Taierea țesutului, chirurgul se va confrunta, fără îndoială, cu sângerare. Sângerarea în timpul intervenției chirurgicale devine o complicație numai atunci când intensitatea acesteia nu poate fi controlată prin metode uzuale (de exemplu, prin ștergere) sau când sursa acesteia nu este vizibilă. Dacă sa produs complicația, acțiunile corecte, rapide și precise ale chirurgului și ale întregii echipe de operare sunt foarte importante. În nici un caz nu trebuie să vă pierdeți, deoarece factorul de timp din acest domeniu al chirurgiei este extrem de important. Întârzierea poate duce la consecințe ireparabile.
Sângerarea care complică operația poate fi arterială și venoasă. Sângerarea arterială se întâmplă rar. Pentru apariția sa, un vas de sânge mare trebuie rănit. În cazul în care sursa de sângerare este clar definită, aceasta este eliminată prin suturarea ranii cu o sutură vasculară. Dacă chirurgul diagnostichează sângerarea arterială, a cărei sursă nu este complet clară, este necesar să se realizeze o oprire temporară a sângerării. Prima acțiune care ajută pacientul este apăsarea locului de sângerare până la cel mai apropiat os.
Luați în considerare, de exemplu, sângerarea care a apărut în regiunea pelviană, care, după cum se știe, este din plin sânge. Pentru a opri temporar această sângerare, este necesar să apăsați aorta în coloana vertebrală. Cu administrarea corectă a acestei metode, orice sângerare în pelvis ar trebui să se oprească. Apăsarea aortei este efectuată într-un loc situat deasupra diviziunii acestui vas și sub retragerea arterelor renale. Aorta este presată cu o compresă de tifon la nivelul coloanei vertebrale până la închiderea finală a lumenului. Dacă apăsați greu, mâinile se obosesc și degetele devin amorte. Foarte curând este nevoie de mâini în mișcare, care, fără îndoială, vor fi însoțite de o recădere a sângerării.
Apăsarea aortei vă permite să ștergeți câmpul de operație din sânge și cheaguri. Apoi, după examinarea ranii, puteți găsi locuri de sângerare, aplicați cleme pe ele, care apoi sunt înlocuite cu ligaturi.
Succesul operației depinde în mare măsură de capacitatea chirurgului (asistentului) de a bloca rapid sângele care umple rana chirurgicală. De regulă, aceasta se face printr-o mișcare clară. După ce sângele se umezește, trebuie să îndepărtați brusc tamponul din câmpul chirurgical, pentru a lua în considerare cu atenție sursa de sângerare și pentru a aplica o clemă sau o ligatură hemostatică.
Ligatura (Figura 1.28) se referă la un filament suprapus pe un vas de sânge sau pe un alt organ gol pentru a-și restrânge lumenul intern. vas de sânge sau organe tubulare, care a impus ligatură numit vas ligiruemym (corp) și procedura de ligaturare-ligatura vasului (corp) sau doar o legare. Utilizarea ligaturii în chirurgie este asociată cu numele chirurgului francez Ambroise Paré (1509-1590). Pentru prima dată, în loc să răsucească sau să cureteze vasele cu amputări, el folosea un bandaj de vase cu fire.
Fig. 1.28 Ligature
Cazurile de sângerare din rană sunt confiscate prin cleme. Pentru legarea navei primului asistent ascensoare hemostat, setează-l perpendicular pe țesuturi, iar chirurgul are un fir de capăt ligatură de prindere. Apoi, când legarea și strângerea primului ansamblu balama, pentru a preveni alunecarea ligaturi asistent ridică capătul clemei navei deasupra țesăturilor (lifturi „cioc“ clip). După legarea primei bucșe a nodului, scoateți clema hemostatică și, în final, formați nodul. Firele excesive sunt decupate.
Izolarea izolată a vaselor se face în conformitate cu regulile generale de chirurgie operativă. Capătul vasului este fixat cu două pensete și apoi legat. În timpul izolației, acest capăt este susținut de clema hemostatică ca asistent. Cu toate acestea, o astfel de izolare este rar utilizată. De obicei, legat tot ce este capturat de o clemă hemostatică. În cazul în care artera este mică, atunci în urma complicațiilor, de regulă, nu sunt observate. În cazul manipulării pe un vas mare (de exemplu, a.uterina în operații ginecologice), izolarea adevărată este foarte necesară.
Atunci când se leagă ligaturi impuse pe vase izolate, nodurile se recomandă să se lege atât de strâns încât intima arterelor să fie tăiată și astfel să ofere condiții bune pentru formarea unui tromb. Teoretic, acest lucru este adevărat, dar excepțiile sunt practic permise. De exemplu, în cazul degenerării vasculare aterosclerotice, ligatura aplicată bine poate "gusta" vasul și va trebui re-bandajată.
Indiferent dacă firul este subțire sau gros, cu o căptușeală strânsă a ligaturii în masă, poate să apară tăierea țesutului. Acest lucru se întâmplă nu numai după legare, dar și după un timp. Este posibil ca această cauză să fie o reacție aseptică inflamatorie, care este însoțită de edem.
