Fără îndoială, diagnosticul precoce și tratamentul epuizării metabolice ar trebui să fie relativ repede, înainte de dezvoltarea unor manifestări clinice ale bolii sub forma de insuficienta multipla de organ, fără a recupera pierderi structurale semnificative la nivel optim de funcționare a corpului. Corecția precoce a tulburărilor sistemului de întreținere a homeostaziei este cea mai atractivă din punct de vedere prognostic, deoarece corpul pacientului are încă resurse suficiente pentru a continua să ofere procese de adaptare pe termen lung.
Principalele abordări ale disfuncției sistemului de adaptare în acest stadiu sunt:
aducerea nivelului adaptiv de funcționare a structurilor de reglementare superioare ale sistemului nervos central;
asigurarea nevoilor proceselor de adaptare cu energie și material plastic, corectarea tulburărilor apă-electrolitică;
Pentru o înțelegere mai completă a principiilor tratamentului timpuriu al deficienței funcționale, se prezintă următoarea observație:
Afectat Anja S, de 7 ani, transferat la clinica de daune termice
14.01.92 cu diagnosticul: arderea subtotală cu flacără. Arsura a fost primită la 01/01/92 când o rochie sintetică a fost aprinsă de o flacără de pom de Crăciun. Terapia anti-șoc, efectuată la un nivel înalt, și tratamentul ulterior timp de 13 zile au fost efectuate în centrul regional de ardere.
3 săptămâni după ce sa ars în rănile au început să se dezvolte fenomenul de inflamație purulentă-demarcare, în legătură cu care a existat o destabilizare 22.01-23.01.92 a statului afectat, a cărei manifestare maximă cade pe 01/27/92. Tabloul clinic este caracterizat prin febră mare, contracții tahicardie la 160-170 m. scurtarea respirației la 34-36 mișcări respiratorii în min. elemente de insuficiență mintală ușoară. Parametrii de laborator din 02.27.92: eritrocitele -2.7 x YU12 / l, Hb - 95 g / l, VSH - 40 mm / h leucocitele - 15.1 x 109 / L, mielocite - 4 tineri - 4; stab - 63, segmentate - 4, limfocitele - 21, monocite - 4, protoplasme granularitate toxică a leucocitelor. Proteina totală de sânge - 45,2 g / l, uremiei - 5,5 mmol / l, bilirubina - 8,5 mol / l. Colinesteraza la nivelul limitei inferioare a normei. Uree zilnică de urină 490 mg / zi (care a dus la un rezultat negativ de indicatori de echilibru al azotului). În aceeași perioadă, nivelul de contaminare microbiană a 1 g de țesut de granulație a fost de 2-8 x 105 celule. Culturile de sânge au fost negative. Pe terapia fluid de corecție de fond, transfuzii de sânge concentrat de leucocite dublu, amplificarea tratamentului cu antibiotice si stimulare curatarea plagilor din tesuturile necrotice afectate a fost repartizat acțiuni M-anticolinergice centrale (St. Petersburg SRI droguri toxicologie MS) la o doză de 0,0015 mg / kg intramuscular (per atunci os) de 3-4 ori pe zi. Pacientul a primit medicamentul de la 27,01 la 02/01/92 în cea mai dificilă perioadă de respingere purulent țesutului necrozat. C 2.02 au avut tendința de a stabilizare: tahicardie de reducere independentă la 150 de bucăți pe minut. îmbunătățirea sănătății, eliminarea completă a fenomenelor de inadecvare mentale. Prin 05/02/92 schimburi pozitive ale testelor de laborator de bază, reducerea zilnică a ureei urinare la 206 mmol / zi, a scăzut ob microbiană Semenenya 1 g de țesut de granulație până la 8 x 104 celule. În următoarele zile, starea pacientului a rămas severă, dar relativ stabilă.
