Home> Manifestări clinice, clasificarea, diagnosticarea și tratamentul stenozei degenerative a canalului spinal. O revizuire a literaturii.
Topicitate, definiție, fiziopatologie și clasificarea stenozelor coloanei vertebrale
În ultimele decenii, bolile sistemului nervos periferic din Federația Rusă ocupă un loc de frunte în structura generală a incidenței populației adulte și constituie 48-52%, dintre care 77% reprezintă patologia vertebrogenică. Potrivit materialelor OMS, durerea de spate este al doilea motiv cel mai frecvent pentru căutarea de asistență medicală și a treia spitalizare cea mai frecventă. În spitalele neurologice, până la 80% dintre pacienți sunt pacienți care suferă de boli degenerative-distrofice ale coloanei vertebrale.
Stenoza degenerativă a canalului spinal este în prezent cea mai frecventă cauză de invaliditate temporară pentru persoanele de peste 45 de ani. În acest caz, localizarea lombosacrală a leziunii degenerative este determinată la mai mult de 60% dintre pacienți. Necesitatea unui tratament chirurgical este, în funcție de date diferite, de la 2,0 la 12,0%.
Chiar și în 1955 danez neurochirurg Henk Verbeist definiția dată stenoza canalului vertebral este cauzata de srednesaggitalnym sale restricție diametru anomalously mici, precum și simptomele alocate claudicației intermitente, cauzate de schimbările de date.
Cele mai multe dintre lucrările dedicate studiului schimbărilor în stenoza canalului vertebral, le conectează cu microtraumele rezultate din procesul degenerativ. Etapa inițială a patogenezei stenozei canalului spinal este deshidratarea nucleului pulpei, care este asociat cu proprietățile afectate de colagen și proteoglicani, care sunt componente importante ale discului.
Când DDD redusă valoare absolută proteoglkianov având ridicată higroscopicitate (sulfatii condroitin C, A, keratosulfat, acid hialuronic). Mai mult, aceste proteoglicani depolimerizarea, schimbând raportul lor: creșterea numărului de cheratină spre condroitin sulfat, care se schimbă odată cu colagen duce la o deteriorare a proprietăților elastice și rezistența nucleul pulpos. De-a lungul timpului, unitatea este expusă la fibroza și dezorganizare, transformată în Histologic cartilaj fibros amorf, fără o separare semnificativă a nucleului pulpos și inelul fibros înconjurător.
Dacă procesul descris nu conduce la stabilizare sau blocare spontană a segmentului motor vertebral, apare o manifestare a instabilității sau a spondilolistezei degenerative. Aceste modificări patofiziologice determină de asemenea comprimarea rădăcinilor nervoase, care depinde de poziția coloanei vertebrale.
Pentru a evalua stenoza canalului vertebral al coloanei vertebrale lombare, nu există încă un singur sistem de clasificare și criterii de diagnosticare utilizate. Astfel, Arnoldi și colab. (1976) a propus clasificarea stenozei pe baza criteriilor sale anatomice: stenozele centrale și laterale sunt izolate în funcție de localizarea compresiei structurilor nervoase. Modificările degenerative cauzate de stenoza centrală pot duce la stenoză laterală, în timp ce stenoza laterală se poate dezvolta independent. În plus, clasificarea stenozei după locația sa a fost propusă de MB Abakirov. În plus față de stenozele centrale și laterale stenoza combinată a fost identificată, datorită unei combinații de stenoză laterală și centrală la unul sau mai multe niveluri.
In stenoza secundar dezvoltat normal îngustează canalului vertebral sub efectul modificărilor degenerative, spondiloză pot apărea datorită cicatrizarea țesuturilor datorate chirurgicale anterioare (scleroterapia și hipertrofia ligamentului galben, fibroza postoperatorie), hernii intervertebrale sau combinații ale acestor condiții. Rareori, cauzele stenozelor secundare pot fi fracturi, boli infecțioase sau sistemice, tumori.
În ultimii 10 ani, au fost publicate o serie de articole privind sistemul de clasificare a stenozei bazate pe RMN.