Atunci când legați țesuturile (de obicei nu prea strânse), un nod bun și sigur este de o mare importanță. De regulă, ligatura nu funcționează din două motive: fie nodul este slăbit, fie țesutul va fi tăiat. Nu este luată în considerare alunecarea ligamentului, deoarece se poate întâmpla numai în timpul operației. În perioada postoperatorie, astfel de cazuri nu sunt observate, mai ales dacă acordați atenție alegerii corecte a firelor, evitați strângerea unui număr mare de țesuturi și legând picioarele largi. În sine, o ligatura bine legată nu poate fi slăbită datorită unei reacții inflamatorii însoțită de umflarea țesuturilor.
Din acest motiv, ligatura, după un timp, poate deveni mai tensionată. Excepția este firul catgut. Razmokania lor în rană conduce la o creștere a extensibilității. În manipulările chirurgicale, aceasta este chiar de dorit într-o anumită măsură, deoarece "permite" țesuturilor să se umfle de o reacție inflamatorie. Cu toate acestea, dacă un vas mare este capturat cu țesuturile, această slăbire poate duce la sângerare. Prin urmare, cravată fir ketgutovoy, în special gros, nu se recomandă.
Uneori nu este posibilă aplicarea unei ligaturi și este necesară străpungerea locului de sângerare. Pentru aceasta, este aplicată o cusătura imersată sau o cusătură care trece prin piele, membrane mucoase sau seroase. În ambele cazuri, în esență, este obținută ligatura en masse.
Obkalyvanie cusătură submersibile se aplică de obicei pe vasele mari, cu riscul de alunecare ligatura simplă sau tăierea navei datorită fragilității cauzate de ateroscleroza. Vasele mici sunt decupate numai dacă sunt prea mici pentru bandajul lor separat și, de la stoarcerea cu o clemă hemostatică, sângerarea nu se oprește.
Este necesar să ne amintim ca o regulă generală că ligaturile sunt suprapuse numai pe vasele de sângerare. Nu există nici o bază pentru a le lega pe cei care nu sângerau și nu pot sângera. Prin urmare, numai arterele trebuie bandajate. Legarea venelor (pentru oprirea sângerării venoase) este necesară numai în cazuri excepționale: 1) în scopul prevenirii emboliei în aer - venele gâtului; 2) pentru a preveni răspândirea infecției - venele pelvisului; 3) cu extirpare renală, se recomandă ligarea venei renale; 4) cu extirparea splinei - vena lienalis; 5) când sunt răniți - venae iliacae internae sau venae iliacae communis. În acest din urmă caz, ligarea peretelui este aplicată în același mod ca și pe venele cervicale.
În scopul hemostazei, nu este necesar să legați alte vene. Da, acest lucru este de înțeles: dacă arterele care aduc sânge la aceste vene sunt tăiate sau bandajate, atunci sângele nu curge în ele, ceea ce înseamnă că nu poate exista sângerări. Fluxul invers al sângelui în vene este însoțit de sângerare numai în vasele de mai sus.
Metodele de oprire a sângerării venoase din trunchiuri tăiate de o descriere specială nu necesită: acest lucru se face în conformitate cu regulile generale, folosind ligatura sau învelișul. Când se rănesc vene mari, începând cu vena iliaca communis, este imposibilă legarea vaselor de sânge. Dacă sângerarea nu se oprește de o tamponare ușoară, se recomandă aplicarea unei ligaturi de perete sau coaserea unei deteriorări cu un fir subțire cu o sutură vasculară.
Este extrem de periculos să fixați deteriorarea laterală a venei cu o clemă cohleară sau cu orice alt instrument cu fălci ascuțite. În acest caz, există un prejudiciu suficient de puternic și trebuie interceptat mai adânc. Ligarea aplicată poate reduce semnificativ lumenul vasului. Prin urmare, pentru a fixa deteriorarea laterală a venelor, este de preferat să folosiți un instrument special sau, în cazuri extreme, o forceps.
După sutura sau ligatura capătul distal al lumenul venei nu mai holba și a intimei dormit aceste nave în curând fuzionată ca rezultat al inflamației aseptice. Suprapunerea ligaturii la capătul periferic al venei, așa cum s-a menționat deja, este complet inutilă, deoarece arterele principale sunt deja tăiate. În caz contrar, legarea capătului central al venei poate crește doar sângerarea, deoarece stoarce cu ușurință anastomozele situate mai adânc. Sângele care a curs liber pe acesta în venae cava sus sistem este ghidat în ramurile laterale care încep să sângereze în cazul în care nu au clapete (de exemplu, vena pelvine).
Este nedorită și se învecinează vene. Aceasta este plină de o puncție a unei mici crengi. Deși sângerarea nu va începe, poate fi inițiată formarea unui trombus și, ulterior, a phlegmatia alba dolena. un trombus este deja o vena mare.
