Spitalul Clinic Principal al Ministerului Afacerilor Interne din Rusia, Moscova
Nu a fost încă dezvoltat un tratament etiotropic capabil să oprească degenerarea structurilor coloanei vertebrale, rolul principal fiind atribuit metodelor de terapie patogenetică. Metodele chirurgicale de tratament vizează numai eliminarea unui conflict local [2, 5].
Intervențiile pentru leziuni spinale degenerative la nivelul lombar în țările dezvoltate sunt de 20-70 de operații la 100 000 de populație pe an [1].
În același timp, numărul operațiilor nereușite ale coloanei vertebrale lombare variază de la 15 la 50% [12].
În ultimii ani, a existat o creștere a tendinței de a reduce cantitatea de intervenție chirurgicală în tratamentul sindromului de compresie discogenică. Progresele în domeniul tehnologiei laser au contribuit la apariția unei noi metode de tratament - decompresia percutană a discului laser, care are multe avantaje importante și necesită studii ulterioare [3, 4, 7, 9-11, 13].
Materiale și metode
Au fost examinați 120 de pacienți cu sindrom radicular de comprimare cauzate de proeminența și prolapsul discurilor lombare inferioare. Au fost studiate rezultatele tratamentului chirurgical. Toți pacienții au fost urmăriți de o catamneză în perioada postoperatorie.
Vârsta medie a pacienților a fost de 39,4 ± 6,7 ani, iar durata medie a bolii a fost de 3,5 ani.
În majoritatea cazurilor, intervenția chirurgicală a fost precedată de tratament ambulatoriu sau internat. Terapia complexă (medicamente, fizioterapeutice, manuale, blocade radiculare locale) a fost efectuată de 82 pacienți (68,3%). 15 pacienți (21,4%) au primit tratament sanatorial și spa.
Sindromul radicular, scăderea tonusului și a forței musculare au fost observate la 89,2% dintre pacienții cu disc intervertebral herniat.
Herniile paramediene au fost în 50,0% dintre pacienți, media - în 25,8%, laterală - în 24,2%. Dimensiunile sagitale ale discurilor intervertebrale hernite au fost: de la 6 la 7 mm la 59 pacienți; de la 7 la 10 mm - în 36, 10 mm și mai mult - în 25.
Punctul de vaporizare cu laser a nucleului pulpei de unul sau două discuri lombare sub control CT a fost efectuat de 70 de pacienți. După scanarea CT a coloanei vertebrale lombare, pe topograph și axial feliei a fost calculat unghiurile de înclinare a acelor, distanta de la procesul spinos la punctul de străpungere al pielii și distanța față de porțiunea centrală a discului (Figura 1).
Sub anestezie locală, discul intervertebral a fost perforat la o adâncime de aproximativ 2 cm. Poziția acului și localizarea exactă a vârfului acestuia au fost monitorizate prin CT (figura 2).
Prin lumenul acului, o fibră a fost introdusă în disc. Vaporizarea disc neodim efectuat laser YAG Dornier Medilas fibertom 5060/5100 în modul puls (1 s durata impulsului, frecvența 0,5 Hz, puterea de 15 W). Iradierea cu laser a fost aplicată pe țesutul discului fracționat. Energia totală a expunerii a fost determinată în timpul intervenției individual pentru fiecare pacient. Acesta a variat între 900 și 1500 jouli. Volumul disc a fost redus prin evaporarea apei și denaturarea proteinei fără a se vaporizeaza nucleu țesut pulposus, reducând astfel intervenția trauma. Cu o leziune pe mai multe niveluri, vaporizarea cu laser a fost efectuată clinic prin "sondarea" discurilor.
După operație, acul cu ghidul de lumină a fost scos. La 3-4 ore după intervenție, pacienților li sa permis să meargă într-un corset semi-rigid.
După vaporizarea cu laser, pacienții au fost în spital timp de 5 zile. În acest timp, în cele din urmă rezolva problema absenței complicațiilor (discitis, inflamație în zona canalului puncție), pacientul a recuperat cantitatea de mișcare a coloanei vertebrale, de formare exerciții complexe de terapie fizică în vederea formării unui corset muscular. În prezența tulburărilor statodinamice bruște și a parezei musculare, tratamentul de restaurare într-un spital neurologic a fost continuat timp de 2-3 săptămâni.
În 53 de cazuri (84,3%), hernia cu o dimensiune sagitală de 6 până la 10 mm a fost supusă la vaporizare. La 11 (15,7%) pacienți, dimensiunile sagitale ale herniei au depășit 10 mm. Herniile secvențiate au apărut la 6 (8,6%) pacienți. Trei dintre ei au produs ulterior microdiscectomie în legătură cu conservarea sindromului de durere.
