Fig. 43.14. Teratomul sacrumului. și vertebrele sacre III, IV, V sunt distruse - teratomul este îndepărtat.
Cancer metastazele din sacrum au fost detectate la 72 pacienți (sau 8%) din 908 operați cu leziuni osoase metastazate ale scheletului cu cancer. Metastazele au fost observate în special la pacienții cu vârsta peste 40 de ani, adesea însoțite de dureri severe, uneori multiple și caracterizate printr-un proces litimatic rapid.
J.Genin, G, Messenard (1987) la Institutul Gustav Russ 1960-1984 a fost observată la 6 și 10 pacienți cu primar - recidiva chordoma după o intervenție chirurgicală. Ei oferă următoarele date despre tumorile sacrului (din 1936 până în 1976). Tumorile maligne: chordoma - 40 pacienți, condrosarcomul - 6, osteosarcomul - 5, sarcomul Ewing - 5, reticulosarcomul - 4, plasmocitom - 4, fibrosarcom - 3, sarcoame - 3 pacienți (total 70 pacienți).
Tumorile benigne: tumora gigantică de celule - 13, osteoblastomul - 3, chistul osos aneurysmal - 3, osteocondroma - 2 pacienți (21 pacienți în total).
50% din toată coarda se dezvoltă în sacrum și prezintă dificultăți semnificative pentru tratament, deoarece foarte des există recidive după rezecția sacrului împreună cu tumora. Am observat un pacient al cărui chordom se dezvoltă în partea anterioară a pelvisului; A trebuit să cercetăm pubianul, sciaticul și o parte a corpului împreună cu acetabulul. Pacientul este în viață fără recidivă timp de 17 ani.
După cum arată observațiile noastre clinice, în plus față de coarda clară a cancerului malign, care cresc în mușchi, se răspândesc de-a lungul canalului spinal și oferă metastaze îndepărtate, există chordoame cu un curs benign. De regulă, recidivele apar din metastaze parablocomatoase sau tumori ale "fâșiilor" din câmpul tumoral. Noi, împreună cu A. S. Kozlova, am început o lucrare comună, care, datorită morții ei, nu a putut fi încheiată. Planul de tratament a constat în următoarele: un curs de radioterapie (40 rad) timp de 2 luni înainte de operație, rezultând o capsulă mai densă în jurul tumorii; Metastazele parablocomatoase sunt incluse în această formare a țesutului conjunctiv. În opinia noastră, atunci când tumora este îndepărtată împreună cu capsula țesutului conjunctiv, ar trebui să existe mai puține recăderi. Adevărat, știm că chordomul este practic insensibil la expunerea la radiații.
Toate celelalte tumori sunt tratate în același mod ca în alte complexe de localizări.
Un acces pentru rezecția sacru
Accesul la mijlocul posterior este cel mai adesea folosit pentru tumorile de dimensiuni mici și medii. Se deosebesc foarte atent rectul de coccix și vertebra sacrală V, deoarece intestinul este fixat foarte bine la ele. În plus, rectul este ușor de separat de suprafața anterioară a sacrului și puteți ajunge ușor la vertebra lombară V. Muschii mușchilor din sacru pot fi tăiați cu un cuțit de electroni, apoi sângerarea este mult mai mică. După izolarea lor cu un cuțit și foarfece traversează sacro-coloana vertebrală și ligamentul sacro-tubercul. Dacă există o suspiciune de tumoare, este necesară o laminectomie, examinarea canalului spinal, cisterna terminală și determinarea cursului rădăcinilor nervoase.
Am efectuat rezecția sacrului împreună cu chordomul la nivelul II al vertebralității sacre, laminectomia sacrumului. Poziția pacientului pe abdomen. Linia se taie de-a lungul liniei de procese spinoase și apoi oarecum spre stânga, adică peste tumora a fost excizată site-ul biopsie si lasa canalul pe tumora, strat cu strat tăiat prin piele, țesutul subcutanat, fascia. O mare parte din sacrum la nivelul I sacrală ocupat de vertebră formarea de tumori consistenta myagkoelasticheskoy. Se taie mușchii gluteus, rezultând într-o oportunitate de a elibera masa sacral lateral și se lasă o mică suprafață pe suprafața frontală a sacrului. După disecția coccisului sacral a devenit clar care distruge tumora sacrum peretele frontal și intim lipit de rect. Având în vedere dimensiunea considerabilă a tumorii, prezența unei multitudini de suprafețe tumorale, sa decis să se efectueze o laminectomie a sacrului.
Dupa laminectomy I, vertebrele sacrale II a constatat că partea de capăt rezervor al tumorii, cu toate acestea gros atraumatic capăt al acului rezervor de aproximativ 1 cm din spațiul său de intrare în tumoare cusute și dublu încrucișate și bandajat. Cu biți și tăietori parțial perekusheny articulația podvzdrshnye sacroiliace. Sa constatat că rădăcinile nervoase au fost in tumora, si in ceea ce priveste ablatia Salvați-le nu a fost posibil. După aceste măsuri, sacrul distal a devenit mobil. Repetarea repetată de la rectul separat de tumoare. După separarea completă a rectului de porțiunea rezecat tumora sacrum al acestuia, împreună cu tumora eliminate. A fost efectuată hemostaza. Rana este strat-cu-strat strâns închis și drenat. Atunci când o distribuție semnificativă a chordoma, creșterea sa activă de multe ori nu se termina doar creste rezervorul, dar mușchii spatele drept.