Din după-amiaza zilei de 11.02.92, sa remarcat o destabilizare ascuțită a statului, care se manifestă prin tahicardie persistentă la 190-200 de tăieri pe minut. M-colinolitice este prescris la fiecare 4-5 ore (timpul de acțiune al medicamentului), pentru a bloca, pentru o perioadă de timp, lanțul de dezvoltare a reacției hiperstrice. Terapia cu perfuzie a fost redusă, diureza a fost forțată forțându-se cu o cantitate mică de apă (2,5 L), a fost obținută o cantitate adecvată de urină. 12.02.92, sa observat stabilizarea stării, ritmul cardiac a fost de 150-150 min. Indicii presiunii venoase arteriale și centrale sunt stabili. Medicamentul a fost anulat.
Ultima deteriorare semnificativă a stării a fost observată de la 20.02.92. Abordările tratamentului său au rămas aceleași - corectarea încălcărilor volemice și limitarea excitației sistemelor de realizare a stresului. Următorul curs al perioadei post-traumatice înainte de restaurarea pielii este relativ neted. Greutatea corporală la momentul restaurării complete a pielii a fost de 21,5 kg, adică se poate vorbi de succesul complet al suportului metabolic al proceselor de adaptare.
Trebuie subliniat faptul că, odată cu numirea acțiunii centrale M-anticolinergice pentru a spori efectul utilizat antisressornogo GHB. Mai mult, pentru înlăturarea efectelor negative ale stresului operațional, în special în perioadele afectate de stat destabilizarea linolitik ho administrat preoperator ca premedicatie înseamnă, în plus, că medicamentul a avut o valoare moderată efecte anticolinergice periferice. Tu ar trebui să acorde, de asemenea, atenția asupra faptului că, pentru a obține un echilibru pozitiv de azot și plata energiei de zi cu zi nu a fost posibilă datorită consolidării suportului nutrițional, și prin reducerea intensității metabolismului la valori optime.
La sfârșitul perioadei de restaurare a pielii, când pacientul avea mai puțin de 5% din suprafața corporală a rănilor împrăștiate, ea a dezvoltat un sindrom nefrotic. După arestarea manifestărilor sindromului nefrotic, fetița a fost în stare satisfăcătoare pe 15.06.92, fiind eliberată acasă.
Apariția semnelor de afectare a organelor interne indică dezvoltarea următoarei faze a deficienței funcționale. Schimbarea în strategia de tratament în dezvoltarea sindromului disfuncției multiple de organe, în comparație cu faza anterioară este de a adăuga la tratament de bază specifice organe și țesuturi de terapie suferință. Dacă este necesar, crește terapia antibacteriană. Următorul exemplu este o confirmare.
La admitere, condiția a fost considerată severă și instabilă, și având în vedere calitatea îngrijirii în stadiul anterior și posibilitatea de a dezvolta complicații, sa introdus un cateter aortic prin artera femurală stângă; după cum sa dovedit mai târziu, nu în zadar. A doua zi, fată a început să crească bradicardia și hipotensiunea pe fundalul unor indicatori de bază relativ de succes ai homeostaziei. Reducerea tensiunii arteriale a atins un nivel de 60-70 / 40-50 mm Hg. Art. și ritm cardiac 60-70 pe minut. Această afecțiune a fost însoțită de o scădere a nivelului de colinesterază în plasmă mai mic de 20 μmol / L și un catabolism redus (urină de urină mai mică de 120 mmol / s). Pentru a menține parametrii hemodinamicii la un nivel normal, a fost necesar un suport străin puternic - 25-30 μg / (kg • min.) De dopamină. Dezvoltarea destabilizării statului a fost unul dintre motivele abandonării tacticii chirurgicale active a țesuturilor necrotice excizive și alegerii unei tactici mai conservatoare a tratamentelor locale.