Într-o încercare de a îmbunătăți măsurarea parametrilor radiologice de stenoza lombara sistemului canalului vertebral de evaluare a fost dezvoltat pe baza stării morfologice a sacului dural pe T2-vzeshennyh lombară a coloanei vertebrale axială a imaginii.
Clasificarea implică împărțirea stenozei în 4 clase, în timp ce clasa I este împărțită în 4 subgrupuri. Clasificarea se bazează pe raportul dintre suprafața lichidului cefalorahidian și rădăcinile nervoase ale imaginilor axiale afișate pe T2 și corelează diferite aranjamente ale rădăcinilor nervoase față de sacul dur.
Clasificarea stenozelor coloanei vertebrale, pe baza imaginilor RMN (figura 1).
- Stenoza din clasa A: lichidul spinal (CSF) este clar vizibil în interiorul sacului dur, dar distribuția acestuia este neuniformă.
- A1: Rădăcinile sunt situate dorsal și ocupă mai puțin de jumătate din suprafața sacului dur.
- A2: Rădăcinile sunt situate dorsal, sub formă de potcoavă, atingând dura mater.
- A3: rădăcinile se află pe partea de sus și ocupă mai mult de jumătate din suprafața sacului dur.
- A4: Rădăcinile sunt situate în centru și ocupă cea mai mare parte a spațiului sacului dur.
- Stenoza din clasa B: rădăcinile ocupă întregul spațiu al sacului dur. Unele cantități de lichid cefalorahidian sunt prezente, dând structura granularității sacului dural.
- Stenoză din clasa C: rădăcinile nervoase nu sunt detectate, sacul dural demonstrează un semnal gri uniform, fără semnal vizibil al lichidului cefalorahidian. În spatele grăsimii epidurale se găsește.
- Stenoza clasei D. în plus față de faptul că este imposibil să se detecteze rădăcinile nervoase nu este vizualizată, iar grăsimea epidurală este în urmă.
Clasa A este definită ca absența sau stenoza minoră, B ca o stenoză moderată, C ca o stenoză severă și D ca o stenoză extrem de severă.
Diagnosticul stenozei spinale
Există o mare varietate în criteriile de diagnosticare pentru stenoza canalului spinal al coloanei vertebrale lombare, deși acestea sunt departe de a fi întotdeauna definite clar și nu oferă un diagnostic complet de patologie.
Potrivit numeroaselor observații, sa constatat că 75-93% dintre pacienți se plâng de dureri la nivelul coloanei vertebrale lombare, 56-75% dintre pacienții care se confruntă cu limitarea activității fizice, 55-65% se confruntă cu senzație de amorțeală, iar în 37-46% dintre pacienți au slăbiciune în partea de jos membrelor. De asemenea, cu această boală, funcțiile vezicii și intestinului pot fi întrerupte, ceea ce se observă la 0,1% -2% dintre pacienți.
În situații complexe, mielografia CT poate fi necesară. Permite interpretarea stenozei spinale în scolioză, pentru a oferi "informații funcționale" despre gradul de stenoză, dar nu este o metodă sigură și adesea necesită spitalizarea pacientului în spital.
Această metodă de investigare ca electroneuromiografie în diagnosticarea diferențială ajută la diferențierea claudicării vasculare intermitente care rezultă din bolile sistemului vascular periferic de la claudicația neurogenică intermitentă.
Metode de tratament a stenozei spinării
Metode conservative de tratament al stenozei
Conform studiilor efectuate de Theodoridis și colab. stenoza canalului spinal lombar răspunde bine la program de tratament multidisciplinar conservator, cu accent pe terapie fizica, injectii epidurale, terapia comportamentală (schimbarea stilului de viață) și exerciții speciale pentru a consolida partea din spate.