Chirurgia este dificil de realizat dacă se repetă.
Deci, pacientul Sh-z, de 64 de ani, cu un adenom al prostatei de două ori pe zi, a coborât cateterul de urină. Funcția sa sexuală, exprimată prin obezitate, a mărit brusc vasele venoase ale bazinului. În primul rând, sa încercat să se reseteze sacrul, apoi sacrul împreună cu chordomul la nivelul II-III al vertebrelor sacre cu două accese - peritoneul și posterior.
O tăietură prin linia de mijloc de la nivelul ombilicului și la 3 cm fără a ajunge la stratul de simfiză prin strat cu dilatarea mușchilor abdominali rectus a arătat cavitatea abdominală. Culoarea intestinului subțire este drapată în partea de sus, coloana sigmoidă este la stânga. Au fost determinate bifurcația aortei și vena cavelor inferioare, nivelul I al vertebrelor sacre, după care peritoneul posterior a fost disecat printr-o incizie longitudinală. După o pregătire proastă și creșterea spatelui peritoneului, a fost găsit un strat gros de țesut adipos, din care a fost izolat, legat de mătase și a trecut artera mediană și vena sacrală. Vena medie a sacrului a fost neobișnuit de mare în diametru, ceea ce este în mod evident asociat cu o încălcare a urinării și a unui act de defecare. O cantitate mare de țesut gras din pelvis poate fi probabil explicată de o încălcare a funcției sexuale. Treptat, suprafața anterioară a vertebrelor vertebrale I, II și limita superioară a chordomului a fost treptat gravă, care a scăzut treptat la nivelul corpurilor vertebrelor sacre III și II. Sacrul este traversat cu 0,7 cm deasupra marginii superioare a tumorii. A fost o ușoară sângerare, care a fost oprită rapid. O cusătură continuă a spatelui peritoneului a fost aplicată cu un fir de mătase pe acul atraumatic. Cavitatea abdominală a fost examinată. Rana peretelui abdominal anterior este cusută strâns în straturi.
Incizia se face de-a lungul liniei mediane a nivelului procesului spinos al vertebrei VI lombar cu excizia partiala cicatrice dupa coccisul rezecția treptat straturile separate suprafața posterioară a sacrum, apoi suprafața sa laterală. Dintre cicatricile masive care s-au format dupa prima operatie - sangerare grea, dificil de oprit. Sa aplicat acoperirea vaselor de sângerare, electrocoagulare, tamponadă cu soluție izotonică fierbinte de clorură de sodiu.
taietoare Ulterior luer format in afara rezectia tumorii masa sacrală laterală sub forma a două canale, capetele superioare ale care converg în direcția canalului spinal la nivelul II, vertebre sacrale III. Laminectomia vertebrelor sacre I, II și III a fost efectuată. Se constată că chordoma lipit de durei cojii măduvei spinării care atunci când încearcă să se separe de o formă coajă tare cu un diametru de expansiune a tumorii de 1,5 cm. Durei a fost rupt, a dus la 10- 15 ml de lichid cefalorahidian, apoi scurgerea acestuia a încetat în mod spontan.
Dura mater este evidențiat deasupra spațiului liber, firul de cusut pe ac atraumatic Mylar, după care durei sub cusătură este deplasată astfel încât capătul său distal a rămas asupra tumorii. Apoi am procedat la compartimentul rectala suprafața frontală a sacrului și tumori care au fost extrem de dificil de realizat din cauza adeziunile cicatrice masive formate după prima operație. Atent bit și clești perekusheny pod osos la granița II și III sacrală, care a fost efectuat anterior de accesul anterior sacrum osteotomie, permițând să ridice capătul distal al sacrum înapoi și separate prin rect ascuțite și bont de sacrum și tumori.
După aceasta, rădăcinile sacre ale segmentelor sacre superioare și partea distală a sacrului sunt separate de suprafața anterioară a tumorii și sacrumului, care sunt îndepărtate împreună cu tumora (izolate ablatizat). O hemostază profundă a fost efectuată de la venele extinse și numeroase ale pelvisului (frustrarea actului de defecare, hemoroizii, încălcarea urinării - a coborât cateterul de urină de 2-3 ori pe zi timp de un an). Rana este spălată cu peroxid de hidrogen și o soluție de furacilin; după introducerea printr-o puncție suplimentară a tubului dintr-un sistem de unică folosință pentru drenarea plăgii, ultima protecție strat-cu-strat strâns cu suturi lavsan și catgut. Se aplică un pansament aseptic. Tensiunea arterială 120/80 mm Hg. Accesul mijlociu superperitoneal inferior a fost descris pentru o lungă perioadă de timp, iar unii chirurgi îl folosesc.
