Amiloidoza este o boală în care amiloidul este depozitat în țesuturile organismului, care este un complex complex de polizaharidă-proteină. Rezultatul bolii devine adesea atrofia și scleroza parenchimului, precum și insuficiența organelor. Deoarece daunele renale apar la majoritatea speciilor de amiloidoză sistemică, această boală este considerată de către medici în grupul bolilor renale.
epidemiologie
În țările CSI, un minim de 1 caz este stabilit pentru 50.000 de boli. Unele forme ale bolii sunt doar în unele țări. În țările din bazinul mediteranean, de exemplu, se produce febra familială mediteraneană. Și în Portugalia, Japonia, Italia și Suedia, există cazuri de polineuropatie amiloidă familială. Pacienții cu amiloidoză deseori timp de 30 de ani.
Clasificarea amiloidozei
- Secundar pentru boli inflamatorii cronice sau febră familială mediteraneană
- primar, asociat cu mielom
- la pacienții cu hemodializă planificată
- familia ereditară
Oamenii de vârstă avansată dezvoltă adesea o formă localizată a bolii:
- senile atrial
- în boala Alzheimer
- cu diabet zaharat insulino-dependent
Patogeneza și patomorfologia
Baza depozitelor de amiloid este fibrila. Amiloidul purificat obținut din fibrile este o proteină. Amiloidogeneză culminează în formarea de fibrile de amiloid în matricea extracelulară, cauzată de modificări ale proteinei precursoare konformapionnymi ca urmare a mutațiilor moștenite sau dobândite destabilizarea și agregarea moleculelor de proteină.
Amiloidogeneza este un proces influențat de mulți factori care diferă pentru diferite tipuri de amiloidoză. Proteina AA-amiloid este formată prin scindarea incompletă a fenotipurilor amiloidogene ale proteazelor precursor 5AA proteaze. Consolidarea depozitelor AA în țesuturile de glicozaminoglicani din matricea intercelulară.
În patogeneza polineuropatiei amiloide familiale, rolul principal este jucat de o mutație în gena transthyretinului. În patogeneza oricărei forme de amiloidogeneză, factorii de vârstă sunt importanți. În amiloidoza rinichilor, glomeruli sunt mai întâi afectați patologic, deși amiloidul se formează în regiunile vasculare peritubulare, interstițiale.
Simptome de amiloidoză
O perioadă lungă de timp a bolii poate fi tratată fără simptome. Manifestările depind de localizarea depozitelor de amiloid, tipul biochimic de amiloid, durata bolii, prevalența depozitelor de amiloid în organe și prezența complicațiilor bolii. În general, se observă o serie de simptome, care se explică prin înfrângerea mai multor organe specifice.
Simptome de rinichi
Pentru AA-și A1-amiloidoză, implicarea tipică în procesul patologic, care se numește amiloidoză a rinichilor. Această amiloidoză are loc în boala Alzheimer și în polineuropatia amiloidă familială. Simptomatologia minimă de lumină manifestată prin proteinurie, maximă - sindrom nefrotic desfășurat cu „mare“ / masiv proteinurie, hiperlipidemie (ca dezechilibru PL, hipercolesterolemia, și așa mai departe.), hipoproteinemie, sindromul edem.
Edemul este absent dacă amiloidul se infiltrează în glanda suprarenală și există hiponatremie. Hipertensiunea anterială este fixată numai în 25 de cazuri din 100 și mai puțin frecvent. În general, hipertensiunea are loc cu o AA-amiloidoză pe termen lung. În ceea ce privește disfuncția tubulară concomitentă, pot fi observate diabetul de rinichi și acidoza tubulară. Dezvoltarea trombozei venelor renale nu este exclusă.
Manifestări extrarenale
Cu amiloidoza A1 (și, în cazuri rare, cu amiloidoză AA) se poate dezvolta amiloidoza inimii. Este adesea manifestată prin cardiomiopatie restrictivă. Principalele simptome sunt:
Se fixează rar revărsatul pericardic. La persoanele de la vârsta de 80 de ani, adesea amiloidoza localizată a atriilor. Înfrângerea tractului gastrointestinal poate avea două opțiuni:
1. Procesul amiloid implică direct organe
2. Există modificări mediate datorate infiltrației cu amiloid a fibrelor nervoase regionale
Cu amiloidoza A1 poate să apară macroglossia. Acest lucru este indicat de o creștere a dimensiunii limbii, cu palpare este densă. Amiloidoza stomacului are o legătură cu infiltrarea tumorală a peretelui, prin urmare, este necesar un diagnostic distinct al bolii cu cancer de stomac. Infiltrarea cu amiloid a esofagului determină rigiditatea regiunii esofagiene inferioare și o perturbare a activității sale motorii.
