principal # 149; Urologie # 149; Eșec cronic de rinichi, cauze, simptome, semne diagnostice
În cazul glomerulonefritei cronice, stadiul de compensare este înlocuit cu stadiul de decompensare. În această etapă, într-o măsură mai mare sau mai mică, sunt rupte toate funcția de bază a rinichilor: azotovydelitelnoy, homeostatic, endocrine (producerea renină și depresoare substanțe), hematopoietic (hematopoietine dezvoltare). Prin urmare, termenul "insuficiență renală cronică" are mai mult succes decât termenul vechi "uremia". Glomerulonefrita cronica este cea mai frecventa cauza de insuficienta renala, care se poate dezvolta în pielonefrita, amiloidoza, polichistic, rinichi tuberculoza, nefropatie congenitală și ereditară și pot să apară în boli sistemice și tulburări endocrine insuficiență renală dreaptă. cronică (colagen, kapillyarotoksikoz, glomeruloscleroza diabetică) , hipertensiune (primar contractat rinichi), tulburări ale tractului urinar permeabilizarea (cancer de vezica urinara, cancerul de prostata sau adenomul glanda).
Trebuie subliniat faptul că imaginea clinică a insuficienței renale cronice cauzată de diverse cauze este similară. Simptomele inițiale sunt: scăderea poftei de mâncare, oboseala crescută, setea, creșterea diurezei. Semnificația acestor simptome este mai frecvent evaluată retrospectiv, când există alte simptome mai pronunțate, în principal din sistemul cardiovascular, digestiv, nervos etc.
Tensiunea arterială crescută este un simptom comun (75% din cazuri, iar în stadiul terminal al insuficienței renale cronice - 90%). Ca urmare a hipertensiunii arteriale, precum și a încălcărilor metabolismului electroliților (în special a hipokalemiei), se dezvoltă anemia și intoxicația endogenă, distrofia miocardică și insuficiența cardiacă.
Pericardita apare de obicei în stadiul final cu un nivel de uree de cel puțin 250-300 mg%. Pericardita este aproape întotdeauna uscată (fibrină). Aparent, procesul inflamator este cauzat de substanțe toxice care nu sunt excretate de rinichi. Acest lucru este confirmat de faptul că, sub influența tratamentului (în special hemodializa extracorporeală), zgomotul de frică pericardică poate să dispară.
Modificările în fundus se datorează în principal hipertensiunii arteriale și nu diferă semnificativ de cele ale bolii hipertensive.
Pe o parte a sistemului digestiv, după reducerea apetitului și vărsături apar mult mai rar - diaree, care poate duce la deshidratare și hipokaliemie, iar acest lucru la rândul său, crește insuficienței renale. sângerare posibil gastro-intestinale, care este de obicei din cauza ulceratii ale membranei mucoase ale stomacului și duodenului, care rezultă din înfrîngerea capilarelor, precum și încălcări ale capacității rinichilor de a întârzia și gastrină prelucrate (ultimul nivel din sange creste). Unii pacienți cu distensie abdominală și durerea este atât de pronunțată încât poate fi considerat ileus paralitic sau peritonită (local sau distribuit).
Concentrația de uree, azot rezidual este adesea crescută în saliva și în conținutul gastric mai devreme decât în sânge. De aceea, determinarea acestor ingrediente în sucurile digestive ajută la diagnosticarea precoce a insuficienței renale cronice. Aciditatea sucului gastric și de acid clorhidric oră în particular debiteze este uneori redus, dar frecvența și gradul de reducere nu poate fi plasat în comunicare atât cu gradul de azotemie și o concentrație de uree, azot rezidual și electroliți în conținutul gastric.
Parotitis, un simptom prognostic nefavorabil, a fost observat mai rar în ultimii ani.
