Fragmentarea coastei în structura rănilor toracice închise
Fracturile coastelor însoțesc cel mai adesea răniri închise ale pieptului (până la 60%), adică leziuni traumatice ale părții toracice a trunchiului, fără a afecta pielea exterioară. În cazul rănilor penetrante ale toracelui, fracturile la nivelul coastelor apar doar în 5-7% din cazuri.
Statisticile arată că fractura coastelor nu este o raritate. Potrivit datelor diferite, acestea reprezintă 5 până la 15% din toate fracturile osoase.
Cu toate acestea, statisticile fracturilor coastelor în structura rănilor toracice închise depind puternic de vârsta victimelor. În copilărie și în adolescență, pieptul are un grad ridicat de elasticitate, astfel încât comprimarea foarte puternică nu cauzează fracturi.
La vârsta adultă, elasticitatea pieptului este redusă, astfel încât, la 35-40 de ani, fracturile la nivelul coastelor nu mai sunt o raritate. Cu toate acestea, la această vârstă, este necesar un factor traumatizant al unei forțe suficient de mari (care se încadrează de la o înălțime, zdrobește încărcături grele, forță extremă, impact direct, accident de transport etc.) pentru a perturba integritatea pieptului.
Persoanele în vârstă și persoanele în vârstă din cauza modificărilor legate de vârstă în oasele devin fragile si fracturi costale pot apărea chiar și la un impact redus (o scădere urât de la propria înălțime pe o suprafață inegală greu, etc).
Printre cauzele fracturii coastelor se numără în primul rând leziunile gospodăriilor, locul al doilea ocupat de accidentele cauzate de accidente rutiere, iar al treilea - de vătămările la locul de muncă.
Cu leziuni toracice închise, leziunile osoase apar în aproximativ două treimi din cazuri, cu coaste cel mai adesea afectate. Cele mai frecvente fracturi ale mai multor oase. Trebuie remarcat faptul că numărul de coaste rupte, de regulă, indică rezistența factorului traumatic și indică posibilitatea de avarie a organelor interne.
Astfel, fracturile de una sau două coaste sunt rareori combinate cu deteriorarea organelor interne ale cavității toracice (numai în 10% din cazuri). Astfel de fracturi sunt considerate o traumă ușoară, deoarece acestea nu cauzează perturbări grave ale funcțiilor vitale ale corpului și nu necesită tratament într-un spital.
Fracturile de trei până la cinci coaste sunt mult mai rele și în aproximativ o treime din cazuri sunt complicate de complicațiile organelor interne. În cazul în care șase până la zece coaste sunt deteriorate, frecvența leziunilor interne crește la 80%, iar dacă fractura de zece sau mai multe coaste atinge 100%.
Fracturile multiple, în special cele bilaterale simetrice, conduc ele însele la insuficiență respiratorie severă, necesitând asistență medicală de urgență.
Trebuie reamintit faptul că aproximativ 20% din cazurile de răni interne apar fără a compromite integritatea pieptului. Prin urmare, în cazul unei leziuni toracice grave, este necesară o examinare suplimentară pentru detectarea sau excluderea leziunilor interne. O atenție deosebită este necesară în cazul rănilor la copii și adolescenți.
Marginile unei persoane. Anatomia și fiziologia pieptului
Deasupra, toracele sunt protejate de o scapula si clavicula, prin urmare fracturile din primele coaste sunt rare.
Coastele sunt plăci curbe suficient de puternice. Partea osoasă mai lungă este atașată la coloană vertebrală, iar partea cartilagină mai largă a sternului.
Partea osoasă a fiecărei nervuri constă dintr-un cap pe care există o suprafață articulară pentru conectarea cu corpurile vertebrelor toracice, a gâtului și a corpului curbat care trece în capătul cartilaginos.
Pe suprafața interioară a corpului fiecărei nervuri din partea inferioară există o brazdă specială, în care trece nervul intercostal, aceeași arteră și două vene. Prin urmare, chiar și cu fracturi izolate ale coastelor, este posibilă sângerare severă. necesitând o intervenție chirurgicală.
