Imaginea clinică a sarcinii imunocompetente este nespecifică: deja în primul trimestru de sarcină, pacienții se plâng de sănătate precară, dureri de cap, slăbiciune crescută, oboseală. Există frecvent hipotensiune arterială, anemie, temperatură subfebrilă. Într-o cameră înfundată, poate să apară leșin.
Toate aceste simptome sunt cauzate de efectul antigenului-anticorp al complexelor imune asupra vaselor corpului mamei. Scăderea reglării vegetative a tonului vascular, precum și oprimarea funcției cortexului glandei suprarenale.
În timpul tuturor trimestrelor de sarcină, simptomul principal este amenințarea cu întreruperea prematură a sarcinii.
În al doilea și al treilea trimestru de sarcină, insuficiența placentară se dezvoltă adesea.
Cu incompatibilitatea isoserologică a sângelui mamei și fătului în 30-40% din cazuri, există gestație. O caracteristică a cursului clinic al gestozei este predominanța formei edematoase. Umflarea se poate dezvolta rapid pentru câteva zile și crește până la anasarca. În acest caz, utilizarea diureticelor este ineficientă.
Astfel, cele mai frecvente complicații ale sarcinii cu o incompatibilitate isoserologică a sângelui mamei și fătului pot fi:
• amenințarea de avort spontan și de naștere prematură (18%);
• anemie, hipotensiune arterială (30%);
• insuficiență fetoplacentală (25-30%);
• Preeclampsia (formă edematoasă) la fiecare patra (25%);
• detașarea prematură a placentei și sângerarea (3-5%);
• embolie cu lichid amniotic (1-2%);
• boala hemolitică a fătului și a nou-născutului.
Frecvența cursului sarcinii complicate la femeile sensibile la Rh este de 10-23%, în boala hemolitică fetală sensibilizată la Rh-negativ - 30-35%.
• Boala hemolitică a fătului și a nou-născutului poate să apară atunci când sângele mamei nu este compatibil (Rh-negativ) și făt (Rh-pozitiv);
• cu fiecare sarcină ulterioară, boala hemolitică este mai severă;
• dacă sângele tatălui și mamei copilului este Rh negativ, atunci sângele său nu poate fi Rh-pozitiv;
• dacă sângele tatălui este Rh pozitiv, copilul poate fi atat heterozigote pentru Rh (probabilitatea grup sanguin Rh pozitiv al fatului este de 50%) și homozigoți pentru aceasta gena (probabilitatea grup sanguin Rh pozitiv al fatului este egal cu 100%) ;
• anti-D-IgG este prescris doar ca o profilaxie de isoimunizare; este inutil după ce a avut loc deja o sensibilizare a mamei la antigene ale sistemului rhesus;
• Metodele invazive de a lua material de la făt (pentru determinarea factorului Rh sau a grupului de sânge) pot crește titrul de anticorpi anti-D la o femeie sensibilizată anterior;
• Sensibilizarea apare după sarcini repetate, avort, sarcină ectopică, drift vezicular, precum și mecanisme inferioare de protecție împotriva barierei (barieră placentară, membrane fetale).
Administrarea femeilor gravide cu sânge Rh-negativ
1. Identificați prezența sensibilizării la o femeie însărcinată.
2. Evaluați factorii de risc pentru boala hemolitică a fătului.
3. Efectuați desensibilizarea nespecifică și prevenirea specifică a sensibilizării Rh.
4. Transferați femeia însărcinată la unul din grupurile de observație pentru a determina cantitatea de examinare și tratament optim.
Există trei grupe de observații:
I grup - Rhesus-negativ negativ (primitiv), care nu au factori de posibila sensibilizare. Grupul II - Sensibilizarea negativă a Rhesus, dar fără semne de afectare a fătului (re-gravidă, perversă cu o anamneză obstetrică împovărătoare). Grupul III - Rh-negativ sensibilizat cu semne de boală hemolitică a fătului.
▲ Colectarea detaliată a datelor anamnestice.
Anamneza face posibilă identificarea posibilității de sensibilizare la femeia gravidă. Factorii includ riscul de sensibilizare, sarcini repetate cu un rezultat negativ (avort spontan, travaliul obstrucționat cu livrare operativă), precum și sângerare, transfuzii de sânge, nașterea unui făt mort de etiologie necunoscută, nașterea unui copil cu boala hemolitica.
▲ Determinarea grupului de sânge, Rh-rulment al femeii însărcinate și al soțului ei. Un factor de risc este de sange Rh negativ în sânge pozitiv gravidă și Rh tatăl copilului, precum și compatibilitatea grupa de sange a sotilor, care crește posibilitatea de conflict între Rh mamei și a fătului. Este important să se determine genotipul tatălui copilului (homozigot, heterozigot).