Cu toate acestea, atunci când este necesar să se aplice o ligatură, este foarte important să ne amintim: cu cât este mai subțire ligatura suprapusă, cu atât mai bine (un corp străin cu volum mai mic rămâne). Dar, în același timp, firele subțiri sunt adesea rupte. Prin urmare, este foarte important să găsim un fir, a cărui grosime corespunde în mod optim recepției operaționale. Aceasta este alfabetizarea chirurgului.
Pe de altă parte, sângerarea în timpul laparoscopiei, chiar și cea mai mică, nu trebuie subestimată. Evaluarea necorespunzătoare a cantității de pierderi de sânge și aroganță excesivă poate duce la pierderea timpului prețios. Șansele pentru o tranziție la laparotomie la timp vor fi pierdute.
Când sângerarea se oprește în timpul operațiilor laparoscopice, greșelile frecvente sunt tăierea "orb", strângerea țesuturilor sau coagularea fără control vizual clar.
Oprirea sângerării nu trebuie făcută decât cu o identificare vizuală inconfundabilă și cu îndepărtarea atentă a sursei de sângerare din țesuturile din jur. Asigurați-vă că hemostaza adecvată este posibilă numai după detectarea sursei de sângerare. Pentru ao opri, este recomandabil să folosiți instrumente care să includă atât coagulatorul cât și aspirația.
Deoarece nu există suficient timp pentru a schimba aspirația la o sculă hemostatică cu durată de sângerare continuă, este posibilă introducerea unei aspirații printr-o puncție suplimentară. Încercarea de a face o astfel de schimbare de instrumente este plină de inundații repetate ale câmpului de operare cu sânge. Dacă sângerarea este atât de abundentă încât închide viziunea laparoscopică, atunci telescopul trebuie curățat imediat și injectat în cealaltă direcție sau la o distanță mai mare de locul de operare. În această situație, cel mai convenabil este un telescop curbat sau un telescop cu optică laterală. Atunci când schimbați instrumentele sau optica de curățare, locul de sângerare trebuie să fie tamponat cu țesuturi sau tifon. Apoi, prin aducerea aspirației și a coagulatorului direct la locul de sângerare, tamponul este îndepărtat și "deschide" sursa de sângerare. Inclusiv aspirație, încercați simultan să capturați vasul deteriorat. Dacă acest lucru este posibil, nu grăbiți să-l coagulați. Înainte de a evacua cu atenție sângele din zona de sângerare prin aspirație. Abia apoi, sub control vizual, coagulează vasul.
Vasele mici coagulează cu un coagulator monopolar sau cu pensete electrice. Utilizarea clipurilor în această situație este inoportună, deoarece acestea trebuie să fie presate în patul de sângerare. În acest caz, ligatura impusă de acul curbat este mai eficientă. Arsenalul chirurgului are, de asemenea, un burete hemostatic sau un adeziv fibrinic, util în special la sângerări difuze.
Dacă sângerarea nu poate fi oprită într-un anumit timp, atunci este necesar să mergeți la laparotomie.
Pentru ca câmpul chirurgical să rămână accesibil intervențiilor chirurgicale deschise, este necesar să se evite acumularea de instrumente în rană. Impunerea unei cleme pe ramura principală a sângelui ar trebui să fie însoțită de îndepărtarea instrumentelor de la vasele mai mici.
Scoateți clema de pe vas în același timp cu legarea primei bucșe a ansamblului de ligaturi. În timpul finalizării ligării, este necesar să se țină capătul vasului cu clema în cazul în care firul se rupe atunci când se leagă.
Este foarte important să puteți scoate clar și rapid clemele. În acest caz, poziția instrumentului ar trebui să rămână neschimbată (adică cea în care au fost înainte). Foarte des, în special chirurgii începători, interceptează sau schimbă clema de la o mână la alta (cu mâna dreaptă) este mai ușor și mai convenabil să o îndepărtezi. În acest caz, țesuturile capturate de clemă se pot rupe. Pentru a preveni acest lucru, atenția trebuie să se concentreze asupra instrumentului de compresie. Îndepărtarea încuietorii trebuie făcută cu ușurință și cu încredere, cu ambele mâini. Pentru cei care caută cum să întindă blocarea clemei, înainte de al scoate, trebuie să vă recomandăm să vă familiarizați cu dispozitivul în prealabil.
Cel care face acest lucru cu două mâini nu ar trebui să aibă acces la masa de lucru deloc. Chirurgul trebuie să cunoască dispozitivul tuturor instrumentelor pe care le folosește. Cu un efort minim, nu este dificil de învățat rapid și ușor, fără părtinire, scoaterea clemelor cu ambele mâini. Exercițiul cel mai simplu de antrenament: deschideți caseta de meciuri cu o clemă, scoateți toate meciurile, faceți un "bine" de la ei, apoi aruncați meciurile într-o cutie din nou și închideți-o. Faceți acest exercițiu în primul rând, apoi mâna stângă. La început va fi dificil, dar drumul va fi stăpânit de plecare!