Abordările moderne privind tratamentul HCC al ulcerului acut combină organizatoric natura activă a măsurilor de diagnosticare cu determinarea selectivă a indicațiilor pentru o operație de urgență. Natura activă a măsurilor de diagnostic și terapeutic trebuie înțeleasă ca o implementare urgentă simultană, adesea extrem de necesară (efectuată în unitatea de terapie intensivă sau chiar pe masa de operație).
Experiența pe termen lung arată că majoritatea hemoragiilor ulceroase (până la 75%) sunt întrerupte prin tratament complex cu conservare. Doar 25% dintre pacienții cu ulcer peptic, complicați de HCC profundă, necesită intervenție chirurgicală urgentă.
Posibilitățile de endoscopie (nu numai diagnostice, dar și terapeutice) combinate cu terapia antiulceră modernă au întărit și mai mult importanța tratamentului conservator al acestui grup de pacienți. Cu toate acestea, dacă terapia conservatoare servește ca bază a tacticii terapeutice pentru HCFC acută, este de asemenea necesar să se sublinieze faptul că de multe ori există o situație în care utilizarea unei metode chirurgicale este singura corectă. De aceea, rezolvarea unei întrebări importante despre indicarea unei operațiuni de urgență prezintă aproape întotdeauna mari dificultăți.
Operația trebuie efectuată la momentul optim pentru pacient, când toate argumentele pro și contra sunt cântărite cu atenție, se obțin toate datele de diagnostic necesare, se evaluează eficacitatea tratamentului și se discută factorii de risc existenți.
Stoparea sângerării endoscopice
Endoscopie terapeutică acută HMC are un randament suficient de mare și permite hemostază temporară în număr foarte mare (96-98%) pacienți și să le pregătească pentru o intervenție chirurgicală de urgență, în cazul în care este indicat. Tratamentul medicamentos ulterior face posibilă prevenirea recidivei sângerării și transferarea operației în stadiul operației planificate.
Endoscopia medicală poate fi singura metodă justificată de tratament într-un grup de pacienți cu risc operațional extrem de ridicat, atunci când executarea unei operații de urgență este imposibilă.
Conducerea hemostazei endoscopice în timpul examinării inițiale este necesară atunci când sângerarea continuă la momentul examenului endoscopic. Sângerarea continuă cu ulcer arsiv (FIa) apare la 8-10% dintre pacienți. În acest caz, există un risc posibil de recidivă la 80-85% dintre aceștia. Sângerarea continuă de la navele mai mici (sângerări capilare) sub formă de infiltrații difuze (FIb) apare la 10-15% dintre pacienți, riscul de recurență fiind de până la 5%.
Pentru a opri sângerarea la momentul inspecției, cu urme de hemoragie transferat recent ca o indicatie pentru endoscopie terapeutica (prevenirea recăderilor). Stigmate a avut loc sângerare - detectabil la margini și / sau inferioară a sursei mici a vaselor de sange trombozate sub forma de pete roșii maro inchis sau inchis, bine fixat la ulcerative crater cheag sau trombus vas trombozat vizibil. Într-o astfel de imagine, recidiva sângerării poate să apară la 10-50% dintre pacienți, în funcție de gravitatea rezultatelor endoscopice.
Indicații pentru hemostaza endoscopică repetate în timpul endoscopie dinamice (la pacientii cu risc foarte mare pentru anestezie-operatorie) - dinamica negativă de la sursa de sângerare, atunci când o anterior „prelucrate“ structuri vasculare conservate, noi vase intacte trombozate sau se dezvolta sangerari recurente. Punerea în aplicare a măsurilor pentru hemostaza endoscopică nu este prezentată în absența stigmatelor hemoragiei în partea de jos și marginile ulcerului.
Pentru a influența sursa de sângerare prin endoscop, se folosesc diferite metode, diferite în ceea ce privește proprietățile fizice și mecanismul de acțiune, dar adesea similare în eficiență. La selectarea unei metode specifice de hemostaza endoscopică este necesară, pe de o parte, să ia în considerare eficacitatea clinică în oprirea sângerării și fiabilitatea de prevenire, iar pe de altă parte - este evaluat prin luarea în considerare simplitatea tehnică și siguranța performanțelor și a disponibilității acestuia.