După o deviere a intestinului subțire în sus și sigmoid - stânga și disecția peritoneului parietal posterior expusă suprafața anterioară a sacrum, artera sacrală anterioară și Viena, după ligatură și disecția care pot fi desprinse de pe rect și nadrubit corp biți vertebre sacrale.
Accesul anterior periphrjushinnnyj a fost efectuat de noi de două ori la tinerii care au o tumoare benignă neurogenică a sacrumului. După retragerea intestinului subțire prin mici peritoneul periostal artera sacrală mediană din spate a fost în mod clar vizibil și bandajat și au trecut fără dificultate.
Un pacient cu chordoma de 28 cm, situat în partea din spate (în loc de față, ca și în toate) suprafața sacrum, a trebuit să traverseze o incizie orizontală.
Două alte accesări sunt prezentate mai jos. Numeroase modificări ale accesului la sacrum au fost descrise în literatură. În practică, sunt utilizate mai mult de 15 astfel de modificări.
Un grup special constă în pacienți cu leziuni unilaterale ale regiunii lombosacrale. Aici sunt caracteristicile de chirurgie: este necesar prin laminectomie posibil pentru a păstra rădăcinile cu o unitate laterală sănătoasă pentru a elimina o tumoare care a infectat corpul vertebrelor și înlocuiți autogrefe defecte, prefațând chirurgie embolizarea vasculare, si termina interventie oosteosintezom de metal.
R.Garom, G.Horn (1969) a descris un pacient cu chordoma kresttsovokopchikovoy metastatic în inimă, mușchi, piele, care este foarte rar. A.W. Pearlman, M. Friedman (1970) confirmă că chordomul este rezistent la radioterapie; în opinia lor, radioterapia poate fi efectuată după o intervenție chirurgicală pentru a preveni recidivele, care, desigur, nu pot fi acceptate.
Ortopedii ortodocși acordă o mare importanță arteriografiei și embolizării pentru tumorile coloanei vertebrale și sacrumului. R.Roy-Camille și colab. (1987) au furnizat o descriere a 4 pacienți cu cancer tiroidian metastatic, in sacrum, care au fost efectuate arteriografie și embolizarea tumorii, ceea ce reduce semnificativ pierderea de sânge, iar în unele cazuri fără embolizare prealabilă ar fi fost posibil să se efectueze o intervenție chirurgicală. Dacă este necesar rezecție vertebrele sacrale superioare sa realizat plăci de stabilizare sunt înșurubate la diviziunile inferioare ale sacrului și vertebrele lombare sau autogrefei defect umplut din creasta iliacă, care sunt fixate șuruburile de os iliac. La 10 pacienți sa utilizat radioterapia.
O mare importanță este radiațiile și chimioterapia pentru tumorile sacrului. E.Toubout și colab., (1987), G.Missenard, G.Genin, J.Dubousset (1987) descrie accesul pentru îndepărtarea capătului superior al tumorilor sacrum începând din regiunea inghinală se extind până oblic mușchii abdominali circumferențială iliacus aripă până la linia de mijloc și de mers pe jos de-a lungul proceselor spinos din regiunea lombară inferioară și sacrum.
Durata de funcționare - de la 4,5 până la 16 ore, durata medie - 10 ore Hemoragia -. 2 până la 20 de litri, o medie de 7 l. La 6 pacienți au dezvoltat complicații din rana, la 2 - hematom la 1 - vindecarea lungă la 3 - infectate cu răni purulente și 1 - insuficiență renală și 1 pacient - multiple embolii pulmonare, hemoragii gastrointestinale, ca urmare a aplicării terapie anticoagulantă.
Judecând după lipsa de recidivă, rezultatele de tratament pot fi considerate bune, deși la 5 pacienți follow-up de 2-2,5 ani, dar acest lucru nu este suficient pentru a se asigura că reapariția chordoma nu va. Doar la 2 pacienți termenul este destul de mare - 4 și 5,5 ani. Tulburările neurologice moderat exprimate, dar încă 1 pacient utilizează un scaun balansoar, 4 - un băț.
S.T. Zatsepin
Patologia osoasă a adulților
Tumorile benigne ale sacrumului, în special de origine neurogenă - neurilemoma, neurofibromul, ajung uneori la dimensiuni foarte mari, chiar gigantice. Se deplasează în sus și se deformează urinar.
Fig. 43.14. Teratomul sacrumului. și vertebrele sacre III, IV, V sunt distruse - teratomul este îndepărtat. Metastazele de cancer în sacrum au fost detectate la 72 pacienți (sau 8%) din 908 operați cu metastaze.
Tumorile benigne ale sacrumului, în special de origine neurogenă - neurilemoma, neurofibromul, ajung uneori la dimensiuni foarte mari, chiar gigantice. Se deplasează în sus și se deformează urinar.
Fig. 43.14. Teratomul sacrumului. și vertebrele sacre III, IV, V sunt distruse - teratomul este îndepărtat. Metastazele de cancer în sacrum au fost detectate la 72 pacienți (sau 8%) din 908 operați cu metastaze.