În majoritatea cazurilor, patologia patellofemorală poate fi vindecată în mod conservator, în unele cazuri este necesar un tratament chirurgical. Cauzele durerii în partea anterioară a articulației genunchiului sunt numeroase. Chondromalacia sau subțierea cartilajului articular este una din cauzele care duc la durere în partea anterioară a genunchiului, dar poate fi, de asemenea, asimptomatică. Chondromalacia poate fi cauzată de un număr de factori: poziția anormală, subluxația, deplasarea și dezechilibrul grupurilor musculare-tendon. Probleme de deplasare și înclinare de alunecare a patelei, tendinita patelar (sau cvadriceps tendinoze), patologice mediapatellyarnaya ori grăsime trauma pad - toate acestea pot provoca, de asemenea, simptomele asociate cu SFC. Patellar instabilitate poate duce la subluxație sau dislocare a patella.
MA Gerasimenko (1), A.V. Beletsky (2), E.V. Gândacul (1), SDZalepugin (1)
Universitatea de Stat de Medicină din Belarus (1), Institutul de Cercetări de Traumatologie și Ortopedie din Belarus (2)
Caracteristicile anatomice ale PPS
Patella are 5 suprafețe articulare, deși importante din punct de vedere clinic sunt cele două suprafețe principale - suprafețele medii și laterale. Suprafața centrală longitudinală separă aceste suprafețe articulare. Aria de contact a patellei avansează în proximitate pe măsură ce crește unghiul de flexie a genunchiului.
Configurația patellei poate influența stabilitatea sa. Wiberg [4] a descris 3 tipuri de patella-I, II, III (Figura 1).
Fig. 1. Tipuri de patella de către Wiberg
În tipul I al patellei, suprafețele articulare mediale și laterale sunt egale. Tipurile II și III au o suprafață articulară mediană descendentă progresivă, iar suprafața articulară laterală dominantă este probabil asociată cu instabilitate patelară. Acest lucru sugerează că forma finală a patellei este determinată de sarcina care acționează asupra acesteia. De exemplu, rezultatul planului lateral al patellei va fi o suprafață laterală articulară mai proeminentă [4]. Forma capătului articular al femurului poate afecta, de asemenea, stabilitatea patellarului. Agletti și colab. [5] a observat că înălțimea condylei laterale în grupul de control a fost în mod normal aproape de două ori mai mare decât la pacienții cu subluxație a patellei, în medie 9 mm față de 4,7 mm.
Partea mediană
Partea laterală
Există atât o componentă superficială, cât și o componentă profundă a sistemului de reținere laterală. Componenta profundă este atașată direct la patella și este prima linie de rezistență la părtinirea patelară din partea laterală a articulației. Fasia transversală profundă fixează patella ileală-tibie a patellei. Efectul stabilizator al dispozitivului de reținere laterală este cel mai important în momentul extinderii totale a genunchiului, când suprafețele articulare ale patellei și blocul osos nu sunt în contact. În timp ce ligamentele genunchiului tibial se deplasează în spate când flexează genunchiul, tensiunea laterală a patellei crește. Dacă aceste forțe acționează împotriva stabilizatorilor mediali slăbiți, se poate dezvolta o patella sau o subluxație.
Tractul iliac-tibial, continuarea mușchiului tensionând fascia largă, se întinde de la acest mușchi până la tuberculul lui Gerdy. Deoarece ligamentul iliac-tibial se freacă în mod constant și se îndoaie de ruginile genunchiului împotriva epicondilului lateral, poate apărea durere.
biomecanică
Funcția principală a patellei este creșterea eficienței cvadricepsului prin creșterea manetei mecanismului extensor. Patella crește rezistența mecanică a extensorului cu aproximativ 50% [15].