Primele șapte perechi de coaste sunt numite adevărate, deoarece capetele lor cartilaginoase sunt atașate direct de stern. VIII - X perechi de margini sunt numite false. Ele se conectează cu sânul cu ajutorul unui arc cartilaginos comun. Ultimele două perechi de coaste sunt numite ezitare, deoarece corpurile lor cu pieptarul nu se unesc. Datorită acestei structuri a coastelor XІ-XIII, de regulă, ele nu se rup nici măcar sub impacturi și compresiuni super-strâmte.
Între ele, coastele sunt legate prin intermediul mușchilor intercostali externi și interni, precum și prin mușchii subcostali și transversali ai sânului. Din interior, partea laterală a pieptului este acoperită cu o densitate, deosebit de fermă, în regiunile anterolaterale, cu o fascie intrathoracică. Deci, cu fracturi ale coastelor, de regulă, nu există o divergență a fragmentelor, deoarece acestea sunt în cazurile musculare-fasciale.
Toracele sunt întărite de straturi puternice de mușchi de sân și de spate. O bună dezvoltare a musculaturii protejează în continuare pieptul și organele interne de deteriorare.
În interiorul piept este o cavitate toracică, care conține organele vitale: plămânii cu bronhii și trahee, inima unei nave majore, esofag, ganglionii limfatici, vasele de sange si nervi. Cele mai frecvente în fracturi ale coastelor afecteaza plamanii, dar poate afecta alte organe.
O diafragmă este fixată pe arcul costal, o formare a tendonului muscular care separă cavitatea toracică de abdomen. Diafragma participă activ la actul de respirație. Cu paralizia completă a diafragmei, atât la om cât și la animal, se produce moartea de la insuficiența respiratorie, în timp ce paralizia mușchilor intercostali nu duce la astfel de consecințe. Prin urmare, cu fracturi multiple ale coastelor, atunci când se creează anumite condiții, victimele pot supraviețui datorită respirației diafragmatice.
Limitele cavității toracice nu coincid cu limitele pieptului, deoarece cupola dreaptă a diafragmei se ridică cu ficatul până la nivelul celei de-a patra coaste, iar stânga, sub care se află stomacul. pancreasului și splinei, atinge nivelul celei de-a cincea coaste. Astfel, cu fracturi ale coastelor, este posibilă afectarea organelor nu numai a cavității toracice, ci și a cavității abdominale.
Mecanism de fractură a coastei. Flotări flotante
Cele mai frecvente fracturi sunt coaste VII-X în diviziunile laterale (până la 75% din toate fracturile coastelor). Acest lucru se datorează faptului că aici pieptul are cea mai mare lățime.
Există mecanisme directe și indirecte ale apariției fracturii coastei.
Cu un mecanism direct de deteriorare, una sau mai multe coaste din locul factorului traumatic se îndoaie în cavitatea toracelui și se rup, cu posibilele leziuni ale pleurei și plămânilor. Numărul de nervuri rupte în acest caz depinde atât de forța de impact, cât și de suprafața de rănire.
Cu un impact puternic al suprafeței de rănire a unei suprafețe mari, se formează fracturi duble ale nervurilor. Astfel de fracturi sunt numite finale, deoarece se formează o "fereastră" - un segment al toracelui separat de cadrul general.
În mecanism indirect este o compresie puternică a fracturii în piept și coaste are loc pe fiecare parte a forței de operare. Acest tip de leziuni caracteristice pentru prinderea între cele două planuri (de prindere a torsului între volan și scaunul în timpul accidentelor vnutriavtomobilnyh; prinderea sânului între caroseria vehiculului și perete, piept roata vehiculului etanșeitate, sarcini grele, etc.). La comprimarea cu o mare forță, de regulă, sunt formate multiple fracturi bilaterale, complicate de leziuni ale organelor interne - „zdrobit pieptul lui“ așa-numitul „piept zdrobit“ sau
În special periculoase sunt așa-numitele fracturi de flotare ale coastelor, ceea ce duce la insuficiență respiratorie severă. Datorită multiple fracturi duble sau bilaterale, se formează un segment separat de torace, ceea ce perturbă procesul normal de respirație. Din punct de vedere clinic, acest lucru se manifestă prin așa-numita flotare a toracelui - când inhalarea se descompune și se exhală la expirație.