Starea pacientului a fost considerată în mod corespunzător ca epuizarea capacităților adaptive ale sistemului mentine homeostazia cu un nivel scazut de neurotransmitatori cheie (dar nu eșecul principal al sistemului circulator), care a constituit baza de tratament. Pe fondul terapiei de bază afectate au fost atribuite intravenos in adrenalina doze neurotransmitator si noradrenalina, reducand astfel doza de dopamină la 12-15 mg / (. Kg • min), de asemenea, cu scopul de substituție per os intravenos și a fost repartizat acetilcolină și intramuscular - Hidrocortizon (până la 125 mg / zi). Strategia de tratament ales sa dovedit a fi foarte eficient, și în trei zile (22/10/95) a fost observată recuperarea funcției sistemului cardiovascular, care permite evadarea din suport inotrop și a opri introducerea de adrenalină. În același timp, sa decis să continue administrarea acetilcolinei si norepinefrina doze medii-Tornio ca terapie de înlocuire. starea fetei sa stabilizat la dezvoltarea răni purulente. Noul factor Stresa de buruieni a dus la eșecul noii homeostaziei sistemului funcțional și deteriorarea unora dintre elementele sale, marja de rezervă fiziologică, care a fost aproape complet epuizat în faza acută a prejudiciului. Pe 03/11/95 pe fondul creșterii tahicardiei în victimă a arătat din nou semne de insuficiență cardiacă, în primul rând, presiunea venoasă centrală ridicată la 200-280 mm de apă. Art. cu semne de miocardită cu raze X și electrocardiografice. În același timp, a arătat semne de afectare a ficatului (giperbiliru-Binh, o creștere semnificativă a transaminazelor, scăderea protrombină), pneumonie dreapta fata-verso. pareza intestinului sa dezvoltat. Dezvoltarea sindromului disfuncției multiple de organe cu tulburări ale mecanismelor centrale de control guvernamental nu ar putea afecta însă cursul procesului vindecării rănilor locale, care a aratat liza mai mult de jumatate din grefele transplantate și fenomenele de inflamație purulentă în răni.
Schimbarea tacticii de tratament în timpul acestei perioade a presupus disfuncție de corectare a structurilor de reglementare centrale (activitatea de stres restricție pentru sistemele de implementare cadre de răspuns adaptive și terapie de substituție accesoriu) în combinație cu tratamentele cunoscute patologie complex de organe. O săptămână mai târziu, la 15/11/95, a fost posibil să se elimine principalele manifestări ale disfuncției sistemului homeostaziei. Starea pacientului sa stabilizat. Mai târziu, în timpul perioadei de traumatică relativ buna, cu excepția unui fenomen care evoluează rapid trunchiate encefalopatia, precum și o lentoare notabilă a procesului de vindecarea ranilor locale, care a crescut momentul inversării pielii.
După restaurarea pielii, fată a fost eliberată acasă într-o stare satisfăcătoare.
Cele mai mari probleme cu tratamentul sunt cauzate de victimele cu fenomenul exprimat de insuficiență a organelor și dezvoltate pe fundalul unor frustrări metabolice grele printr-o inconsecvență a sistemului de protecție antimicrobiană. Este sistemul de menținere a homeostaziei, ars cu manifestare extremă a insolvenței, însoțit de generalizarea infecției (septice ars). Caracteristicile tacticii terapeutice în această perioadă sunt caracterizate de intensificarea procesului terapeutic și accentul pus pe terapia antibacteriană. Tratamentul de bază al insolvabilității funcționale a sistemului de adaptare rămâne același. Dăm o observație clinică tipică.