Se recomandă hemostaza endoscopică în arsenal: diatermocoagularea mono- și bi-activă, cauterul termic, coagularea cu argon-plasmă; metode de injectare a epinefrinei (adrenalinei), etanolului absolut și a soluțiilor sale, sclerozați; metode de endocliză. Alegerea unei metode separate de hemostază endoscopică sau o combinație a acestora pentru un anumit pacient se efectuează în principal în funcție de caracteristicile sursei de sângerare și de particularitățile metodei în sine.
Terapie prin perfuzie
Scopul unui astfel de tratament este de a restabili parametrii de bază ai homeostaziei, care sunt tulburați ca urmare a deficitului acut de BCC. Este bine cunoscut faptul că organismul uman este capabil să reziste la o pierdere severă de 60-70% din volumul de celule roșii din sânge, dar pierderea de 30% din volumul plasmatic este incompatibil cu viața. Prioritatea ar trebui să fie introducerea în fluxul sanguin de cantități adecvate de coloid și soluții cristaloide pentru eliminarea deficitului CCA, în plus, sunt necesare măsuri pentru normalizarea microcirculației și reologia sânge, corectarea metabolismului apei și electrolitului.
Tratamentul pierderii de sânge de 10-15% din volumul BCC (500-700 ml) constă în perfuzarea numai a soluțiilor cristaloide într-un volum de 200-300% din magnitudinea pierderii de sânge. Pierderea de sânge de 15-30% BCC (750-1500 ml) este compensată prin perfuzarea cristaloidelor și coloizilor într-un raport de 3: 1 cu un volum total de 300% din valoarea pierderii de sânge. Transfuzia de componente sanguine în această situație este contraindicată.
Introducere cristaloide (. Soluție de clorură de sodiu 0,9% Disol, Trisol, Acesol, mafusol et al) Și coloidale (pe bază: SHE Volek, Infukol SHE soluție de 6 și 10%, pe baza dextran: polyglukin, reopoli- glyukin, reoglyuman , bazată pe gelatină alimentară: gelatină) înlocuitori în organism creează fenomenul hemodilution artificial prevede reconstituire macro- și mikrotsirkullyatsii stabil imediat imbunatateste hemodinamica. Prin scăderea vâscozității sângelui și indicatorii cei mai importanți recuperare circulator după injectarea soluțiilor coloidale și cristaloide, chiar și într-o stare de anemie acută eritrocite rămase în fluxul sanguin poate asigura transferul de la plamani la tesuturi de oxigen suficient. Cu un tratament perfuzabil în timp util și adecvat, reducerea concentrației de hemoglobină la 65-70 g / l nu reprezintă un pericol pentru viața pacientului. De aceea, în tratamentul pierderii acute de sânge cu un volum de până la 30%, nu este necesară utilizarea componentelor sângelui donator.
Niveluri sanguine critice la o pierdere de sânge de 30-40% BCC în prezent: hemoglobină 65-70 g / l, hematocrit 25-28%. Plasma proaspăt înghețată servește ca sursă de factori lipsă pentru coagularea sângelui, pierdută în timpul pierderii de sânge și consumată cu formarea rapidă și semnificativă a cheagurilor de sânge. Deficiența trombocitelor și a factorilor plasmatici ai coagulării sângelui poate duce la sindromul DVS. Acesta este motivul pentru care pierderile de sânge care depășesc 40% din medicamentele bcc necesită o transfuzie cu plasmă, iar pentru trombocitopenia profundă (mai puțin de 100x109 / l) - un concentrat de trombocite.
Criteriile pentru recuperarea bcc sunt semne care indică o scădere a gradului de hipovolemie: creșterea tensiunii arteriale, scăderea frecvenței cardiace, creșterea pulsului, încălzirea și decolorarea pielii.