Stomatita este un simptom relativ târziu al insuficienței renale cronice. Este uneori precedată de mirosul de amoniac cu o expirație profundă. La fel de devreme, letargia, oboseala, lipsa de sentiment de vivacitate după un somn de noapte în viitor se înlocuiește cu somnolență, care poate merge în sopor și către cine. Există adesea contracții convulsive ale mușchilor individuali, în special vițeii. În prezent, mâncărimea pielii și polineuropatia uremică sunt mai frecvente, în special în cazul utilizării prelungite a hemodializei cronice. Principalele plângeri pentru polineuropatie: un sentiment de amorțeală la nivelul membrelor, durere, parestezii. Obiectiv - încălcarea vibrațiilor, durerii, sensibilității la temperatură, scăderea reflexelor tendonului (în primul rând, lui Achilles) și, eventual, a dezvoltării parezei și a atrofiei musculare.
Imaginea așa-numitului plămân uremic este specifică. Pacienții se plâng de dificultăți de respirație, tuse cu separarea sputei mucoase scazute. Cu percuție și auscultare, nu există de obicei schimbări pronunțate.
Radiologic caracteristic în formă de evantai, radiant cloud- umbra, radical de multe ori sub forma unui fluture. Edemul care stă la baza plămânului uremic este în principal rezultatul reținerii de sare și a apei. Mai puțin important este eșecul ventriculului stâng. Adesea există bronhopneumonie, care se poate dezvolta atât pe fondul plămânului uraemic, cât și pe cont propriu. În stadiile tardive ale insuficienței renale cronice, poate apărea respirația Kussmaulian sau Cainstock. Histologic, modificările în os (osteoide și osteoklazicheskie modificări coroborate cu fibroza măduvei osoase), insuficiența renală cronică, adesea determinat, manifestările clinice ale modificărilor osoase în stadiile timpurii ale insuficienței renale cronice sunt relativ rare, uchaschayas terminală la pacienții cu hemodializă. Principala plângere este durerea osoasă, care este uneori confundat cu medici reumatismale (numite reumatism renal), sentimentul de „oboseală“ la nivelul membrelor, uneori există deformări osoase (în special ale vertebrelor), rar - fracturi patologice.
radiologice - difuze osteoporoza, uneori combinate cu osteosclerosis și calcifiere metastatice țesuturilor moi, cel puțin - o imagine a osteitei fibrochistice cu iluminare ovală. Vertebrele, oasele iliacale și lamelele umărului sunt cel mai adesea afectate. Acest lucru se întâmplă de obicei, hipocalcemie (9 mg% și mai jos) și hiperfosfatemiei (peste 4 mg%). În unele cazuri, cauza modificări osoase este hiperparatiroidismul secundar datorită unei creșteri a nivelului de insuficiență renală cronică a fosforului anorganic și reducerea conținutului de calciu în sânge. Hipocalcemie datorată în principal încălcări absorbția calciului în intestinul subțire (în insuficiența renală cronică la rinichi de conversie rupte de vitamina D la metabolitul său activ - 1,25-dihidro-ksiholekaltsiferol, care este necesară pentru transportul calciului prin mucoasa intestinului subțire). Acidoza este mai puțin importantă pentru debutul hipocalcemiei.
Anemia (normochromică sau hipocromă) este unul dintre cele mai permanente și severe simptome de insuficiență renală cronică. Foarte prost tratabil. Anemia crește hipoxemia, agravează activitatea inimii și a rinichilor. Există trei cauze principale ale anemiei în insuficiența renală cronică: slăbirea eritropoiezei, creșterea hemolizei eritrocitelor, sângerare. Eritropoieza este redusă în principal din cauza producției insuficiente de eritropoietină prin rinichi, t. E. Substanțe capabile să mărească numărul de producție de celule roșii din sânge în celulele de măduvă osoasă.
În insuficiența renală cronică nu există doar un deficit de eritropoetină renale, inhibitori ai eritropoezei, dar apar în sânge (AY Yaroshevskii, plic). De asemenea, nu se poate elimina efectul inhibitor direct al produselor toxice care se acumuleaza in sange cu insuficienta renala cronica, maduva osoasa, deficit de proteine (in special siderofilina) atât datorită aportului său dietetic limitat și datorită încălcării metabolismului proteic. Materie și deficit de fier din cauza sindrom de malabsorbție a acestuia din urmă și să reducă utilizarea sa în construcția moleculei hemoglobinei.
