Nefrostomia se efectuează pentru a scurge urina din rinichi după plastificarea complicată a segmentului ureterocarpal sau a altei operații la rinichi. În cazul obstrucției ureterale pentru decompresia temporară a rinichiului, este preferabilă nefrostomia punctiformă percutanată pentru a deschide nefrostomia, deși oferă o drenare mai puțin eficientă. Pentru evacuarea prelungită a urinei din rinichi, nefrostomia punctiformă percutanată este impracticabilă.
Alternativ, poate fi luată în considerare posibilitatea drenajului subcutanat al urinei prin Lingam. Un stent cu capăt în formă de J este implantat în pelvis. Capătul exterior al stentului se realizează printr-un tunel subcutanat format între două tăieturi mici pe partea pielii abdomenului și cu un set pentru puncții suprapubic introduse în vezică.
Dacă este necesară retragerea urinei în timpul intervenției chirurgicale, ureterostomia se efectuează in situ - ureterul este intubat și tubul este retras prin spațiul retroperitoneal spre exterior. Aceasta este o tehnică simplă și rapidă pentru drenaj temporar, comparabilă cu eficiența față de nefrostomie, iar cateterul poate fi scos în cel mai convenabil loc pentru pacient.
nephrostomy
Fig.1. Poziția pacientului - pe partea lui cu o masă de operație îndoită
A. Poziția pacientului - pe partea cu o masă de operație îndoită. Incizia este sub-nervuri.
B. Izolați pelvisul renal, așa cum este descris pentru pielolitotomie. Buza renală este ridicată cu un retractor venos sau cu un retractor Gilles-Verne pentru a expune pelvisul renal. În cazul în care pelvisul este extins în mod semnificativ, un alt acces la acesta este posibil - de la peretele frontal.
Fig.2. Pe pelvisul renal sunt aplicate două cusături cu un fir absorbabil sintetic
A. La pelvisului renal impune 2 absorbabil filament sutura sintetic 5-0 la o distanță considerabilă de joncțiunea ureteropelvic este disecat și pelvis cârlig lama bisturiului de 1-2 cm de margine paralelă cu poarta renale. Se prepară Maleko diametru mic cateter, capătul cateterului este cusut cu 1-0 fire de mătase (Foley cateter prevede drenaj mai puțin eficace, dar este ușor de văzut, deoarece este posibil să se introducă șir la-conductor in pelvis renal si ureter, apoi).
În cupa inferioară este introdusă o clemă curbă lungă sau un dispozitiv de captare Randall. Puteți introduce un disecator pentru copii Muynon cu ramuri subțiri pentru a prinde direct capătul cateterului Malecco și nu ligatura pe care o așează. Clip (sau capcana piatră) străpung parenchimul renal peste prindere capăt incizate capsulei renale în direcția radială și de ieșire o afară. Deschiderea ușoară a fălcilor clemei, lărgește canalul în parenchimul renal. Capturați instrumentul cu o ligatură cusută la capătul cateterului.
B. Asistentul deține rinichiul. Capul cateterului Malco este îndreptat, întinzând cateterul și clema la capăt în diferite direcții. Puteți extinde capul cateterului pe clema introdusă în el prin deschiderea laterală. Cateterul este trecut cu atenție prin canal în parenchimul renal și este îndepărtat din pelvis spre exterior. De obicei, parenchimul este subțire, astfel încât manipularea nu necesită mult efort. Taie ligatura de la capătul cateterului, acesta din urmă tras înapoi și se instalează în pelvis lângă gâtul paharului inferior.
O modalitate alternativă. O sondă curbată cu o deschidere la capăt este introdusă prin pelvis în ceașcă inferioară, pătrunde parenchimul renal și este condusă prin parenchim. Prin găurile din capul cateterului și din capătul sondei, trageți firul și legați-l. Deschiderea în parenchimul renal este extinsă și cateterul este extins în pelvisul renal.