Metode chirurgicale de tratament al stenozei
Indicații pentru tratamentul chirurgical al stenozei canalului vertebral există în cazul coordonării manifestărilor clinice și a datelor studiile radiologice după aplicarea unor măsuri conservatoare terapeutice adecvate. Este general acceptat faptul că tratamentul chirurgical al stenoza canalului spinal lombar este o procedura electivă, care urmărește să îmbunătățească calitatea vieții pacienților cu tratament pronunțat, nu este andocat conservator, dureri în partea din spate sau picioare, precum și capacitatea limitată de a merge. Prin urmare, se consideră justificată utilizarea intervenției chirurgicale numai la pacienții cu sindroame dureroase moderate sau severe. Se recomandă prudență să aplice această procedură, în caz de dubiu în rezultatele exprimate slab simptome clinice ale pacientului sau așteptările nerealiste.
Decompresie (acces deschis)
Scopul principal al utilizării intervenției chirurgicale în tratamentul coloanei vertebrale lombare a coloanei vertebrale lombare este decompresia structurilor nervoase supuse presiunii, ameliorarea simptomelor durerii și îmbunătățirea calității vieții. Specificitatea aplicării unei tehnici chirurgicale specifice depinde de localizarea stenozei, de numărul de niveluri care au suferit constricție, deformare sau instabilitate, de experiența și disponibilitatea operațiilor anterioare și de preferințele chirurgului.
Se pot distinge următoarele tehnici chirurgicale de bază pentru efectuarea decompresiei prin acces liber:
Laminotomia este tehnica de îndepărtare a unei mici părți a laminei și a ligamentelor, adesea numai pe o parte, dar, eventual, și o intervenție chirurgicală bilaterală. Folosirea acestei metode poate reduce șansele de instabilitate decât cu laminectomie, în loc să reducă probabilitatea operațiilor repetate. În același timp, laminectomia nu poate fi exclusă, deoarece se dovedește adesea mai eficientă din punctul de vedere al asigurării decompresiei structurilor nervoase.
Foraminotomia este o tehnică pentru înlăturarea structurilor osoase din foramenul intervertebral, menținând în același timp mobilitatea maximă a segmentului operat al coloanei vertebrale. Această metodă este utilizată atunci când, ca urmare a modificărilor degenerative ale discului, foramenul intervertebral scade și există o presiune asupra rădăcinii nervoase. Prin această tehnică, probabilitatea de a dezvolta instabilitatea segmentelor vertebrale este minimizată și, prin urmare, problemele asociate cu necesitatea de fixare și frecvența complicațiilor segmentelor operate sunt minimizate.
Decompresie cu fixare
Această tehnică implică utilizarea laminectomiei în asociere cu artrodesis sau fixarea instrumentală a părților adiacente ale coloanei vertebrale. artrodeză vertebrală este de obicei realizată folosind autologennyh sau os alogenic grefe în timp ce fixarea instrument pentru a îmbunătăți gradul de fixare și de corecție poate fi aplicată. Ca instrument de fixare, se folosește fuziunea transforaminală a interconexiunilor (TLIF) sau fuziunea interclinică posterioară (PLIF).
În cazul în care decompresie pentru tratamentul stenoza canalului spinal lombar, există anumite criterii clinice, confirmate prin studii radiologice, apoi pentru decompresie cu fixare este încă nici un criteriu lipsite de ambiguitate.
În acest caz, utilizarea fixarea instrument de unele studii afectează gradul de fixare, dar fără a exercita o influență mare asupra ratei de recuperare. Unele cercetări au arătat că utilizarea de fixare în timpul decomprimării în tratamentul stenoza, lombare canalului spinal duce la o creștere semnificativă în funcțiune, prin urmare, nu justifică eficacitatea acestuia.
Decompresie minim invazivă
În același timp, conform studiilor, decompresia cu două căi minim invazive poate fi realizată cu succes printr-o abordare unilaterală.
Frecvența complicațiilor și costul intervențiilor chirurgicale.
Nivelul de cercetare și de înțelegere a stenoza, lombare canalului spinal la moment nu acoperă o mulțime de domenii, în special clasificarea stenoza canalului vertebral lombar în scopul diagnosticării și selectarea tratamentului diferențiat. Tratamentul chirurgical în scopul decompresie recunoscut „standardul de aur“, deși există date limitate în ceea ce privește utilizarea de chirurgie ca un tratament de stenoza a coloanei vertebrale lombare a canalului rahidian.
Referințe