Recent, cu ajutorul metodelor de identificare radio, a fost stabilită o scădere a duratei de viață a eritrocitelor în cazul insuficienței renale cronice. Diateza hemoragica (nazal, uterin, hemoragie gastro-intestinală, sângerare pe piele și mucoase) este asociată în principal cu creșterea fragilitate vasculară. Cu toate acestea, de asemenea, joacă un anumit rol al sistemului de coagulare și încălcarea antisvertyvayuschey sângelui: reducerea proaktselerina, forma anomalie și proprietăți de trombocite, trombocitopenie mai putin. A redus activitatea fibrinolitică urinar (datorită unei scăderi a valorii sale de urokinazei - enzimă plasminogen activator) este foarte tipic de insuficiență renală cronică (GA Belitskaya).
Uneori există leucocitoză moderată, care nu poate fi întotdeauna explicată prin prezența unei infecții secundare. ESR este de obicei crescută.
Testul de urină nu oferă date noi comparativ cu etapa de compensare. Proteinuria rămâne adesea la același nivel, cu o agravare a procesului - crește, uneori diminuează. Sedimentul scazut de urina in insuficienta renala cronica se datoreaza adesea poluminiei. Când contorizarea numărului de eritrocite, cilindri, leucocite, precipitate cu urina pe zi (conform metodei Kakovskogo-Addis) sau 1 min (pentru metoda Amburzhe) este adesea un număr destul de mare. Folosind probe de Zimnitsky și concentrația determinată izostenuriyu hipo și se combină cu poliurie. Cantitatea normală de urină într-un monotonă și densitate relativ scăzută se observă în caz de insuficiență renală severă sau vor adera la insuficienta cardiaca. Trebuie amintit faptul că, în cazurile de concentrare suspectată cronică insuficiență renală probă contraindicată. În astfel de cazuri, este necesar să se recurgă la mai probă fiziologică Zimnitsky, atunci când se evaluează necesitatea de a lua în considerare nu numai fluctuația densității relative, dar, de asemenea, cantitatea de lichid pe care bea, cantitatea zilnică de urină, raportul dintre zi și diureza noapte.
Creșterea nivelului de azot rezidual (în mod normal 20-40 mg%) și componentele sale (în principal uree și creatinină) a fost considerată una dintre caracteristicile cele mai importante ale insuficienței renale cronice. Mai mult decât atât, ureea a fost amânată au avut tendința de a explica cele mai observate în insuficiența renală cronică manifestări clinice: dispepsie, vărsături, diaree, prurit, anemie; Modificări fundus, sistemul nervos, respirator, circulator, si altele. In viitor, sa observat că o corelație strictă între nivelul azotemie și gradul de încălcările menționate mai sus sunt observate.
În prezent, când pacienții cu insuficiență renală cronică a fost utilizat pe scară largă hemodializei extracorporale a demonstrat toxicitate nesemnificativă de uree. Există cazuri, atunci când se utilizează această metodă a fost capabil de a reduce nivelul de uree la normal, starea pacienților în același timp, nu sa îmbunătățit semnificativ și, dimpotrivă, o îmbunătățire clinică a fost constatată, iar când concentrația de uree din sânge în timpul hemodializei nu sa modificat semnificativ, dar a fost eliminat acidoză și perturbarea schimbului de apă-electroliți. Cu toate acestea, ar fi greșit să considerăm ureeul complet netoxic. Este cunoscut faptul că atunci când nivelul sanguin al ureei în 300 mg% și peste leziuni severe apar cele mai multe organe și sisteme ale corpului.