Când genunchiul este îndoit, cartilajul articular distal atinge capătul articulat al capului blocului (canelura trochleară). Contactul inițial are loc în regiunea polului distal al patellei atunci când se îndoaie genunchiul cu aproximativ 10-150. În cazul patella alta, aceasta nu se produce până când genunchiul nu se îndoaie la 20-300 [16, 17]. Când flexia ajunge la 900, partea cea mai apropiată a patellei atinge suprafața articulară cu blocul. În funcție de localizarea leziunii cartilajului articular, durerea poate apărea atunci când se îndoaie la un anumit unghi. Imaginile de pe scanările CT au ajutat la înțelegerea alunecării patellofemorale la diferite unghiuri de flexiune a genunchiului. În poziția completă de extensie, patella este de obicei ușor laterală față de bloc și este coborâtă de cvadricepsul din centrul blocului. Patella trebuie localizată central atunci când se îndoaie genunchi la 15-200, fără nici o înclinație, și rămâne în această poziție pe întreaga îndoire. Deplasarea patologică sau subluxația, precum și rotația și înclinarea patellei pot fi detectate prin flexare la un număr diferit de grade.
Ca și în cazul oricărei alte patologii ortopedice, examinarea atentă a anamnezei permite o mai bună înțelegere a problemelor pacienților. Leziunile traumatice acute ale PPS sunt mai puțin frecvente decât problemele de lungă durată asociate cu părtinire paterală anormală.
prejudiciu post-traumatic, cum ar fi căderea pe un genunchi îndoit, de obicei provoca daune boante suprafețe cartilajului patelei și în multe cazuri - și femur, în funcție de gradul de îndoire în timpul traumei. În cazul pacientului inițial deplasarea traumatică poate descrie coapsei prejudiciul exterior rotativ la tibia și combinate cu flexia valgus a genunchiului, după care rotula este deplasată lateral spre exterior a genunchiului. În timpul examinării pacientului, puteți muta patella înapoi în poziția sa normală. Desigur, această anamneză clasică are multe opțiuni.
Simptomele nespecifice, cum ar fi durerea, crepita, lamență, limitarea periodică a mobilității articulațiilor și umflături apar frecvent, dar ele pot fi o manifestare și o patologie care nu este asociată cu PPS.
Durerea este cea mai comună plângere nespecifică. Este de obicei blunt, asociat cu mișcări de flexiune-extensor în articulația genunchiului, în special prin urcarea pe scări, ghemuirea și ședința pe un scaun pentru o lungă perioadă de timp. Obezitatea joacă un rol semnificativ ca factor agravant în dezvoltarea artritei patellofemorale.
Examenul fizic
Examenul fizic se poate concentra numai pe patologia legată de articulația genunchiului, în timp ce alte cazuri, precum durerea reflectată de articulația șoldului sau coloana lombară, vor fi ratate. De asemenea, este necesar să se ia în considerare posibilele cauze sistemice, cum ar fi artrita reumatoidă și distrofia simpatică reflexă. O examinare detaliată ajută și la determinarea altor cauze ale durerii la nivelul articulației genunchiului (patologia meniscelor și a ligamentelor cruciate).
Este necesar să examinați cu atenție mersul. Este posibil să existe deviație valgus tibiofemorală excesivă, valgus și pronace piciorului. Este posibil să existe și o deplasare excesivă a femurului din față, a unui torsion exterior tibial, a patellei alta sau a unui inferior al patelelui, o rotație patală mediană sau laterală a patellei.
Rotirea proximală și laterală a patellei duce la apariția simptomului așa-numit "ochi de lăcuste" (figura 2). Acest simptom poate fi observat atunci când pacientul este așezat și genunchii sunt îndoiți la un unghi de 900 [20]. Această poziție a patellei este cauzată de deplasarea ei și de antiversia femurală.
Fig. 2. Simptomul "ochiului lăcustă"
Este necesar să se examineze mușchii din jurul articulației genunchiului, să se măsoare circumferința și să se evidențieze absența atrofiei - aceasta este valabil mai ales pentru cvadricepsul și cel mai larg mușchi al coapsei. Unghiul cvadricepsului sau unghiul "Q" se măsoară în poziția în sus cu picioarele îndreptate. Unghiul "Q" este determinat de linia care se extinde de la iliacul anterior superior la patella și de la centrul patellei la tuberculul tibial (Figura 3).