Probabil amiloidoza intestinului, care dezvoltă sindromul de absorbție depreciată. Forma izolată a acestei boli se manifestă ca o tumoare. Simptomele principale sunt obstrucția intestinală și durerea din zona sa. Diagnosticul se face deja în timpul intervenției chirurgicale. Amiloidoza hepatică este tipică pentru cele mai multe tipuri de boli. Ficatul devine mai mare în dimensiune, mai dens. Palparea dezvăluie netezimea și lipsa de durere a marginii ficatului. Când boala se dezvoltă, există un sindrom de hipertensiune portală. Rareori există încălcări grave ale ficatului, o colestază moderată mai frecventă.
Cu implicarea amiloidă a altor organe, sângerarea gastrointestinală este probabilă la toate nivelurile tractului gastro-intestinal, de obicei ele sunt puternic pronunțate. Stomatologii fără experiență în amiloidoza pancreatică pot fi confundați cu o boală, cum ar fi pancreatita cronică. Simptomele tipice sunt dispepsia și durerea plictisitoare sub coastele din partea stângă.
Manifestarea febrei familiei mediteraneene poate fi o poliserozită. Când amiloidul infiltrează ligamentul transversal palmar al încheieturii mâinii cu compresia nervului median care trece sub el, apare sindromul de tunel carpian. În 1-3 degete ale mâinii - durere, ca în partea radială a degetului IV. Rezistența musculaturii mâinii scade și sensibilitatea vârfurilor degetelor scade. Cu AA-amiloidoza acest lucru nu se întâmplă.
Poliatrită simetrică cu rigiditate dimineața la amiloidoză este similară în cazul manifestărilor reumatoide. În cazul mușchilor infiltrați cu amiloid, pseudomiopatia poate fi documentată. Leziunile cutanate au aspectul de papule sau plăci ceroase translucide pe față, gât, în zone cu pliuri naturale. Nu există un astfel de simptom ca mâncărimea. Poate exista o hemoragie in placa. Cu amiloidoza A1 se poate dezvolta sindromul hemoragic.
Diagnosticul amiloidozelor
Este important să aveți rezultate biopsice pentru diagnosticare. Detect greutate amiloid (colorație clasică efectuat pe amiloidoza Congo studiu suplimentar roșu în lumină polarizată), atunci compoziția se realizează identificarea imunohistochimică a fibrilelor de amiloid. De asemenea, medicii efectuează imunoelectroforeză și urină și electroforeză serică a sângelui pentru a detecta amiloidoza A1.
medicii de diagnostic sugereaza vizualizat de cazul în care pacienții sunt proteinurie, iar în cazul în care persoana este cotat printre grupul de risc (cu mielom multiplu, artrita reumatoida, tuberculoza, bronșiectazii, lepra). Excluderea amiloidozei este necesară în cazul sindroamelor ereditare-familiale, care manifestă nefropatie, neuropatie periferică sau cardiopatie.
Cercetare de laborator
Datorită proteinuriei masive, apare hipoproteinemia. Ei pot detecta leucocitoza, de obicei o creștere a ESR. În cazul insuficienței renale cronice, anemia este fixată, poate fi asociată și cu un proces inflamator sub formă cronică.
Cercetare instrumentală
Efectuați o biopsie a mucoasei rectului și a țesutului subcutanat. mase amyloid astfel găsite în 70 de cazuri din 100. La începutul dezvoltării amiloidozei este biopsie renală ajută la determinarea masă amorfă hialine în mezangiului și subsol îngroșarea membranei. Când boala se dezvoltă, se găsește un material eosinofil extracelular difuz.
Se efectuează un studiu de imunofluorescență, prin microscopie electronică. Cu ecocardiografie, îngroșarea simetrică a pereților ventriculului stâng, septul interventricular, se determină manifestări ale disfuncției diastolice. Camera LV este redusă sau are o dimensiune normală. O astfel de metodă de diagnosticare ca un ECG detectează aritmiile, blocajele sistemului conductor (pot fi la diferite nivele), tensiunea joasă a dinților. Se utilizează, de asemenea, diagnostice ultrasonice care determină dimensiunea rinichilor. Ele pot fi normale sau mari.