Se crede acum că principalele componente ale „otravă uremice“ sunt guanidină, aminele aromatice, amoniac, polipeptide, eventual, alte substanțe. Au fost determinate 94 de substanțe azotate, a căror concentrație în sânge este crescută în insuficiența renală cronică. Indiferent de vedere al gradului de toxicitate creșterea nivelului de uree în sânge trebuie să fie considerat un semn de insuficiență renală cronică și gradul de această creștere este posibil, într-o anumită măsură, pentru a judeca gravitatea stării pacientului. Cu toate acestea, trebuie amintit faptul că cantitatea de uree din sânge chiar și oamenii sănătoși au un regim alimentar impact semnificativ, diureza și alte activități musculare. De aceea, o ușoară creștere a nivelurilor de uree (50-60 mg%) în boala renală poate fi considerată ca o indicație a încălcării funcțiilor lor Numai în cazul în care pacientul, înainte de studiu timp de câteva zile, se afla într-o dietă standard într-un mediu relativ inactiv. Azotul azot este în mod normal 40-50% din azotul rezidual total. Cu deficit de rinichi, greutatea specifică a azotului uree crește la 80-95%.
Violarea excreția acidului uric prin rinichi în timpul insuficienței renale cronice prelungită poate duce la dezvoltarea de „guta renale“ artralgii caracterizate, uneori deformarea articulațiilor, aspect noduli si altele artritice tipice. Cu toate acestea, o astfel de complicație este relativ rară. Prin urmare, este normal să presupunem că aceasta apare pe fundalul diatezei subclinice.
Determinarea nivelului azotului rezidual al sângelui și componentelor sale individuale nu ne permite să recunoaștem stadiul inițial al insuficienței renale cronice. Un test mult mai sensibil este nivelul de filtrare glomerulară. Determinarea acesteia prin clearance-ul creatininei endogene este o metodă simplă și destul de precisă. Reducerea nivelului de filtrare glomerulară (normală la o medie de 130 ml / min) cu 65% și mai mică este însoțită de o creștere a nivelului azotului rezidual și a componentelor sale individuale în plasma sanguină.
Clearance-ul redus drastic al creatininei endogene (filtrare glomerulară 10-15 ml / min și mai jos) se modifică ulterior mică (în special sub influența tratamentului) și, în acest caz, severe oscilații de insuficiență renală concentrația de azot rezidual al creatininei și ureei, pentru a reflecta mai adecvat dinamica proces patologic.
În insuficiența renală cronică hiponatremie, hipocloremie si hipocalcemie mai severe și gipermagniemiya observate. Cantitatea de potasiu din sânge cu insuficiență renală cronică severă adesea redus, în timp ce grele (terminal) formează cea mai mare caracteristica hiperpotasemie. Hipocalcemia combinat cu hiperfosfatemie este tipic al insuficienței renale cronice, iar gradul lor este un indicator al severității stării pacientului. Hipermagnetismul este definit relativ devreme. Cu insuficiență renală severă, rezervele alcaline sunt coborâte. În perioada inițială, poate fi normal. In astfel de cazuri, prezența acidotic schimburi tipice a insuficienței renale cronice, poate fi detectată prin reducerea eliberarea totală a ionilor de hidrogen în urină timp de 24 h. Această din urmă valoare reprezintă cantitatea de aciditate titrabilă zilnică de urină (titrare decinormal alcalină în prezența fenol-gura) și numărul conținute în amoniacul ei. schimburi de acidoză apar mai devreme și mai pronunțată în pielonefrita decât în glomerulonefrita.
Astfel, detectarea precoce a insuficienței renale în glomerulonefrita cronică, ca și în cazul altor boli care duc la dezvoltarea acesteia, necesită o gamă largă de studii. Cel mai sensibil test care poate detecta tulburările inițiale este determinarea nivelului de filtrare glomerulară, precum și conținutul de creatinină, uree, calciu și magneziu în plasma sanguină. Mai târziu, nivelul azotului rezidual în plasma sanguină crește și se dezvoltă anemia. Expresia acesteia din urmă nu este mai puțin importantă pentru evaluarea severității disfuncției renale decât a azotemiei.
Prof. soldat Burchinsky