Indicatori importanți ai adecvării tratamentului - diureza orară și CVP. CVP sub 3-5 cm de coloană de apă indică hipovolemie. Pacientul trebuie să petreacă terapie de perfuzie-transfuzie pentru atâta timp cât CVP ajunge la 10-12 cm vod.st și diureza orară - 30 ml / h (peste 0,5 ml / kg greutate corporală pe oră). CVP peste 15 cm de apă. în absența unei "centralizări" pronunțate a circulației sanguine, indică incapacitatea inimii de a face față volumului de lichid care intră. În acest caz, este necesară reducerea ratei perfuziei și prescrierea agenților care au un efect inotrop și stimulează mușchiul cardiac.
medicament
Următoarele grupuri de medicamente sunt utilizate pentru tratamentul celulelor GI ulceroase acute.
Medicamentele antisecretori au o importanță deosebită în tratamentul sângerării, etiologiei ulcerative. Justificarea utilizării obligatorii a medicamentelor antisecretori în tratamentul hemoragiilor gastroduodenale ulceroase sunt următoarele:- acidul clorhidric și pepsina împiedică formarea trombilor și provoacă liza cheagului format;
- pH = 6 - pragul critic la care pepsina își pierde activitatea;
- agregarea plachetară are loc la pH ≥ 6;
- Pentru a preveni recurența sângerării, concentrația relativ sigură de ioni de hidrogen - pH ≥ 4.
Medicamente antigelice prescrise simultan cu mijloace antisecretori pentru vindecarea timpurie a leziunilor ulcerative și erozive, care au fost sursa de sângerare.
Sunt deosebit de importante organizarea și desfășurarea tratamentului medicamentos vizând stoparea hemoragiilor grele, cu o recădere anticipată deja în prima etapă a tratamentului (când pacientul este în unitatea de terapie intensivă).
Imediat după terminarea endoscopice hemostaza de urgenta incepe tratamentul cu omeprazol (losek) cu un bolus (peste 20-30 min) perfuzie intravenoasă de 40 mg per 100 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu prin infusomats. La sfârșitul perfuziei bolus se efectuează perfuzie continuă intravenoasă de omeprazol (loseka) până la 160 mg / zi, dizolvate în soluție izotonică de clorură de sodiu, până la dispariția riscului de resângerare (de obicei, în decurs de 3-4 zile, dar nu mai puțin de 3 zile). Ulterior, pacienții sunt transferați pentru a primi omeprazol în interior la o doză de 40 mg pe zi.
Tratamentul famotidina (kvamatel) începe cu un bolus (timp de 2 min) injecție intravenoasă de 20 mg, 10 mg dizolvate într-o soluție izotonică de clorură de sodiu. Ulterior efectuat continuu intravenos famotidina 80 mg / zi până la dispariția riscului ridicat de resângerare. Apoi, trece la ingestia de 40 mg / zi.
În același timp cu medicamentul antisecretor, amoxicilina este prescrisă pentru 1,0 g de două ori pe zi și claritromicină într-o doză de 0,5 g de 2 ori pe zi timp de 10 zile.
Nutriție pacienți
Natura nutriției enterale și parenterale a pacienților cu VHC ulcerativ depinde de tacticile de tratament care sunt alese pentru pacientul respectiv. La pacienții care sunt utilizați într-un ordin de urgență, alimentația orală trebuie inițiată numai după recuperarea peristaltismului (de obicei la 3-4 zile după operație). Înainte de aceasta, este necesară o alimentație parenterală completă.
Pentru grupul de pacienți cu sângerări gastrointestinale, cu un risc crescut de recurență a sângerării după hemostazei endoscopice, dar dintr-un motiv sau altul, ales în mod conservator de referință (examene endoscopice dinamice în asociere cu medicamente) pentru a reveni la dispariția riscului de sângerare trebuie să fie nutriție parenterală.
Pentru pacienții cu un risc redus de resângerare după purgație sângelui în flux (de obicei, în timpul zilei), au nevoie de o dieta Meylengrahta (frecvente hrăniri mici, de înaltă calitate în compoziție,, produse lactate bogate mecanic blând și vitamine).