Diagnostice diferențiale
Bolile cu care amiloidoza este diferențiată pot fi diferite, în funcție de principalele manifestări clinice. Diffodiagnosisul în sindromul nefrotic este complex. Nu se dezvoltă cu amiloidoză. Cu glomerulonefrita, se poate observa chiar la începutul bolii. Dar trebuie să ne amintim că în unele cazuri de amiloidoză, sindromul nefrotic se poate manifesta, de asemenea, în debutul bolii. Factorii provocatori:
- rănire
- suprarăcire
- vaccinare
- luând medicamente
- tromboza concomitentă a venelor renale
Odată cu dezvoltarea insuficienței renale cronice, sindromul nefrotic persistă. În stadiul de dezvoltare CRF, diferențele de simptome ale bolii renale devin foarte mici. În diagnosticul diferențial este necesar să se identifice febra familiei mediteraneene, mielomul, bolile inflamatorii cronice. Amiloidoza este suspectată de proteinurie crescută, în combinație cu mărirea sau dimensiunea normală a rinichilor.
amiloidoza cardiacă este necesară pentru a suspecta, în toate cazurile de insuficiență cardiacă, care nu dispare cu terapie adecvată, în special la pacienții vârstnici. sindromul de tunel carpian, macroglosia - semne frecvente A1 amiloidoza la pacienții vârstnici, dar pot aparea in hipotiroidism, si multe alte boli. Atunci când dense perii edem pielii efectuate amiloidoza difdiagnostiki și sclerodermia.
Tratamentul amiloidozei
Principalele principii patogenetice ale tratamentului:
- liza structurilor de amiloid tisular
- inhibarea sintezei amiloidului și prevenirea depunerii acestuia în țesuturi
- restricția sintezei precursorilor de amiloid
medicament
Terapia ar trebui să înceapă cu un efect asupra bolii subiacente. În cazul tratamentului activ al artritei reumatoide cu medicamente citostatice (clorambucil, ciclofosfamidă, metotrexat, azatioprină), amiloidoza apare mai puțin frecvent. Aceleași medicamente cu o amiloidoză existentă afectează scăderea numărului și extinderii simptomelor. Proteinuria scade și funcția renală se stabilizează.
Amiloidoza primară și mielomul sunt tratate cu chimioterapie. Aceasta poate fi o combinație de tratament cu prednisolon și melfalan. Dar eficacitatea nu este la fel ca medicii ar dori. Deoarece în acest moment se dezvoltă noi metode de tratament. Printre cele mai recente evoluții în această direcție se numără medicamentele antracicline care inhibă în mod eficient clona amiloidogenă a plasmei și a celulelor B. Dozele ultrafine de melfalan sunt, de asemenea, utilizate pentru eradicarea acestei clone și restaurarea ulterioară a hematopoiezei de celule stem autologe.
Să presupunem efectul inhibitor al colchicinei asupra sintezei precursorilor AA-amiloid. În cazul febrei familiei mediteraneene, un medic poate prescrie colchicină dacă boala se află într-o fază incipientă. Dar cu amiloidoza deja formată a rinichilor, nu va ajuta prea mult. Astăzi, efectul colchicinei, utilizat în amiloidoza AA secundară a rinichilor, este studiat.
În stadiile incipiente ale AA-amiloidoză, medicul poate prescrie terapie cu derivați de aminochinolină (clorochină 0,25-0,5 g / zi pentru o lungă perioadă de timp). Dar studiile controlate nu au dovedit eficacitatea medicamentului. Unii cercetători sugerează utilizarea dimetil sulfoxidului pentru tratamentul cu amiloidoză. Începeți cu o doză de 10 ml dintr-o soluție 1% de dimetil sulfoxid de 3 ori pe zi. Dacă pacientul tolerează în mod normal medicamentul, doza trebuie crescută treptat la 100-200 ml de soluție 3-5% pe zi.
hemodializă
Odată cu dezvoltarea insuficienței renale cronice, se prescrie hemodializa programată. Medicii sunt înclinați în principal la dializă peritoneală, deoarece creează condiții pentru excreția beta2-microglobulinei. Supraviețuirea pacienților cu amiloidoză a rinichilor la hemodializă este mai mică decât la pacienții cu insuficiență renală cronică din cauza altor cauze.
Transplantul de rinichi
Această metodă de tratament este relevantă pentru boala cu amiloidoză AA (condiție obligatorie: terapia cu succes a bolii de fond) și A1-amiloidoza rinichilor în stadiul insuficienței renale cronice. Supraviețuirea în astfel de cazuri este mai mică decât în cazul altor patologii ale rinichilor. Acest lucru se datorează leziunilor extrarenale grave ale organelor, în principal în ceea ce privește inima și vasele de sânge. Reapariția amiloidozei în grefă este adesea fixată, însă aceasta afectează foarte puțin prognosticul general.
Transplant hepatic
Ficatul transplantat nu produce un precursor de amiloid - transtiretin, ca urmare a manifestării diminuării amiloidozelor ATPT.
Pacienții cu amiloidoză pot muri din cauza dezvoltării insuficienței renale sau cardiace. După dezvoltarea CRF, pacienții trăiesc 1-12 luni. După dezvoltarea insuficienței cardiace, supraviețuirea este în principal de peste 4 luni. Cu amiloidoza secundară, prognosticul este mai bun decât cu amiloidoza A1. Cu orice tip de boală apare mai grav la persoanele la o vârstă respectabilă.