Tehnica de rezecție cu reparația protetică a anevrismului localizării suprarenale
Fig. 45. Diagrama operației de rezecție a anevrismului suprarenal difuz al aortei abdominale conform metodei lui M. De Bakey.
Operațiunea Ch. (. Figura 46) Dubost diferă de anastomoza secvența anterioară - timpuriu suprapusă end anastomoză distal de partea cu porțiunea nemodificată a aortei infrarenal, apoi reconstruind secvențial arterelor renale și viscerale și numai apoi impun o explant anastomoza proximale descendent de tip aorta toracică end-to-end.
Fig. 46. Schema de operare a rezecției anevrismului suprarenal al aortei abdominale prin metoda Ch. Dubost.
Această metodă permite reducerea timpului de ischemie al organelor interne și rinichilor atât în stadiul de reconstrucție a ramurilor aortice, cât și în stadiul rezecției anevrismului.
Cea mai obișnuită metodă de tratare chirurgicală a anevrismelor de localizare toraco-abdominală și suprarenală este până în prezent operația lui S. Crawford.
Operația implică aplicarea tehnicii de by-pass a ventriculului stâng în conformitate cu schema atrială stângă - artera femurală stângă și, dacă este necesar, perfuzia arterelor viscerale și renale (Figura 47).
Tehnica constă în protetica unui segment aortic modificat anevrism cu implantarea arterelor viscerale și renale în proteză pe un singur sit, precum și a arterelor intercostale și lombare critice.
Distinctă leziune segmentală Su- prarenalnogo aorta abdominală superioară, fără a implica aorta toracică inferioară și în procesul care implică accesul viscerală ramuri de alegere este un stânga tora- kofrenolyumbotomiya spațiul intercostal nouă. După disecție a diafragmei în canalul aortic toracoin aortă izolat, apoi - segmentul aortei abdominale infrarenal, artera renala stanga si mezenterice superioare si trunchiul celiac. Pentru a reduce pierderea de sânge ligaturate la stânga anevrism artera lombar in zona. După ce a supraviețuit împăcării a aortei deasupra trunchiului celiac și sub arterele renale larg deschise longitudinal sac la limita superioară a croielii peretelui prin lăsând transversal, dar peretele din spate. La gura arterei renale dreapta a fost balon pentru a opri sângerarea retrograd. Suturate in interiorul gurii arterelor intercostale.
Diametrul protezei este de 20-22 mm. Metoda de anastomoză este intra-sac. Cu un aranjament strâns, ramurile viscerale pot fi implantate în conformitate cu metoda Carrel pe un singur sit în partea laterală a protezei. La stenozarea ramurilor din gură, este efectuată endarterectomia transaortală. Dacă ramurile aortei sunt la o distanță considerabilă una de alta, ele sunt implantate în proteză separat, dar și pe site-uri (Figura 48).
După aplicarea ambelor anastomoze cu aorta și implantarea tuturor ramificațiilor în proteză și verificarea prealabilă a anastomozelor pentru stres, restaurarea treptată a fluxului sanguin prin proteză. Dacă anevrismul suprarenal captează difuziv întreaga aorta terminală, accesul este extins de către pro-
Fig. 47. Schema de operare S. Crawford cu anevrisme de localizare thoracoabdominală și suprarenală.
Fig. 48. Chirurgia rezecției anevrismului suprarenal al aortei abdominale cu proteze separate ale ramurilor.
dleniya secțiune de-a lungul liniei adrectal în jos, aproape în uter. Cand intacte proteza bifurcare furniza leziune aortic directa la aortic iliac - bifurcației aortice protetice cu șoldurile alocare branche. In leziunile difuze ale aortei, dar disponibilitatea Anastomoza cu arterele iliace dreapta acces mutează - opera thoraco- frenolaparotomiyu stânga laterală (Figura 49.) Poziția pacientului în timp ce la polubokom (60 °). Restul procedurii este aproape identică cu operația. Să observăm.
Fig. 49. Schema de acces și funcționare pentru anevrismul suprarenal difuz care implică artera iliacă comună dreaptă: a - scheme de acces; 6 - anastomoza maxilarului drept cu artera iliacă externă; c - schema de funcționare a bifurcației aortopodzdoshnogo protetica anevrismului suprarenal difuz cu implantarea arterelor viscerale și renale. Pacient R., de 52 de ani, a intrat în NTSTSHH. A. N. Bakuleva cu plângeri de durere intensă în epimesogastrium și regiunea lombară la dreapta, prezența educației pulsante în abdomen, creșterea tensiunii arteriale. Acum 10 ani, hipertensiunea a fost detectată (până la 250/140 mm Hg), acum 9 ani, pentru prima dată a început să se observe durerea abdominală. Cu aortografia, pacientul are un anevrism al aortei ventrale de dimensiuni mici. Acum un an, durerile abdomenului au crescut brusc, formația pulsantă a crescut. La locul de reședință (Colombo, Sri Lanka), a fost efectuată o laparotomie de încercare, în timpul căreia a fost descoperit un anevrism imens al aortei abdominale, implicând arterele renale în proces.