32% (14%) rănită pe a treia, 19 ani, a fost arsă cu o flacără - _
membrelor dintr-unul din raioanele regiunii din 15.10.95. Livrat la clinică la 5 ore după accident la 23 de ore. În stadiul pre-spital nu sa efectuat nici o terapie cu perfuzie. La admitere, condiția este severă, ritmul cardiac este de 120-125 pe minut. Tensiunea arterială - 160/100 mm Hg. Art. CVP - 0-5 mm de apă. Art. diureza a fost absentă. Din indicatori de laborator acordând atenție fenomenului hemoconcentra, acidoză metabolică, modificări ale gazelor sanguine (Pv02 - 23 mm Hg Satv02 - .. 45%). Terapia antișoc Lansat dovedit a fi ineficiente: timp de 9 ore de la internarea în spital victima a fost manipulat de aproximativ 5 litri de lichid pe fundalul hipovolemiei fenomenelor progresive. hemoconcentra Exprimat, indicatori critici de hipoxie tisulară (Pv02 - 19 mmHg Satv02 - .. 34%), fenomene inițiale decompensarea circulatorie a demonstrat rezultatul tratamentului greșit primele 14 ore ale perioadei de ardere acute. In viitoarea strategie de tratament a fost revizuită terapie de perfuzie îmbunătățită în mod semnificativ, ceea ce a permis câteva ore pentru a stabiliza parametrii hemodinamici si elimina aproape complet hipoxie tisulară. La mijlocul celei de a doua zi după prejudiciul a fost constatat pacientul din șoc, dar indicatorii biochimici în această perioadă au arătat o deteriorare semnificativă a organismului. În a treia zi după leziune pe fondul unor încălcări progresive ale homeostaziei, tahicardia depășește 125 de reduceri pe minut. și creșterea manifestărilor de encefalopatie în ARDS afectate dezvoltate, și, prin urmare, după intubare traheala a fost conectat la ventilator. Tahicardie persistentă, insuficiență respiratorie. edem cerebral cu comă, creșterea catabolismului exprimat tulburările homeostaziei, ceea ce indică leziuni grave ale organelor și țesuturilor sistemului funcțional menține homeostazia, au fost o consecință directă a tacticii de tratament inadecvat perioada de arsură acută. Sindromul de insuficiență multiplă de organe a fost suplimentată cu însămânțare pozitiv repetate din sânge și a florei patogene care depășesc nivelurile normale de contaminare microbiană a țesutului de granulație (8 x 105 celule microbiene per 1 g de țesut), pe baza a ceea ce a fost expus diagnosticat precoce arde sepsis.
Baza măsurilor terapeutice a fost corecția echilibrului apă-electrolitic și a nutriției sondelor, însoțită de un impact asupra sistemelor mediator. Pacientului i sa administrat o injecție intravenoasă permanentă de noradrenalină în doze de mediator, consumul de colină cu alimente. Simultan folosind obsidan combinat cu BLO-Katori canalului de calciu de ritm cardiac greu mentinut la valori optime. Terapia cu antibiotice a fost peniciline sintetice în combinație cu un s-noglikozidami sub controlul sensibilității microorganismelor la antibiotic folosit. De două ori, în leucopenia severă (reducerea numărului de leucocite mai mic de 5-6 x 109 / l) a efectuat transfuzie leykokon-centrifugatului. Indiferent de gravitatea afecțiunii afectate de pansamente rana produse, precum și curățarea rănilor din țesuturi necrozate reper autodermoplastie. Pielea a fost aproape complet restaurată până la 20.11.95. Până la aceeași dată, a existat o clară dinamică pozitivă de ansamblu a stării pacientului se manifesta prin reducerea conștienței, normalizarea funcției sistemului circulator și principalii indicatori ai homeostaziei, îmbunătățirea sistemului respirator. 25.11.95 extubație, transfer la respirație independentă. Câteva zile mai târziu, a început activarea pacientului. Nu au existat probleme speciale în această privință, deoarece victima nu a prezentat fenomene de encefalopatie și nevrită periferică.
În legătură cu dezvoltarea insuficienței respiratorii asociate cu strictura rezultată a traheei pe fondul traheobronchitei alergice, la 7.12.95 pacientul a fost transferat la o clinică specializată.