Dr. Robert M. Kacmarek, RRT
Asistent universitar, Departamentul de anestezie
Harvard Medical School. Director: Separarea terapiei respiratorii
Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts
În ultimii 10 ani, au fost propuse numeroase moduri diferite de ventilare artificială a plămânilor, pe lângă schimbarea filozofiei cu care se efectuează ventilația artificială. Principala sarcină de astăzi este de a preveni deteriorarea pulmonară indusă de ventilație. În același timp, au apărut opinii asupra nivelului acceptabil de CO2 considerat în cazul pacienților cu afecțiuni critice (hipercapnia permisivă) și au apărut metode suplimentare de reducere a nivelului de CO2 (insuficiență traheală a gazului). În plus, dorința de a obține o anumită cantitate de ventilație a fost înlocuită de dorința de a menține o anumită presiune în plămâni. Suportul de presiune și ventilația forțată prin presiune au devenit moduri standard de ventilație.
Deteriorarea plămânului cauzată de ventilația artificială
Ventilația artificială este un proces nefiziologic. Presiunea, volumul și FI O2 sunt adesea folosite. Depășirea valorilor care sunt transferate la plămâni este nedureroasă. Ca urmare, în procesul de ventilație artificială, leziunile pulmonare pot să apară sau să crească. Deteriorarea plămânilor se poate manifesta în două moduri: barotraumă extensivă sau leziune parenchimală, similară cu ARDS (tabelul 1).
Pentru dezvoltarea barotramei sunt necesare trei condiții: boală, presiune transpulmonară ridicată și supraexpirație. 1 Valorile exacte ale presiunii și volumului la care probabilitatea dezvoltării barotraumului sunt mari nu sunt cunoscute. Totuși, deoarece gradientul maxim de presiune transpulmonară dezvoltat de persoanele sănătoase este de 35-40 cm H2O, este rezonabil să se aștepte ca probabilitatea de barotrauma să crească dacă presiunea depășește acest nivel. 2
Permisiva (admisă) Hipercapnie numită restricție intenționată a sprijinului respirator pentru a evita hiperinflația locală sau generală a plămânilor, permițând PaCO2 să depășească nivelurile normale (50-100 mm Hg). Creșterea CO2O2 la acest nivel ar trebui considerată doar ca o alternativă la o creștere potențial periculoasă a presiunii alveolare de vârf. Efectele adverse potențiale ale Raco2 crescute sunt prezentate în tabelul 2. Cele mai multe dintre cele mai importante probleme clinice apar atunci când nivelul de RaCO2 este mai mare de 150 mm Hg. Cu toate acestea, chiar și o mică creștere PaCO2 crește fluxul sanguin cerebral și contraindicații hipercapnie permisive la presiune intracraniană ridicată (de exemplu, la un traumatism craniocerebral acut). Cresterea RCO2 stimuleaza de asemenea ventilatia, dar in hipercapnia permisiva, pacientii sunt, de obicei, intr-o stare de sedare si myoplegia.
Hipercapnia permisă poate afecta negativ starea de oxigenare la unii pacienți. PaCO2 arteriale crescute și pH scăzut deplasează curba la dreapta oxigenare hemoglobinei, reducând afinitatea hemoglobinei pentru oxigen, reducând legarea în plămâni oxigenul, dar facilitează eliberarea de oxigen la tesuturi. În plus, după cum este ilustrat prin ecuația alveolară a gazelor, o creștere a PaCO2 alveolară conduce la o scădere a PaO2 alveolară. Când PaCO2 este mărit cu 1 mm Hg, PaO2 scade cu aproximativ 1 mm Hg. Atunci când se utilizează hipercapnia permisivă, ar trebui depuse eforturi optime pentru îmbunătățirea oxigenării.
Efectul CO2 asupra sistemului cardiovascular este mai greu de prezis, deoarece dioxidul de carbon cauzează reacții concurente din sistemul cardiovascular. Dioxidul de carbon stimulează sau depresează în mod direct anumite părți ale sistemului cardiovascular, dar ca rezultat al excitației sistemului nervos autonom se pot produce efecte opuse. Astfel, este dificil să se prevadă răspunsul exact al sistemului cardiovascular la hipercapnia permissivă la un anumit pacient. Cu toate acestea, în practica clinică, o creștere a PaCO2 este de obicei însoțită de hipertensiune pulmonară. Dozarea agenților farmacologici care afectează sistemul nervos autonom cardiovascular și, în prezența unei Hipercapnie permisive ar trebui ajustate, ci numai datorită acidozei, și nu a crescut PaCO2. 6
Factorul principal care limitează hipercapnia permisivă este o modificare a pH-ului. Pacienții fără o boală cardiovasculară anterioară sau insuficiență renală sunt, de obicei, rezistenți la o scădere a pH-ului la 7,20-7,25, iar pacienții mai tineri pot fi rezistenți chiar și la cifrele mai mici. 6 Nivelul minim specific de pH acceptabil este determinat pentru fiecare pacient individual. Creșterea treptată a PaCO2 de la instalarea ventilației este compensată treptat de către rinichi fără acidoză pronunțată. Modificările bruște ale strategiei de ventilație, care conduc la o creștere rapidă și semnificativă a RCO2, sunt mult mai grave.