La admitere AD - 120/80 mm Hg. Art. Pulsarea arterelor periferice este păstrată la toate nivelurile. Stomacul este ușor umflat, tensionat. În regiunea epimesogastrului, este palpată o formație pulsantă densă, dureroasă, măsurând 10x7 cm, deasupra căreia se aude zgomotul sistolic.
ECG: hipertrofia miocardului ventriculului stâng al inimii, modificări pe scară largă, modificări cicatriciale la nivelul vârfului și peretele septal anterior al ventriculului stâng al inimii.
Scintigrafia miocardică: o scădere bruscă a perfuziei în peretele anterior și anterolateral al ventriculului stâng, cu o tranziție spre regiunea anteronebrală și zona anterioară a regiunii apice.
Ventriculografia radionuclid: hipertrofie ventriculară stângă, FE - 59%, CDI - 62 ml / m1, CSI - 28,7 ml / m1, MI - 34ml / m2 (EF - fracție de ejecție, CDI - finale
diastolici și indici sistolici ai CSI, IU
- indicele de șoc).
Scintigrafia rinichiului: pe toată durata studiului, un rinichi stângi cu dimensiunea de 15x6 cm este bine vizualizat;
* Ax
3,3 min, tf / h - 7,0 min; pe dreapta - un rinichi care funcționează.
Angiografia abdominală: în zona de separare
trunchiul celiac și artera mezenterică superioară a aortei are diametrul obișnuit. Segmente inter-, infrarenale
aorta este extinsă brusc; A fost găsită o proeminență în formă de sac, parțial trombozată de-a lungul conturului drept al aortei; în stânga - două artere renale; pe arterele renale drepte și nefrogramele nu sunt determinate.
A fost stabilit un diagnostic - ateroscleroza, boala coronariană, anevrismul aortei abdominale a localizării suprarenale cu implicarea arterelor renale în proces.
A fost efectuată operația - toracofrenolumbotomie pe partea stângă a celui de-al nouălea spațiu intercostal cu trecerea la accesul pararectal. Se distinge segmentul inferior toracic, intervisceral și întreg al infiltrației aortei abdominale. Revizuirea a evidențiat o extindere a aortei toracice descendente. Segmentul proximal al aortei abdominale are un diametru de 2 cm. Distal la gura arterei mezenterice superioare a aortei se lărgește la 6 cm în diametru. Din ultimul segment al aortei, două artere renale cu un diametru de 6 și 5 mm se îndepărtează. Pulsarea arterelor viscerale și cele două artere renale stângi este distinctă. Aorta este fixată deasupra trunchiului celiac și proximă arterei mesenterice inferioare, trunchiului celiac, arterei mezenterice superioare și ambelor artere renale stângi.
În longitudinal sac de deschidere aneurysmal a peretelui stâng al acestuia a arătat că zadnepravoy peretele pungii are o ruptură de anevrism adevărat al peretelui aortic cu formarea de anevrisme false 3x3 cm inmultire în sus și spre dreapta din aorta. O anastomoza proximal este suprapus cu diametrul de 20 mm proteză de tip end-to-end, fără să traverseze peretele din spate și dreapta-distal aorta la artera mezenterică superioară de 5-6 mm. În jurul gurile atât artera renală stângă este tăiat de-a lungul peretelui de tip aortă „trapa“, în partea stângă a protezei - fereastra ovală, care este implantat într-o zonă comună ambele artere renale. Timpul total pe-rezhatiya arterelor renale - 30 min. Lansat fluxul sanguin al protezei si arterele renale.
Anastomoza distală a protezei cu aorta este suprapusă de tip end-to-end fără traversarea circulară a peretelui
aorta 25 mm deasupra arterei mezenterice inferioare, într-o direcție oblică. După începerea fluxului sanguin, a fost obținută o pulsație distinctă a ramurilor viscerale și a ambelor artere renale la stânga. Timpul total de aplicare a tuturor anastomozelor este de 43 de minute. Acoperiți proteza cu pereții unui sac anevrismal. Se scurge cavitatea pleurală și spațiul retroperitoneal cu trei canale de scurgere. Stratul a ranit rana.
Lethalitatea operațională cu anevrisme de localizare suprarenală este mult mai mare - 26-33% (De Bakey M.D. 1965). După cum arată AV Pokrovsky (1979), curba de supraviețuire la 5 ani după operație este de 50%.