Indicatie pentru interventia chirurgicala
Sângerarea de la ulcerul gastroduodenal deseori servește drept indicație pentru o operație de urgență.
În ordine urgentă, pacienții sunt operați cu:- cu hemoragie profundă continuă și șoc hemoragic;
- cu sângerare masivă, pentru care măsurile conservatoare, inclusiv metodele endoscopice, sunt ineficiente;
- cu recidiva de sângerare ulcerativă în spital.
- pacienții care au reținut HCFC în moduri conservatoare, inclusiv hemostaza endoscopică, nu sunt suficient de fiabili și există indicii de risc ridicat de recurență;
- pacienții cu care o operațiune de urgență de orice dimensiune este inacceptabilă.
Selectarea metodei de operare
Metoda de chirurgie la sângerare gastroduodenale ulcerative este selectat individual, în funcție de situația clinică particular, care determină gradul de risc operațional (severitatea hemoragiei, vârsta și comorbiditățile pacientului), condițiile tehnice intraoperator și, desigur, locația și ulcer caracter, precum și combinația de sângerare cu alte complicații ale bolii ulcer peptic (stenoza, penetrare).
Cu ulcerul duodenal sângerând, operațiile de conservare a organelor cu vagotomie (de regulă trunchiul) sunt de o importanță deosebită, caracterizate în primul rând prin simplitate tehnică și letalitate scăzută.
Clipeste un ulcer de sângerare (sau excizia ei) cu piloroplastiei și vagotomie (în principal stem) este prezentată majoritatea pacienților, inclusiv a celor cu un grad ridicat de risc operațional. Când această hemostaza operație se realizează fără excizia stomacului. Este piloroduodenotomii, excizia și / sau cusăturile de coasere sursă separată de sângerare și pentru penetrare - crater ulcer cu deducând din lumenul intestinal (ekstraduodenizatsiey) si vagotomie tulpina ulterioara cu piloroplastiei. În ultimii ani, el a apărut în arsenalul de opțiuni chirurgicale minim invazive, care operație - vagotomie stem laparoscopică cu acces minibar piloroplastia. Aparatele astfel de intervenție se bazează pe principiile performanței operațiunilor tradiționale cu adaptarea acestora la utilizarea instrumentelor laparoscopice.
Antrumectomy cu vagotomie (sau 2/3 rezecție gastrică) la aceeași localizare a sângerare pacienții cu ulcer prezintă un grad relativ scăzut de risc operațional (vârstă mai tânără, un grad mic sau mediu de pierdere de sânge). Combinația dintre stadiul final de stenoză și sângerare servește și ca indicație pentru alegerea acestei operații.
Antrumectomy negativ lateral cu vagotomie - complexitatea tehnică, dar oferă o hemostază mai fiabile și radicalizarea tratamentul bolii de ulcer peptic. Această din urmă circumstanță este foarte important pentru pacienți atunci când sangerare masiva precedata de o istorie lungă cu persistența bolii. Antrumectomy vagotomia se realizează de obicei cu o modificare a Billroth-II, în timp ce chirurgul trebuie să fie pregătită pentru închiderea atipică „dificil“ bont duodenal atunci când vorbim despre ulcer, pătrunzând în pancreas. Antrumectomy combinat cu vagotomie cu ulcer duodenal inlocuit treptat rezecția clasică a 2/3 din stomac, consecințele negative ale care sunt cunoscute (dezvoltarea relativ frecventă a tulburărilor post-rezectie severe).
Cu un ulcer hemoragic și un grad mic de risc operațional, este indicată rezecția stomacului. ulcere excizionale (parcela rezecție) sau Needling situate foarte sângerare curbură mai mică ulcer prin acces gastrotomichesky, care sunt intervenții chirurgicale mai puțin complexe, prezintă un grad ridicat de pacienți cu risc operațional.
Atunci când un ulcer de stomac sângerare este combinat cu un ulcer duodenal, se efectuează o vagotomie de tulpină cu antructomie sau o rezecție 2/3 a stomacului.
YM Pantsyrev, A.I. Mikhalev