Folosind tehnica de îndepărtare a discului intervertebral de la accesul intralaminar sau prin fenestratarea spațiului interstițial prin utilizarea tehnicilor microchirurgicale, au fost tratați 50 de pacienți, care au format un grup de control.
În cele mai multe cazuri, la 40 (80%) pacienți, microdiscectomia a fost efectuată cu dimensiuni sagitale mai mari de 7 mm, la 19 (38%), mai mult de 10 mm. Herniile herpetice au apărut la 12 (24%) dintre subiecți.
Intralaminalul a accesat discul herniated intervertebral 12 (24,0%). Wedge rezecția arce adiacente realizate 38 (76,0%) pacienți într-un volum minim care vă permite să eliminați porțiunea herniat a discului și să degenereze fără rănirea și deteriorarea structurilor nervoase ale venelor epidurale.
După microdiscectomie pacienții au fost în spital timp de 10 zile până la trei săptămâni. Pacientul a fost lăsat să iasă din pat a doua zi după operație. Din a doua zi a perioadei postoperatorii, au început clasele de fizioterapie, menite să formeze un corset muscular, restabilind volumul mișcărilor coloanei vertebrale. Un extras din spital sa făcut după eliminarea suturilor. Cu conservarea sindromului durerii, prezența tulburărilor statodinamice brute și a parezei musculare, tratamentul de restaurare în spitalul neurologic a continuat timp de 2-3 săptămâni.
rezultate
regresie dinamică a durerii din prima zi după operație și descărcarea indică faptul că după vaporizarea cu laser în timpul primelor trei zile de durere regresat la 84% dintre pacienți (Figura 3). Și fiecare durere de zece rădăcini și un simptom al lui Lasega regresat pe masa de operație.
Durerea din partea inferioară a spatelui a fost transmisă la 56 pacienți (80%). Tulburările sensibile la momentul descărcării au regresat complet la 42 (60%) pacienți. Dintre cei 9 pacienți (12,9%) cu sindromul durerii radiculare supraviețuitoare, trei (4,3%) au efectuat microdiscectomie, șase (8,6%) au fost satisfăcuți de rezultatul tratamentului. Nu a existat nici o deteriorare a stării după intervenția chirurgicală. La doi pacienți (2,9%) în perioada postoperatorie apropiată, s-au observat disecții aseptice la nivelul intervenției.
Rezultatele pe termen lung ale tratamentului, în perioada de la 3 până la 12 luni după vaporizarea cu laser a punții discului intervertebral, au fost evaluate pozitiv de către 61 (87,1%) pacienți (Figura 4).
Un rezultat bun al tratamentului chirurgical sub formă de lipsă de durere, recuperarea tonusului muscular și a volumului mișcărilor coloanei vertebrale, retenția capacității de muncă a fost observată la 47 (67,1%) pacienți.
Rezultatul o funcționare satisfăcătoare într-o scădere semnificativă a manifestărilor dureroase, apariție episodică regresie parțială a tulburărilor motorii, senzoriale și reflex de economisire infirmitate notat în 14 (20%) pacienți.
9 pacienți (12,9%) nu au avut nici un efect asupra operației.
Nu a existat nici o deteriorare a stării după intervenția chirurgicală.
MRI de control a fost efectuat la 43 de pacienți. Retragerea herniilor, în grade diferite, a fost observată la 67% dintre pacienți. La o treime din pacienți, mărimea herniei nu sa schimbat. Nu a fost determinată o corelație distinctă între dinamica manifestărilor neurologice și dinamica dimensiunii herniei.
Pacientul R. are 49 de ani. Diagnosticul: Herniile discurilor L4-L5. L5-S1 cu L5 față-verso. S1 cu sindrom radicular. A intrat în spital cu plângeri de durere acută în regiunea lombară, iradiind suprafața posterioară-laterală a ambelor picioare. Este bolnav mai mult de 5 ani, nu a fost tratat. O creștere accentuată a durerii după o mișcare ciudată cu 4 săptămâni înainte de admitere. A efectuat un tratament complex de conservare într-un spital neurologic - fără efect.
La inspecție: o scolioză stânga, lordoza lombară este aplatizată, mușchii drepți ai spatelui sunt tensionați, mișcările într-un departament lombar al unei coloane vertebrale sunt limitate. Nu mai este nici un reflex al lui Achilles, hipoestezie de-a lungul suprafeței exterioare a tibiei stângi. Simptomul Lasega din stânga 20. dreapta 40 o. Datele RMN sunt prezentate în Fig.