Figura 3. Cateterul este suturat în capsula renală cu o sutură în formă de 8 cu un filament absorbant sintetic
Cateterul este suturat în capsula renală cu o cusătura de 8-sutură cu un fir sintetic absorbit de 3-0 pe un tampon de țesut adipos. Tubul de nefrostomie este condus în cel mai scurt timp prin contra-percuție pe suprafața anterolaterală a abdomenului, astfel încât tubul să nu se contureze în poziția predominantă. Fixați tubul nefrostomic pe piele cu un fir de mătase de 1-0. Incizia pelvisului renal este cusută cu o sutură continuă cu un fir sintetic absorbant 5-0. Rana este drenată cu un tub de cauciuc, rinichiul este acoperit cu țesut gras pericobacterian și fascia lui Gerota.
Metodologie alternativă
Figura 4. Tăiați oblic capătul distal al cateterului malco și faceți o deschidere verticală ca o fantă
Tăiați capătul distal al cateterului malcolic și faceți o deschidere verticală în formă de fantă. Clema este trecută prin parenchimul renal, așa cum a fost descris mai sus, prin prinderea benzii de cauciuc umezite, iar capătul acesteia este extras prin pelvisul renal până la exterior. Prin gaura fasonată la capătul distal al cateterului, Maleko este ținut de clema "țânțar", prinde capătul benzii, este scos prin orificiu și legat. Banda și capătul distal al cateterului sunt extrase prin parenchimul renal în exterior și capul cateterului este montat în pelvisul renal, așa cum este descris mai sus. Evitați traumatizarea inutilă a parenchimului renal.
URETEROSTOMIA ÎN SITU
Figura 5. Pentru îndepărtarea temporară a urinei prin accesul retroperitoneal, este expusă treimea superioară a ureterului
Pentru retragerea temporară a urinei prin accesul retroperitoneal, este expusă treimea superioară a ureterului. Acesta din urmă este disecat la o lungime mică și prin incizie, un tub tubular subțire de clorovinil este ridicat până la pelvisul renal. Tubul este fixat pe peretele ureterului. Prin contra-deschidere de-a lungul liniei axilare anterioare, tubul este retras și cusut pe piele cu un fir de mătase gros. O astfel de ureterostomie oferă deturnare temporară a urinei în caz de lezare a ureterului în timpul unei operații complicate pe organele pelvine.
Terminarea URETEROSTOMOMIE
In timpul ureterektazii duplex mai puțin ureter avansat este mutat în partea opusă, după care ambele uretere pe peretele scoasă abdominal, formând două ureterokutaneostomy dispuse adiacent. Dacă unul dintre ureterului este extins într-o măsură mai mică, este posibil să se anastomose capăt de partea mai avansate ureter și ultima ieșire pe piele în cadranul inferior al abdomenului (metoda preferată de formare midline ureterostomie sub buric). Capătul Evert ureterului la stoma reliefează deasupra pielii.
COMPLICAȚII POSTOPERATIVE
Cu hematurie severă, tubul nefrostomic este fixat și se formează un cheag de sânge, cu excepția cazului în care acesta este amenințat de divergența suturilor. Prolapsul accidental al tubului nefrostomic poate să apară dacă acesta este insuficient fixat pe piele. Fiabilitatea fixării tubului trebuie verificată zilnic, iar în cazul în care există îndoieli, el trebuie întărit. De obicei, după 1-2 săptămâni, tubul nefro-stom poate fi înlocuit de obicei cu un cateter de silicon Foley cu diametru mic. Înlocuirea este efectuată pe un strat subțire. Noul drenaj este introdus la aceeași adâncime ca și cel precedent. Această adâncime poate fi determinată cu ușurință de culoarea schimbată a scurgerii vechi. Balonul cateterului Foley este umflat cu 3 ml de apă, poziția capătului proximal al cateterului este rafinată prin introducerea unui agent de contrast.