Dacă medicamentele de alcalinizare sunt prescrise în tratamentul acidozei cauzate de hipercapnia permissivă - problema nu este rezolvată. La stoparea cardiacă, bicarbonatul de sodiu este contraindicat datorită agravării acidozelor intracelulare. În hipercapnia permisivă, utilizarea sa, cu toate acestea, nu a fost extensiv studiată. Odată cu numirea bicarbonatului de sodiu, cantitatea de dioxid de carbon care poate fi expirată pentru o perioadă scurtă de timp, cu parametrii de ventilație constanți, poate crește în scurt timp. Cu toate acestea, nu se știe dacă agenții de alcalinizare, în general, sunt afectați de toleranța la hipercapnia permisivă sau nu.
Insuficiența traheală a gazului
Insuficiența traheală a gazelor (TIG / TGI) este un supliment la ventilația artificială în condiții de creștere a RCO2. 8 flux de gaz suplimentar (4-12 l / min) suflate capăt distal al tubului endotraheal dar proximal la carina printr-un cateter subțire. TIG a propus reducerea nivelului PaCO2 prin reducerea mort spălătură spațiului CO2 din căile aeriene superioare, la sfârșitul expirația, suflare o parte sau toate volumul mareelor, o mai bună amestecare a debitului de injecție a gazului, la viteză mare. 9 Inflamația poate fi permanentă sau numai în timpul expirării. Datele preliminare arată că PaCO2 se reduce direct proporțional cu debitul TIG, și că CIT este cel mai eficient de reglementare a PaCO2 bazale. Este îngrijorător faptul că TIG crește presiunea alveolară maximă, mărește volumul respirator și provoacă apariția unui PEEP intern. 10 Ca urmare, se pare că TIG-urile în faza de expirare sau TIG în vrac vor fi cele mai sigure metode TIG. Când ventilație volum volum volumetric TIG tidal vrac convențional este redusă datorită TIG injectat în timpul fazei inspiratorii. Deși TIG promite mult, trebuie confirmată experimental; înainte de a fi TIG recomandat pentru utilizare clinică, trebuie rezolvate problemele cu umiditate, presiune excesivă a sistemului, posibilitatea de a monitoriza schimbările în alveolare de vârf și PEEP presiunea internă.
Ventilație, ventilație controlată sub presiune și volumetrică
Există anumite avantaje ale presiunii de ventilație și de ventilație din dezavantajele volumetrice și specifice ale fiecăreia dintre ele (tabelul 3). Decizia de a utiliza una sau alta metoda se bazează de obicei pe preferințele personale, iar aici cel mai important să se raporteze toate avantajele și dezavantajele metodei. Analiza literaturii de specialitate privind cercetarea meticuloasă arată că nu există diferențe în efecte fiziologice, dezvoltarea barotraumă și leziuni pulmonare acute, sau la sfârșitul presiunii de ventilație și volumul, indiferent de raportul utilizat respirație: expirati. 11,12 Acest lucru este valabil mai ales atunci când presiunea de ventilație este comparat cu debitul volumetric al ventilați cu declin curba de platou și la sfârșitul inspirației. 13
Ventilarea prin presiune: avantaje și dezavantaje
Principalul avantaj al ventilației sub presiune este faptul că presiunea maximă de inspirație și presiunea alveolară de vârf sunt menținute la un nivel constant. Acest lucru poate reduce probabilitatea suprasolicitării locale cu dezvoltarea barotraumelor și a leziunilor pulmonare acute. În plus, ventilația sub presiune este capabilă să răspundă necesităților respiratorii mereu în schimbare, sporind sincronizarea dintre pacient și respirator și reducând efortul pacientului. Principalul dezavantaj este că, odată cu modificarea rezistenței totale, volumul respirator se schimbă, crescând astfel probabilitatea de schimbare a gazelor sangvine și face dificilă detectarea unei modificări semnificative a rezistenței pulmonare.