Imediat după vaporizarea cu laser a ambelor discuri, sindromul radicular regresat. La două ore după operație, pacientul a început să meargă. Durerea din partea inferioară a spatelui a fost în ziua a 4-a, statica și volumul mișcărilor coloanei vertebrale au fost restabilite în a 6-a zi. Am fost eliberat acasă. După 3 săptămâni după operație, pacientul a mers la serviciu.
Examinarea de control a fost efectuată după 4,5 luni (figura 6). El conduce o viață normală. Mișcarea în coloana vertebrală nu este limitată. Nu există tulburări neurologice.
După microdiscectomie, un rezultat bun al tratamentului chirurgical sub formă de absență completă a durerii radiculare și a simptomelor tensiunii radiculare a fost observat la 43 de pacienți. Au existat dureri radiculare la cele 47 de persoane operate. Încălcările sensibile la momentul descărcării au fost complet regresate la 38 de pacienți. Trei pacienți au avut un nivel scăzut de durere radiculară, care practic nu și-a limitat activitatea. Nu a existat nici o deteriorare a stării după intervenția chirurgicală.
La inspecție: o scolioză stânga, o tulpină de mușchi drepți ai spatelui, este mai mult pe dreapta, blocul de mișcări ale unei coloane vertebrale într-un departament lombar. Scăderea tonusului muscular al tibiei stângi, slăbirea flexiei plantare a piciorului stâng. Nu există reflexe ale lui Achilles și plantare în stânga. Simptomul Lasega din stânga este exprimat (20 о). Rezultatele tomografiei computerizate a discului supracranian sunt prezentate în Fig.
Sub anestezie generală, microdiscectomia a fost efectuată prin fenestratarea F5-S1 la stânga, fără complicații.
Imediat după operație, durerea din partea inferioară a spatelui și a piciorului a fost semnificativ redusă, iar statica coloanei vertebrale sa recuperat. A doua zi după operație, pacientul a început să meargă. Suturile au fost îndepărtate în a 8-a zi, vindecarea rănilor prin tensiunea primară. În cea de-a 15-a zi, statica și volumul mișcărilor din coloana lombară s-au recuperat, pacientul a fost lăsat să stea. Descărcat în a 17-a zi. După 5 săptămâni de la operație, a plecat la serviciu.
În 11 luni - fără plângeri. El conduce o viață normală. Axa coloanei vertebrale este corectă, mișcările sunt pline, fără durere. Nu există tulburări neurologice. Rezultatele tomografiei computerizate de control sunt prezentate în Fig.
Dinamica regresiei sindromului de durere din prima zi după operație și înainte de evacuare este prezentată în figura 9.
Catamnza postoperatorie în perioada de la 6 la 9 luni a fost urmată la 28 de pacienți și de la 9 luni la un an la 22 subiecți. Evaluarea de către pacienți a rezultatelor pe termen lung ale tratamentului este prezentată în Fig.
Rezultatele pe termen lung ale tratamentului au fost evaluate pozitiv de 48 de pacienți. Ambii pacienți, care au evaluat rezultatul tratamentului ca nesatisfăcător, au avut o greutate excesivă semnificativă și o instabilitate psihologică.
Un rezultat bun al tratamentului chirurgical sub formă de lipsă de durere, recuperarea tonusului muscular și a volumului mișcărilor coloanei vertebrale, retenția capacității de lucru a fost observată la mai mult de 74% dintre pacienți. Complet liber de orice durere a fost 58% dintre pacienți. 78% dintre pacienți nu au suferit de dureri de picioare. Un rezultat satisfăcător al operației sub forma unei reduceri semnificative a manifestărilor durerii, a apariției episodice, a regresiei parțiale a tulburărilor motorii, senzoriale și reflexe, a reținerii parțiale a capacității de muncă a fost observată la mai mult de 22% dintre pacienți. La doi pacienți, eficacitatea operației a fost limitată la menținerea unui sindrom dureros permanent în regiunea lombară și tulburări statodinamice. Refacerea completă a tonusului, a forței musculare, a volumului mișcărilor coloanei vertebrale a fost observată la 37 de ani, iar capacitatea de lucru - la 40 de pacienți.
Astfel, ameliorarea sindromului durerii și a deficitului neurologic focal în vaporizarea cu laser a punții de disc intervertebral a fost realizată la 67,2%, cu microdiscectomie - în 70,0%. Rezultatele bune și satisfăcătoare în perioada postoperatorie pe termen lung au fost obținute în 72,8%, respectiv 78,0% din cazuri.