Direcția eșantionului stabilit, informații pentru pacienți, serviciul, diagnosticul Irkutsk

Cu privire la aprobarea formei de trimitere la organizațiile medicale din regiunea Irkutsk


Ministrul N.G. Kornilov

DIRECȚIA Nr. ______
în organizațiile medicale din regiunea Irkutsk

din "_____" _______________20___

__________________________________________________________________
(Prenume, prenume, patronimic)

______ ______ Data Luna Anul nașterii _________ Sex __m / zh__

Înregistrarea la locul de reședință _____________________________________
____________________________________________________________________

Politica de asigurare seria ______________ № _______________
Societatea de asigurări (nume) ____________________________________

Este trimis la ______________________________________________________
(denumirea organizației medicale la care se referă pacientul)
Data primirii _______________________ Ora de recepție _________________
Numele organizației medicale de la locul de atașament __________ _____________________________________________________________________

Denumirea organizației medicale de referință ____________________
_____________________________________________________________________
Regizat de
1) consultare (scrie experți) ______________________________
_____________________________________________________________________

2) studiu (specificați tipul de cercetare) __________________________
_____________________________________________________________________

Scopul consultării (și / sau) cercetării (cercului drept):
01 - pre-examinare cu un diagnostic neclar;
02 - specificarea diagnosticului;
03 - pentru corectarea tratamentului;
04 - examinare suplimentară pentru spitalizare;
05 - și alte obiective (vă rugăm să completați) _________________
Diagnosticul organizației medicale de referință (cod diagnostic / diagnostic
în conformitate cu ICD-10):

De bază _______________________________________________________________
____________________________________________________ / __________________ /
Însoțitor _________________________________________________________ ___________________________________________________ / __________________ /

Extras din cardul de ambulatoriu:
(istoric, clinică, examinare preliminară și tratament) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Informații privind vaccinările preventive (pentru copii sub 18 ani) _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Informații privind absența contactelor infecțioase (pentru copiii sub 18 ani),
emise nu mai devreme de 3 zile de la data primirii în Oguz _______________
__________________________________________________________________

Doctor ______________________________________________________________
Prenume, I.O. semnătură

Șeful
organizație medicală ___________________________________________
Prenume, I.O. semnătură


Imprimare locație
care a trimis
organizație medicală


Consimțământul pacientului cu privire la transmiterea de informații prin e-mail în scopul preînregistrării și transferului concluziei:

________________________ ______________
Numele complet semnătura pacientului