Ventilarea în funcție de volum: avantaje și dezavantaje
Principalul avantaj al ventilației volumetrice este livrarea unui volum constant. Aceasta menține un nivel stabil de ventilație alveolară și face ușor identificarea modificării rezistenței de la o schimbare a presiunii de inspirație de vârf. Totuși, cu ventilație volumetrică, presiunea alveolară maximă se poate modifica semnificativ odată cu schimbările de rezistență, potențial crescând riscul de leziuni pulmonare cauzate de ventilație. În plus, ventilația volumetrică nu este capabilă să răspundă nevoilor în schimbare ale pacientului. Ca urmare, cu ventilație volumetrică, se poate aștepta o inconsecvență între pacient și respirator și o creștere a efortului pacientului.
Moduri de ventilație combinate
Un număr mare de producători au dezvoltat moduri de ventilație (creșterea presiunii [Mărirea presiunii], suport volum, presiune reglabilă ventilație pozitivă deplasare), unind avantajele ambelor presiune a aerului și de ventilație volumetric și limitând dezavantajele fiecăruia. Datele preliminare arată că aceste abordări combină cu succes două obiective. 14,15 Ca urmare, pe baza literaturii curente, în cazul în care există indicații de ventilație standard de volum, trebuie să cântărească totul. Ca și în cazul auxiliar sau sub ventilație forțată, este necesar să se ia în considerare presiunea de ventilație sau modurile de ventilație combinate pentru a preveni în mod eficient circumstanțele asociate cu posibilitatea de ventilare induse de leziuni pulmonare și de a îmbunătăți sincronie între pacient și masca.
Ventilația cu raportul invers de inspirație și expirare
Așa cum sa discutat mai devreme, nu există nici un raport de distincție, când se compară aerisirii volumetric și presiunea aerului la inhalare normală sau inversă raport: expirația. Cu toate acestea, aceste studii au ajutat la atragerea atenției asupra metodelor care există pentru a crește presiunea medie a căilor respiratorii pentru a îmbunătăți oxigenarea. Această discuție are o relevanță deosebită pentru pacienții cu ARDS atunci când există probleme particulare cu oxigenarea. Sarcina principală este de a stabili PEEP la un nivel care să garanteze umplerea părților pline ale plămânului (aproximativ 12-15 cm H2O). Atunci când PEEP este stabilit la acest nivel, oxigenarea este direct proporțională cu presiunea medie a căilor respiratorii. Creșterea duratei de inspirație este una dintre metodele de creștere a presiunii medii în căile respiratorii fără a crește presiunea alveolară de vârf. ar trebui să se acorde o atenție specială nu pentru a stabili o relație respirație specifică: expirați și să mențină o astfel de presiune medie a cailor respiratorii, ceea ce face posibilă atingerea nivelului dorit de oxigenare. Creșterea duratei de inspirație ar trebui limitată la apariția auto-PEEP. 16 când creșterea auto-PEEP duratele inspiratorii trebuie suspendate, și trebuie utilizate alte metode (PEEP presetate) creșterea presiunii medii alveolar. Este necesar să se evite auto-PEEP deoarece duce la o creștere permanentă mult mai mare a PEEP totală și a capacității pulmonare reziduale funcționale decât PEEP extern. Din moment ce auto-PEEP depinde de constantele de timp ale tesutului pulmonar in sectiuni pulmonare cu cea mai mare rigiditate auto-PEEP cea mai mică, în timp ce porțiunile mai extensibile ale plămânului la auto-PEEP este crescut mai mult decât altele. 16
Tabelul 1 - Lista leziunilor pulmonare cauzate de ventilația artificială
Hemoragie alveolară
Infiltrația neutrofilă alveolară
Acumularea alveolară de macrofage
· Diminuarea extensibilității
Expunerea membranei de bază
· Detașarea celulelor endoteliale
· Emfizemul se schimbă
· Edem pulmonar masiv
Vă invităm pe forum!
Forumul Anesteziei rusești a fost în jur de 10 ani. În acest timp, el a devenit un loc de comunicare între colegi anestezisti din întreaga lume. Forumul are loc pentru a discuta aspectele profesionale ale specialității noastre, sunt considerate cazuri clinice interesante publicate noi articole și recenzii. Este necesară comunicarea pe forum. Bine ai venit!
Invităm la cooperare
Serverul de anestezie rusă invită la o cooperare reciproc avantajoasă:
- Departamentul de Anesteziologie și Reanimatologie al Universităților Medicale
- Instituții de asistență medicală practică
- Practicieni, profesori, studenți