Fig. 3. Măsurarea unghiului "Q"
Aglietti și colab. [5] au examinat 150 de pacienți cu articulații normale la genunchi și au constatat că, în medie, unghiul "Q" a fost de 110 la bărbați și de 170 la femei. Din acest motiv, unghiul "Q" mai mare de 200 este considerat patologic. Factorii care duc la unghi patologic «Q», includ Anteversia femural, a crescut deplasarea tibial trunchiului exterior și laterală a tuberculului tibial. Potrivit Fulkerson [23], unghiul «Q» posibilă măsurarea flexiei articulației genunchiului la 900. Examinarea în această poziție confirmă faptul că rotula stă în unitatea canelură și poate detecta unghi anormal «Q». Fulkerson [23] a stabilit valori normale pentru această măsurătoare de la -40 la +60. Rezultatele peste 80 sunt considerate patologice.
La examinarea pacienților aflați în poziție șezândă, se pot observa deplasările patellofemorale, cerând pacientului să efectueze mișcările articulației genunchiului în întregime. indicație Se poate observa «P» (de la „tipsie“) - mișcarea excesivă a patelei în direcția laterală cu un salt în timpul mișcării din poziția de flexie patelei pentru extensie completă. Aceasta arată un dezechilibru între forțele de rezistență mediană și laterală [21].
Genunchiul ar trebui examinat pentru efuziune. Țesuturile moi peripaterale trebuie inspectate cu atenție. Este necesar să se palpare cu atenție reținerea laterală, precum și locul de atașare a cvadricepsului la patella, tendonul patellei și MFRS. Aceste structuri pot fi dureroase la palpare. În poziția de flexie și extensie este necesar să se examineze buchetul iliac-tibial. De asemenea, trebuie să comparați în poziția predominantă ligamentele care leagă fosa popliteală pentru a evalua scurtarea relativă posibilă. În poziția de flexie, poate fi detectată expansiunea excesivă a extensorului. În mod normal, pacientul este capabil să îndoa ambele articulații genunchi, astfel încât ambele tocuri ating sau aproape ating pe fesele.
În același timp, se poate detecta crepitația, pentru care este necesară aplicarea unei mici forțe îndreptate spre posterior patellei, iar articulația genunchiului examinată realizează mișcări active în întregime. Atunci când pacientul încearcă să dezbrace tiena împotriva rezistenței, crepitul se înrăutățește și durerea crește. Cu cât este mai apropiat de deteriorarea suprafeței articulare a patellei, cu atât este mai mare gradul de flexie necesar pentru apariția durerii.
Pentru a evalua prezența unei rețineri laterale dense, ar trebui să se efectueze un test pentru a limita înălțimea marginii laterale a patellei (figura 4). Testul trebuie efectuat în poziție neclintită, partea mediană a patellei trebuie fixată cu degetele ambelor mâini, în timp ce degetele sunt folosite pentru a ridica partea laterală a patellei. Dacă patella poate fi ridicată doar puțin peste poziția neutră, atunci există o reținere laterală densă și, eventual, o înclinare patelară.
Fig. 4. Testul de limitare a înălțimii marginii laterale a patellei.
Studii cu raze X
Fig. 5. Raportul dintre lungimea patellei și lungimea tendonului
Vedere laterală, rezultând în flexie la 300, poate fi utilizat pentru a identifica patelară sau Alta infera rotulă Blumensaat prin intermediul liniei [25]. Polul inferior al patelei trebuie să fie aproximativ la nivelul liniei, care este un acoperiș al locașului intercondiliene.
imagine bilaterală anteropoaterioara poate fi utilizată pentru evaluarea liniilor membrelor și îngustarea spațiului articular, „soareci articulare“, fracturi, tumori, boli patelei, inclusiv rotulă dvudolevoy trehdolevoy.
O imagine anteroposterială în poziția de flexie a genunchiului la 450 poate diagnostica o îngustare tibiofemorală care altfel rămâne nerecunoscută.
