deteriorarea acestora și activarea inflamației, ca asociat cu complexul complement. Adică, inflamația aseptică a vaselor este menținută de tulburări autoimune, care este în special caracteristică formelor complicate de ateroscleroză.
CRP nivelurile crescute asociate cu secreție redusă principal vasodilatare regulator - oxid nitric (NO) și creșterea producției de puternic vasoconstrictor endogen endotelina-1 (ET-1) produs de celulele endoteliale, care în continuare afecteaza functia endoteliale.
În toate etapele aterosclerozei, în special în exacerbările, există activarea imunității celulare ca inflamație vasculară unități constitutive. În acest caz, deja nu contează nivelul de colesterol total, colesterol LDL și HDL colesterol în plasma sanguină ca proces imunologic se execută și va progresa. Prin urmare, cel puțin ciudat arată poziția acelor medici care incep terapia lipidmodifitsiruyuschuyu pacientilor cu CHD sau echivalenții acestora (MD și așa mai departe). Doar creșterea pas a nivelului colesterolului total și / sau a nivelului de colesterol LDL, și nu din momentul diagnosticului leziunii aterosclerotice a unuia sau mai multor vasculare bazine. În acest caz, argumentul pentru tratamentul nu este o boala in sine, ci una dintre manifestările sale - o încălcare a metabolismului lipidic, care servește doar o „oglindă“ a bolii de bază care este tratată.
"Scoateți focul într-o placă" cu statine
Deoarece primele manifestări ale aterosclerozei începe cu permeabilitatea endoteliale care LDL colesterolului este îmbunătățită prin radicalul O2 liber și creșterea produselor malonaldehidbis, pare logic la această etapă de pre-clinice pentru prevenirea atribui „antidoturi“ - de exemplu, un astfel cunoscut antioxidant produs endogen este alfa-tocoferol (vitamina E). Dar acesta din urmă nu reduce nivelul de colesterol total si LDL colesterolului. La pacienții cu manifestări clinice ale aterosclerozei, nu are nici un efect semnificativ asupra prognosticului vietii pacientilor. acțiune antiradicalic are și trimetazidina (Belarus - preduktal), având ca rezultat îmbunătățirea dilatarea dependentă de endoteliu microvaselor.
Mulți anti Leksredstva - de exemplu, aspirina, chiar folosite în doze mici (PHS), un nonsteroidal medicamente anti-inflamatorii și corticosteroizi (conform MUNA de cercetare) - capabil să reducă CRP. Dar aceeași metilprednisolon (MUNA) agraveze BSC prognostic, care nu recomanda corticosteroizi pentru prevenirea complicațiilor cardiovasculare la pacienții cu această boală.
Cele mai fiabile medicamente antiinflamatorii sunt statinele, care a fost inițial stabilită în două studii privind pravastatina - CARE și PRINCE. S-a dovedit că eficacitatea acestei clase de medicamente se bazează nu numai pe reducerea nivelului lipidelor aterogene, ci și pe acțiunea directă antiinflamatoare, care permite stabilizarea plăcii aterosclerotice. Acest lucru este deosebit de important atunci când este liber, are un "cap" subțire și este pregătit pentru rupere ("placă vulnerabilă"), de exemplu, cu angină instabilă.
Pentru utilizarea rațională a statinelor ca medicamente eficiente pentru modificarea lipidelor și pentru medicamentele antiinflamatoare care îmbunătățesc funcția endotelială, este important să cunoaștem următoarele. În cardiologie, "sindromul de retragere" este bine cunoscut, când o întrerupere bruscă a unui medicament, cum ar fi un beta-blocant, poate duce la consecințe dramatice. Se credea că această regulă nu se aplică statinelor. Cu toate acestea, sa stabilit acum că o respingere bruscă a statinelor duce la activarea mecanismelor care reduc în mod semnificativ producția principalului regulator al homeostazei endoteliului, oxidul de azot. Și acest lucru creează o amenințare de infarct miocardic, agravarea cursului CBC - datorită unui risc crescut de tromboză locală și a creșterii numărului de reacții vasospastice ale arterelor inimii.
Efectul antiinflamator al efectului asupra peretelui vasului este posedat de reprezentanții a încă 2 clase de medicamente utilizate pe scară largă în cardiopreparare. Așa cum studiul Framingham prezentat și programul PROCAM, indiferent de nivelul de colesterol LDL, cu al trigliceridelor în creștere (TG) (200 mg / dl sau 2,3 mmol / l) și reducerea colesterolului HDL (sub 40 mg / dl, și mai ales , sub 25 mg / dl) - riscul de CHD este semnificativ crescut.
Renină-angiotensină-aldostero noul sistem (SRAA) joacă un rol important în deteriorarea vaselor de sânge în cazul activării sale semnificative se observă la mulți pacienți la clinica de cardiologie. Medicamentele care pot reduce nivelul de activitate „demonică“ angiotensinei-2, reduce stresul oxidativ, productia de endotelina si aldosteron, fibroza, vasculare și tendința de viteză arterial vasoconstricție.
Aceste medicamente includ enzima de conversie a angiotensinei (inhibitori ECA) și receptorii AT1 antagoniști ai angiotensinei II (APA). Într-o măsură mai mare sau mai mică, toți inhibitorii ACE au un efect vasoprotector, dar în ceea ce privește efectele antisclerotice reale, ele nu au un efect de clasă. O bază serios de dovezi, bazată pe date experimentale și date clinice, este disponibilă numai pentru 2 inhibitori - perindopril și ramipril. În condiții clinice, efectul antisclerotic al acestor medicamente se manifestă exclusiv atunci când este utilizat în doze mari: nu mai puțin de 8 mg și, respectiv, 10 mg pe zi.
Astfel, conceptele clasice de tratament pentru ateroscleroza și corectarea în mod excepțional de tulburări ale metabolismului lipidic, suplimentat înțelegerea astăzi o influență asupra procesului necesar Inflamația peretelui vascular „stingere“ în plăci vulnerabile. În ciuda concentrațiilor ridicate de legătură stabilite de markeri inflamatorii si evenimente cardiovasculare, acestea nu ar trebui sa fie considerate ca factori de risc, și indicatorii de gravitate, fluxul de ateroscleroza agresiv. Fezabilitatea CRP pentru a evalua riscul de evenimente coronariene în t. H. angină instabilă, restenoză după o intervenție chirurgicală pentru revascularizare a miocardului, infarct miocardic, și, de asemenea, pentru a determina eficacitatea si anti-inflamatorii terapie antisclerotic, astăzi, fără îndoială.
Cel puțin ciudat arată poziția acelor medici care încep terapia lipidmodifitsiruyuschuyu a pacienților cu boală coronariană sau echivalenții acestora (MD și așa mai departe.) Numai etapa de creștere a colesterolului total și / sau nivelul de colesterol LDL, și nu din momentul diagnosticului leziunilor aterosclerotice de una sau mai multe paturi vasculare . În acest caz, argumentul pentru tratamentul nu este o boala in sine, ci una dintre manifestările sale - o încălcare a metabolismului lipidic, care servește doar o „oglindă“ a bolii de bază care este tratată.
Materialul este destinat cardiologilor, terapeuților.