Anatomia topografică
Spațiul periferic sau parafaryngeal (spatiu peripharyngeum) este situat în spatele și pe partea laterală a faringelui. Se distinge partea din față - spatium lateropharyngeum (numesc de fapt, parafaringealnym sau peripharyngeal) și față spate - retropharyngeum spatium (aceasta se numește retrofaringieni sau în spatele spațiului faringian). Limita dintre ele formează o frunză de țesut conjunctiv întins între fascia pre-nevertebrată și fascia faringiană - aponeuroza faringoprevertebralis. De fapt spațiu parafaringealnoe are următoarele limite (Figura 70.): internă - perete faringian care acoperă cu fascia sale, mușchi, de ridicare și tensionarea palatului moale; exterioară - o frunză adâncă a capsulă a glandei salivare parotide și a mușchiului medial pterygoid (m. pterygoideus medialis); partea superioară - baza craniului; cea mai mică este m. hyoglossus; antero-vaginală, fascia bucală-faringiană și mușchi lateral pterygoid (m. pterygoideus lateralis); aponeuroză pre-neurală faringiană. Prin spațiu parafaringealnomu amigdalelor palatine adiacente medial, lateral - proces faringian parotidiene (în spațiul dintre mușchi pterigoizi interior și procesul stiloid). În această zonă există o subțiere și uneori un defect al capsulei glandei parotide. Pe marginea laterală a spațiului parafaringian, mai aproape de fascia pre-nevertebrate, există vase și nervi. Poziția cea mai laterală este ocupată de vena jugulară internă. În interiorul său trece artera carotidă internă, precum și nervii: n. glossopharyngeus. n. vag, n. accessorius, n. hypoglossus, și pe fascia pre-nevertebrate - truncus sympathicus. Aici este grupul superior de ganglioni limfatici cervicali adanci. În partea anterioară a spațiului parafaringian sunt ramuri ale arterei palatine ascendente cu aceleași vene.
Principalele surse și căi de infectare
Foci de infecție tonsiligenă, plăgi infectate ale peretelui faringian. Leziunile secundare ca urmare a răspândirii infecției din spațiul pterygo-maxilar, submandibular și parotid de mestecat.
Caracteristici ale semnelor locale ale abcesului, ale flegmonului din spațiul aproape faryngeal
Reclamații de durere în timpul înghițiturii, care împiedică sau atenuează sever aportul de alimente, lichide, saliva înghițită.
Obiectiv. Umflarea moderată pronunțată a țesuturilor din partea superioară posterioară a regiunii submandibulare. Piele de acoperire de culoare normală. Cu palpare profundă la un unghi al maxilarului inferior, se determină un infiltrat, presiunea asupra căreia provoacă durere. Este posibil să existe o limitare moderată a deschiderii gurii datorită contracției inflamatorii a mușchiului pterigoid medial. Peretele lateral al faringelui este deplasat pe linia mijlocie ("protrudes"), acoperirea membranei mucoase este hiperemic.
Modalități de răspândire a infecției
În vaginul mănunchiului neurovascular principal al gâtului și apoi de-a lungul fibrei perivasculare în mediastinul anterior; de-a lungul pereților faringieni laterali și posteriori în mediastinul posterior; în regiunile sublinguale și submandibulare.
Procedura de deschidere a flegmonului din spațiul aproape faryngeal
Abcesele sunt adesea tonzillogennaya spațiu peripharyngeal sau răsărire asociată cu perete rana faringian și introducerea unui corp străin în acesta. Datorită procesului inflamator limitat și localizării în stratul submucosal, operația de drenaj este mai des realizată prin accesul din gât, cu implicarea unui specialist în ENT. Cand inflamatia odontogenă apare de obicei spațiu secundar leziune peripharyngeal ca urmare a infecției de la regiuni anatomice adiacente, E. Procesul infecțios-inflamator este vărsat (abces) caracterul respectiv.. Accesul extern operativ submandibular permite, în astfel de cazuri, realizarea unui bun drenaj nu numai al spațiului aproape hipofaringian, ci și al zonelor adiacente afectate. Cu flegmonul din spațiul apropiat faringian (fig.71, A):
- o tăietură a pielii și țesutului subcutanat de 4-5 cm lungime de-a lungul marginii maxilarului inferior, lăsând-o la 2 cm în jos (Figura 71, B, C).