▲ Investigarea prezenței celulelor roșii din sânge (antigeni) în sângele mamei. Pentru aceasta, se utilizează microscopia unui frotiu de sânge tratat cu un reactiv acid. În acest caz, eritrocitele mamă sunt distruse, iar celulele de fructe sunt păstrate.
Titrul de anticorpi este determinat până la 30 de săptămâni o dată pe lună. De la a 31-a până la a 36-a săptămână de -2 ori, după 36 săptămâni - săptămânal. Potrivit mărturiei - mai des.
Titrul de anticorpi reprezintă cea mai mare diluție a serului de sânge, în care este încă capabil să aglutineze celulele roșii din sânge Rh pozitive. Titrul de anticorpi este un multiplu de două. De exemplu, 1: 2, 1: 4, 1: 8, 1:16, 1:64 și așa mai departe.
Trebuie luat în considerare faptul că titrurile de anticorpi nu indică întotdeauna prezența bolii hemolitice a fătului și gradul de severitate a acestuia. La un titru scăzut de anticorpi, copiii morți sau grav bolnavi se pot naște și, dimpotrivă, la titru ridicat - sănătoși. Celulele imunocompetente au capacitatea de a "memora" și "titlurile din memorie" persistă pentru o viață. Cu toate acestea, cu titrurile 1:16, 1:32 se nasc mai des copii sănătoși. La titruri mai mari de anticorpi antiresusivi și creșterea progresivă a creșterii lor, se dezvoltă mai frecvent boala hemolitică severă a fătului.
Semnele nefavorabile de prognostic sunt:
• creșterea titrului de anticorpi;
• titruri de "sărituri" (schimbarea creșterii și căderii titrului de anticorpi incompleți);
• apariția anticorpilor în primul trimestru de sarcină.
Cu toate acestea, pot apărea complicații cu titru stabil sau scăzut de anticorpi Rh (1: 2,
1: 4, 1: 8) și chiar și cu declinul acestuia. Cauza titrului scăzut sau scăderea acestuia poate fi transferul de anticorpi prin bariera placentară și legarea fătului la eritrocite.
Rezultatul sarcinii este determinat nu numai de titru, ci și de tipul de anticorpi Rh.
▲ Determinarea anticorpilor compleți și incompleți. Este necesar să se facă distincția între anticorpi aglutinanți (incompleți) și blocanți (compleți).
Anticorpii aglutinanți (incompleți) dau o aglutinare vizibilă cu eritrocitele Rh pozitive 0 (1) sau cu același grup de sânge. Valoarea titrului de anticorpi aglutinanți nu reflectă pe deplin severitatea sensibilizării cu Rhesus. Se referă la imunoglobulinele din clasa G, au o greutate moleculară mică (160 000), penetrează cu ușurință bariera placentară și sunt cauza principală a bolii hemolitice a fătului.
Blocarea anticorpilor (completă) nu dă aglutinare vizibilă, dar se efectuează blocarea eritrocitelor. Determinați anticorpii blocanți folosind sonda Coombs, care permite detectarea anticorpilor fixați pe celulele roșii din sânge. Anticorpii blocanți sunt, de obicei, conservați la femeile care au suferit transfuzii de sânge sau eritrocite incompatibile cu Rh, precum și în cazul unui rezultat nefavorabil al sarcinii anterioare (moartea fetală). Anticorpii care blochează aparțin imunoglobulinelor din clasa M. Moleculele lor sunt mari (greutatea moleculară 1 000 000) și, prin urmare, nu traversează bariera placentară. Blocarea anticorpilor nu joacă un rol important în dezvoltarea bolii hemolitice și persistă în mecanismele de memorie imunologică.
Anticorpii antirezusnye se înmulțesc în cantități la sarcinile rhesus pozitive ulterioare.
▲ Determinarea genotipului tatălui copilului (homozigot, heterozigot). Pentru predicția bolii hemolitice a fătului, identificarea genotipului copilului față de antigenul Rh este de o importanță deosebită. Cu un tip homozigot de factor Rh (de exemplu, Rh DD), fătul va fi întotdeauna Rh-pozitiv, iar dezvoltarea bolii hemolitice este foarte probabilă. La factorul Rh de tip heterozigot (Rh DD sau Cc) la tatăl copilului probabilitatea de moștenire a factorului Rh în făt este de 50%.
Genotipul tatălui copilului este foarte important să se determine sângele în programul FIV și programul de prevenire prenatală de sensibilizare Rh în non-sensibilizate Rh negativ femei (femei primipare, care a dat naștere la copii Rh-negativ).
Cu tipul de sânge homozigot al tatălui copilului, este necesară prevenirea sensibilizării (imunizării).