Cu fracturile finale se observă așa-numita respirație paradoxală. În momentul inspirației, când segmentul final se întoarce spre vest, plămânul de pe partea bolnavă se prăbușește, iar aerul din acesta se grăbește într-un plămân sănătos. La expirație segmentul se extinde, plămânul de pe partea afectată se extinde și este umplut cu aer evacuat din plămânul sănătos.
Cu o „fereastră“ suficient de mare nu este doar o încălcare a funcției respiratorii, dar mișcarea pendulului (flotație) a inimii și a vaselor mari în respirație, ceea ce duce la o perturbare a inimii.
Cele mai periculoase sunt fracturile laterale anterolateral laterale și laterale laterale. Mortalitatea în acest tip de vătămare, chiar și în instalațiile medicale moderne poate ajunge la 40%.
Cu fracturi posterioare, prognosticul este mai favorabil datorită rolului de fixare al musculaturii spatelui și poziției victimei în principal pe spate.
Simptomele unei coaste rupte
Simptomul caracteristic al "respirației zdrențe" - când încercați să inhalați încet aerul, pacientul nu mai respiră din cauza durerii. Acest semn de fractură a coastei are o importantă valoare diagnostică, deoarece nu este observată cu vânătăi. Uneori, cu o inspirație lentă, puteți auzi un clic care indică o fractură.
La ancheta generală, se atrage atenția asupra respirației superficiale și a poziției forțate a victimei (pacientul încearcă să elibereze partea deteriorată a pieptului). Poate să rămână la jumătatea afectată a pieptului în timpul respirației.
Cu fracturi în secțiunile posterioare ale toracelui, toate simptomele de fractură de mai sus sunt mai puțin pronunțate datorită mobilității mai mici a fragmentelor în timpul respirației. În plus, în acest caz, în poziția de sus în spate, zona afectată este parțial imobilizată (imobilizată), iar durerea dispare.
Un semn important al fracturii coastei, a cărui severitate nu depinde de localizarea fracturii, este un simptom al încărcăturii axiale. Acest simptom este determinat de compresia alternativă anteroposterioară și laterală a toracelui - în cazul unei fracturi a coastei, durerea la locul leziunii va fi intensificată.
Atunci când inspectați locul de deteriorare, uneori puteți găsi o umflătură dureroasă. Pentru a confirma diagnosticul, palparea este efectuată (palpare). Ribul este palpată cu atenție în direcția de la stern la coloană vertebrală. O indicație fiabilă a fracturii nervurii este deformarea palpabilă determinată sub forma unui pas în zona de durere maximă.
Diagnosticul de fractură a coastei este, de obicei, verificat (confirmat științific) prin examinarea cu raze X. Cu toate acestea, scopul principal al metodelor suplimentare de cercetare nu este confirmarea diagnosticului, ci excluderea leziunilor din organele interne.
Ruptura ribiei: complicații
Imaginea clinică a fracturii coastei este, de regulă, atât de strălucită încât nu este dificil de diagnosticat. Starea generală a victimei cu fractura de una sau două coaste poate părea destul de satisfăcătoare.
Cu toate acestea, chiar și cu rândul său, de la doar o nervură frecvente complicații severe, cum ar fi hemoragii interne, deteriorarea organelor interne ale cavității abdominale și toracice (plămâni, inimă, ficat, splina) sau retroperitoneum (rinichi).
Atunci când oferim prim ajutor unei victime cu o coaste rupte, trebuie să ne amintim că chiar și fracturile unice sunt adesea complicate prin sângerare și / sau șoc traumatic. Prin urmare, este necesar să se calculeze ritmul cardiac și să se măsoare tensiunea arterială. În caz de șoc și în caz de pierdere masivă de sânge, scăderea tensiunii arteriale (presiunea sistolică sub 100 mm Hg), iar frecvența cardiacă crește (peste 100 batai pe minut). Suspiciunea complicațiilor este o indicație pentru spitalizarea de urgență.
Mai mult decât atât șoc și pierdere de sânge, cele mai frecvente fracturi costale complicații în faza acută sunt hemotorax (acumulare de sânge în cavitatea toracică), pneumotorax (acumulare de aer în cavitatea toracică) și leziuni pulmonare.