Dacă se suspectează că tubul nefrostomic este blocat, acesta trebuie clătit ușor. Administrarea manitolului intravenos, încercând să se asigure că scăderea cantității de material detașabil nu este cauzată de deshidratare. Dacă cantitatea de detașabilă ca răspuns la administrarea de manitol nu crește, se face pielografia prin nefrostomie pentru a se stabili locația corectă a tubului nefrostomic. Dacă capătul nu se află în pelvisul renal, corectați poziția tubului. Anuria este, de obicei, o consecință a necrozei tubulare acute cauzate de ischemia renală intraoperatorie și necesită un tratament adecvat.
scurgere urinară prelungită a tubului nephrostomy aval de ștergere se efectuează examinarea cu raze X, în caz de obstrucție a tractului urinar produc ureter intubarea retrograd.
Persistența urinei alcaline pentru o lungă perioadă de timp poate duce la formarea de pietre la rinichi. Pentru scurgere utilizați un tub de silicon și schimbați-l la fiecare 6 săptămâni.
Datorită posibilității de nefrostomie puncție percutană și a instalării stenturilor ureterale cu capete în formă de J, în prezent, nefrostomia deschisă este rareori efectuată. Când ureterul este complet obstrucționat sau regiunea ureteropelvică, drenajul renal prin puncție percutanată sau nefrostomie deschisă poate salva viața pacientului.
Unele caracteristici nephrostomy deschise merită o atenție specială: 1) asigurați-vă că tubul-end nomic nefrostomia (Malecot cateter) set cu piatra-catcher Randall, situat în platanul inferior, adică asigură cel mai eficient drenaj; 2) renal linia pelvisului tăiere trebuie să se extindă pe o distanță semnificativă de la joncțiunea ureteropelvic; 3) Tub nefrostomie ar trebui să fie afișat într-un loc pe care ea a fost transferată de către sau îndoiți. Mele tehnici de modificări nephrostomy descrise în text, sunt nesemnificative, și se află în faptul că, uneori, la sfârșitul cateterului Malecot am stabilit într-un pelvis extins în mod semnificativ, precum și repara ieșire tub locul nefrostomie de la rinichi la mușchii peretelui abdominal (care prevede mai departe direcția canalului nefrostomia și facilitează în continuare schimbare de drenaj).
Complicațiile nefrostomiei includ ruptura parenchimului renal și sângerarea cauzată de tub în calicul inferior. Deteriorarea parenchimului renal poate fi cauzată de utilizarea unei benzi pentru a îndepărta capătul exterior al tubului nefrostomic prin parenchimul renal din pelvis. Tubul la parenchimul renal trebuie să fie fixat ferm, dar astfel încât să nu se îngustă lumenul. Suturarea ermetică a pelvisului renal previne scurgerea urinei și necroza peretelui pelvisului. Nu am folosit tehnica de drenaj subcutanat Lyngam. Deși în această operație canalul de nefrostomie nu se deschide la nivelul pielii, este dificil să se evite răsucirea tubului dintr-o gaură subcutanată în cealaltă. În plus, după restabilirea urinării, este posibilă scurgerea de urină din vezică prin stentul pentru nefrostomie.
Cu ureterostomie in situ, retragerea urinei prin tubul retras în regiunea lombară este mai puțin împovărătoare pentru pacient. Coaseam tubul pe peretele ureterului cu filet catgut - aceasta asigură o fixare fiabilă în perioada postoperatorie precoce și nu face dificilă îndepărtarea tubului. În absența obstrucției, canalul distal de ureterostomie este închis rapid după îndepărtarea tubului. Am efectuat doar câteva astfel de operațiuni. Când există sângerări renale severe, un tub subțire de clorovinil poate provoca o mulțime de probleme datorită obturării și migrării posibile, deci trebuie fixat ferm.
Am efectuat ureterostomie terminală numai cu un ureter lărgit și cronic. Dacă ureterostomul impune îngroșarea peretelui ureter ca rezultat al obstrucției prelungite, acesta funcționează mult timp. Efectuarea acestei operații cu obstrucție acută, atunci când pereții ureterului sunt subțiri, este nesigur. La formarea stomiei, trebuie să se termine sfârșitul ureterului mărit, ceea ce reduce probabilitatea de stenoză a stomiei. Prin ureterostomie, de obicei, trag o tubulatură subțire de clorovinil și scurg ureterul (sau ureterul) până la vindecarea plăgii și starea pacientului se îmbunătățește.