- desprinderea marginii superioare a plăgii prin mușchii cervicale subcutanate (m platysma.) Și care acoperă gâtul fascia superficială (fascia colli superficialis) folosind un hemostat, foarfece Cooper sau tampon de tifon, până când marginea plăgii a maxilarului inferior (Figura 71, r.). Aceasta, împreună cu țesutul subcutanat și valoarea de delimitare este părtinitoare ramură ascendentă a feței intersecție nerva.- mușchilor gâtului subcutanat (m. Platysma), în locul său de atașare la marginea mandibulei (fig. 71 D). Hemostaza (poate necesita venă facial ligaturarea, și în acele cazuri în care spațiul submandibulare de audit necesare pentru extinderea tesutului incizie anterioara, deschis capsula podnizhnechelyustnoi glandelor salivare - artera facial), retracția polului superior glandele salivare submandibulare de maxilarul inferior muchiile în jos (Figura 71. , E).
- deschiderea focus-pyo inflamatorii in spatiul peripharyngeal-fibering, fibre de-a lungul suprafeței interioare vnutrenne.i pterigoizi musculare (m pterygoideus medial este.) Folosind hemostat, evacuare puroi (Figura 71 G, H.).
- hemostaza finală. - Introducerea prin rana chirurgicală în spațiul gol al centurii sau drenajul tubular (Fig.71, I, K).
- aplicarea unui bandaj vatnomarlevoy aseptic cu soluție salină hipertonică, conservanți, precum și utilizarea de drenaj tubular - conectarea la aparat, dializa si vacuum posibilitatea sistemeobespechivayuschey de drenaj al plăgilor, fără a scoate pansamentul.
Principalele surse și căi de infectare
Plăgile infectate ale spatelui, peretele lateral al faringelui (adesea cu introducerea de corpuri străine), ca urmare a răspândirii procesului inflamator purulent de-a lungul lungimii de la amigdalele faringiene sau palatinice.
Caracteristicile semnelor locale ale abcesului de furie
Reclamații de durere în gât în timpul înghițitului, în special la înghițirea saliva și așa-numitul faringel gol.
Obiectiv. S-ar putea să se scurgă din gură din cauza unei încălcări a procesului natural de înghițire a saliva. Transpirația este dificilă sau imposibilă, în timpul mușchilor înghițitori ai fundului gurii și gâtului sunt tensionate. La examinarea faringelui folosind un reflector frontal sau laringoscop, este detectată o "proeminență" în zona peretelui posterior sau lateral al faringelui. Membrana mucoasă peste "proeminența" este hiperemică, edematoasă. In centrul „proeminenței“ poate fi detectată violare a integrității acoperirii mucoasei epiteliale, ca urmare a prejudiciului gâtului, abces precedat apariția și, uneori, corpul străin lipit (de exemplu, oase de pește).
Modalități de răspândire a infecției
Când peretele faringian abces, cel mai probabil sa se raspandeasca proceselor infecțioase și inflamatorii în țesutul spațiu peripharyngeal (spatium peripharyngeum), și mai departe de-a lungul esofagului - un mediastin posterior și țesutului perivascular neurovasculare primar bundle gât - în mediastinul anterior (figura 72)..
Procedura de deschidere a abcesului peretelui faringian
Deschiderea abcesului peretelui faringian se realizează prin acces intraoral, utilizând un reflexor frontal sau un laringoscop pentru iluminarea câmpului operativ.
1. Analgezia - fața locului Applique concomitentă anestezie infiltrare și pentru fond sedare (anestezie Aplicație Soluție 1-2% din faringe tetracaină mucoaselor, limbii și faringelui necesare pentru a suprima reflexul gag) sau anestezie endotraheală prin inhalare.
2. Iluminând domeniul chirurgical prin reflector frontal sau laringoscopului se realizează o secțiune verticală prin centrul inflamatorii ale mucoasei infiltreze o adâncime de cel mult 2-3 mm pentru a se evita deteriorarea peretelui vasului de sânge al faringelui (această lamă de bisturiu obvorachivayut mai multe straturi de tifon, astfel încât liber capătul lamei a fost de aproximativ 3 mm lungime).