Un hemotorax poate fi cauzat atât prin ruperea unui vas intercostal, cât și prin deteriorarea plămânului. Trebuie remarcat faptul că hemoragiile datorate leziunilor pulmonare se opresc adesea pe cont propriu, iar o navă deteriorată necesită adesea intervenții chirurgicale. Cu creșterea hemotoraxului, o clinică de pierdere acută de sânge și insuficiență respiratorie se dezvoltă ca urmare a comprimării plămânilor cu sânge acumulator. În astfel de cazuri, starea generală a pacientului este severă, se exprimă scurtarea respirației. pielea este palidă, pulsul este frecvent de umplere slabă ("puls filiform"). Un pacient cu hemotorax necesită asistență medicală urgentă.
Pneumotoraxul indică întotdeauna leziuni ale țesutului pulmonar și reprezintă, în sine, un pericol pentru viața victimei, deoarece comprimă plămânul și provoacă insuficiență respiratorie acută. Cu fracturi ale coastelor, pneumotoraxul se dezvoltă la fiecare al treilea pacient. Spre deosebire de hemotorax cu pneumotorax, tensiunea arterială este de obicei crescută. Pulsul este moderat rapid. Condiție generală de severitate moderată.
Simptomul clasic al pneumotoraxului este emfizemul. Aerul din cavitatea pleurală iese prin pleura deteriorată în țesutul subcutanat, determinându-i să se umfle. Cea mai mare acumulare de aer este observată nu în locul rănirii, ci în țesutul subcutanat al gâtului și feței, care conferă pacientului un aspect caracteristic.
Deosebit de îngrijorătoare sunt așa-numitele valve strânse sau pneumotorax, când aerul curge în cavitatea pleurală a inspiratorie și expiratorie format din valva tesutului deteriorate se închide. Astfel, presiunea crește cavitatea pleurală constant, comprese pulmonare si mediastin deplasare, ceea ce poate duce la șoc plevropulmonalnomu și moartea pacientului.
Deteriorarea plămânilor se manifestă prin simptome precum pneumotoraxul, emfizemul și hemoptizia. Uneori există sângerări prin tractul respirator superior.
Leziunile altor organe (inimă, ficat, splină, rinichi) sunt mult mai puțin frecvente, dar posibilitatea de a le distruge trebuie luată în considerare întotdeauna în fracturi multiple ale coastelor corespunzătoare.
Cea mai obișnuită complicație a perioadei târzii este pneumonia hipostatică. Se dezvoltă ca urmare a restricționării prelungite a mișcărilor respiratorii ale plămânilor în contextul slăbirii generale a organismului.
Tratamentul fracturilor de coaste
Fracturile bilaterale și bivalve multiple necesită intervenție chirurgicală (osteosinteză cu capse metalice speciale) sau extensie a segmentului separat de torace.
Îngrijirea de urgență pentru hemotorax și pneumotorax constă în puncția toracelui și aspirația sângelui sau a aerului. Acești pacienți au nevoie de tratament specializat în departamentul corespunzător.
Izolate fracturi necomplicate ale uneia sau a două coaste, de regulă, nu necesită spitalizare și sunt tratate ca ambulatoriu (la domiciliu).
Chiar și o singură fractură a coastelor izolate este însoțită de un sindrom de durere severă, astfel încât primul ajutor include anestezia prin blocada Novocain a nervului intercostal corespunzător.
Când sindromul durerii este reluat, blocada poate fi repetată de două până la trei ori. Anestezia adecvată contribuie la creșterea excursiilor toracice în timpul respirației, răspândirea plămânilor pe partea afectată și expectorarea secretului acumulat în bronhii.
Astfel, anestezia cu o fractură a coastei nu numai că îmbunătățește starea generală a pacientului, ci și o prevenire demnă de pneumonie hipostatică post-traumatică.
De regulă, fracturile necomplicate ale uneia sau a două coaste cresc bine și nu necesită manipulare specială. Victimele au recomandat un regim blând, gimnastica respiratorie. expectoranți pentru prevenirea pneumoniei hipostatice.
Deoarece respirația diafragmatică predomină în fracturarea coastelor, trebuie evitată o creștere a presiunii intra-abdominale. Nutriție fracționată recomandată. Dieta nu trebuie să conțină produse care provoacă flatulență.
Înainte de utilizare, consultați un specialist.