Proiecția axială este utilizată pentru a diagnostica înclinația unei patelle sau subluxație. Merchant a descris metoda de obținere a acestei imagini atunci când se îndoaie genunchiul cu 450 cu direcția fluxului de căldură caudală la un unghi de 300 [26].
Institutul de ortopedie din California de Sud aplică Merchant imagine modificată, atunci când genunchii sunt îndoite la un unghi de 300, iar ambii genunchi sunt plasate pe banda pentru comparație.
Apoi liniile orientale intră tangențial pe suprafața articulară laterală, a doua linie trece prin condylele blocului anterior (analog cu tehnica descrisă de Laurin et al.) [27]. Unghiul format de aceste linii trebuie să fie deschis lateral. Dacă unghiul este deschis medial sau liniile sunt paralele, există probabil o pantă de patellă a patellei. Această concluzie a fost făcută după ce sa observat că 97% dintre persoanele în divergența angulară normală, în timp ce toți pacienții cu patente anormale ale patellei au unghiuri paralele sau convergente.
Unghiul de comerciant congruență poate fi folosit pentru a interpreta subluxației medio [28] (fig. 6). Pe linia centrală axială a imaginii patelar creasta ar trebui să fie pe bisectoarea unghiului sau santul din acestea medial. Dacă linia de creastă este laterală la bisectoarea, rotula este deplasat lateral, care poate fi privit ca un subluxație. The Merchant studiu propriu, 100 de pacienți în unghi medie normală valoarea congruență este egală cu 60, adică creasta centrală situată medial unghiului rotulei santului, cu o deviație standard de la 110. Se crede că unghiul patologic este în congruență 160. Totuși Aglietti credea că acest interval este prea mare. El a studiat 150 de pacienți care nu denunțase și a constatat că un unghi mediu de congruență este de 80, cu o deviație standard de 60 [5].
Fig. 6. Comandantul unghiului de congruență
CT este utilă pentru evaluarea cazurilor mai complexe și pentru pacienții cu o ușoară inclinare patologică [29-31]. CT imagini sunt imagini transversale chreznadkolennikovymi exacte obținute la diferite grade de flexie a genunchiului, de obicei 00, 150, 300 și 450 și condilii posterior femural sunt folosite ca linii de referință. Pacientul trebuie livrat exact. Scanările CT sunt folosite pentru a evalua unghiul de înclinare al patellei și unghiul de congruență.
RMN poate fi, de asemenea, informativ în cazul unei dislocări acute a patellei. RMN-ul în această situație poate fi utilizată pentru a determina meniscului comorbiditate sau ligamentului dislocare acută cu reducerea incongruentă, sau luxatii acute cu slăbiciune locală în tuberculul adductor. În ultimul caz, pacientul putea tolera detașarea MPPS [37]. In studiul Sallay [37], la 87% dintre pacienții cu separare acută patelar dislocare a fost MPFS pe RMN, iar la 94% dintre pacienții cu diagnostic confirmat la operație. În cele din urmă, poate fi folosită scanarea osoasă pentru a confirma o creștere a capturii indicatorului, indicând o activitate metabolică crescută la locul unei leziuni cronice sau acute. Dye și Boll [38] au remarcat faptul că atunci când scanează un os, se poate determina artroza PPS și chiar mai precis localizați-o din partea mediană sau laterală. Scanarea osoasă poate fi, de asemenea, utilizată pentru a detecta fragmente dicotiledone suplimentare la pacienții cu patella bipartită [39].
concluzie
Patologia ortopedică a PPS este o problemă gravă, destul de frecventă, dar nu suficient de studiată. În diagnosticul patologiei SPS, o istorie atent colectată și un examen clinic complet sunt importante. Având în vedere marea varietate de boli ortopedice caracterizate prin date clinice și anamnestice similare, este recomandabil să se utilizeze întreaga gamă de tehnici moderne (Radiografiile în diferite proiecții, CT, MRI) în verificarea diagnosticului diferențial și diagnostic complementar tradițional.