3. Folosind un hemostat tocit împinge marginile rănii și fibre exfoliant, se deplasează la centrul de focalizare-pyo inflamatorii, este deschis, evacuarea puroi. Scurgerile nu sunt folosite din cauza lipsei lor de fixare în rană.
Surse și căi de infecție
posterior faringian perete răni infectate (de multe ori cu introducerea unor corpuri străine), pagubele secundare prin răspândirea proceselor infecțioase-inflamatorii ale o întindere a regiunilor anatomice adiacente (spațiu peripharyngeal lateral peritonsilar spații celulare) precum propagarea lymphogenous infecției cu un ganglionilor limfatici retrofaringieni ( nodi limfatici retropharyngeales).
Semne caracteristice locale ale flegmonului în precreț
Reclamații de durere în gât în timpul înghițitului, agravate de neîngrijirea gâtului, tuse, răsucirea capului.
Obiectiv. Poziția pacientului este adesea obligatorie - capul este înclinat înainte. Din cauza incapacității de a înghiți, saliva curge din gură. Presiunea asupra laringelui și deplasarea acestuia în direcțiile laterale cauzează durere. In spatiul leziunii pozadiglotochnogo secundar prin procedeul vospalitolnogo infecțios răspândit din regiuni anatomice adiacente apar mai multe simptome asociate cu o localizare corespunzătoare procesului inflamator. De exemplu, dacă spațiul peripharyngeal lateral celulită - existența profund infiltrează situat în partea superioară a părții laterale a gâtului, care provoacă durere palparea. La examinarea faringelui, folosind o laringoscopului detectată deformarea peretelui său posterior și îngustarea lumenului datorită delimitat (în abces) sau „difuz“ umflarea (în spațiu pozadiglotochnogo phlegmon). Membrana mucoasă este hiperemică.
Modalități de răspândire a infecției
Deoarece spatium retropharyngeum este spații celulare care nu sunt închise, cu spațiu flegmon pozadiglotochnogo complicatie cel mai periculos este dezvoltarea posterior mediastinita, ca urmare a răspândirii inflamației supurativa de-a lungul esofagului.
Procedura de deschidere a flegmonului din creier
Când focalizarea inflamatorie este localizată în spațiul faringian (Fig.73, A):
- Anestezie - endotraheal prin inhalare anestezie.
- pentru a deschide flegmonul izolat al spațiului creierului anterior, se aplică accesul extern. O lungime a inciziei cutanate de 5-6 cm se face de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoid al părții corespunzătoare de la marginea superioară a cartilajului tiroidian în jos (Figura 73, B, C).
- straturi disec toată lungimea unei leziunilor pielii țesut gras subcutanat, superficial fascia gâtului (fascia colli seperficialis) (Figura 73 c, d.), A doua și a treia fascia gât formând vagin pentru m. sternocleidomastoideus, m. omohyoideus, m. tiroroide, m. sternothyroideus (figura 73, E).
- stratificarea stupidă a clemei hemostatice a fibrei și scoaterea acesteia cu cârlige în lateral, expunerea suprafeței frunzei parietale a celei de-a patra fascie a gâtului (fascia endocervicalis).
- incizata de 4-5 mm bucata de endocervicalis fascia parietale, iar apoi, după ce a adus prin incizie sub hemostat ei, sub controlul foaie fascial disecat de fălci de prindere divortati peste tot rănii (Figura 73, F, G.).
- mutați cârligul m. slernocleidomastoideus lateral, posteriorly deplasate gât bundle neurovasculare (a. carotide communts, v. jugularis interna, n. Vagus). Traheea cu tiroida împinge medial, după care exfolierea dully și forceps periesophageal tisulare retrovistseralnuyu, autopsiați focus-pyo inflamator, puroi evacuat (Fig. 73, I). - pentru a crea condiții mai bune pentru evacuarea focusului purulent-inflamator, operația poate fi completată prin tăierea cordonului medial m. sternocleidomastoideus de la locul de atașare a acestuia la articulația sternoclaviculară, ca N.A. Gruzdev.
- după spațiul hemostazei pozadichelyustnoe finală administrat drenaj tubular din plastic elastic, conectat la un dispozitiv special, care permite o lungă activă (vacuum) drenarea retroviscerale spatium, se spală cu soluții antiseptice, administrate medicamente (Figura 73, K.), aseptică Impunând bumbac-tifon din bumbac.