Pneumonia comunitară

De cele mai multe ori este necesară diferențierea pneumoniei cu modificări ale plămânilor asociate tulburărilor hemodinamice într-un cerc mic (pulmonar congestiv, edem alveolar al plămânului). Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă, care în sine nu exclude, ci predispune la dezvoltarea pneumoniei. Dificultățile în tratarea imaginii clinice și angiografice în situații similare reflectă pneumonia stagnantă în prezent.

Inflamații pulmonare infectate

Fig.1. Diagnostic de căutare pentru pneumonie

Nu mai puțin de complexitate, mai ales în debutul bolii, apar în diagnosticul diferențial al pneumoniei cu diverse inflamații pulmonare natura infecțioasă (pneumonită) și alte leziuni granulomatoase neinfectioase in plamani. De multe ori, pe un fond de infecții virale respiratorii prin examinare cu raze X a relevat pulmonar crescut model pulmonar care radiologul este tratat cu simptomele clinice corespunzătoare, ca „pneumonie interstițială“ și presupune administrarea de antibiotice. În ciuda complexității și ambiguității interpretării acestei situații, în majoritatea cazurilor este un răspuns interstițial al țesutului pulmonar ca răspuns la o infecție virală.

Diagnosticul etiologic al pneumoniei

Având în vedere varianta etiologică de orientare a pneumoniei, este prescris empiric un preparat antibacterian. Eficacitatea antibioticului inițial este evaluată după 4872 de ore și poate fi considerată ca fiind una dintre etapele de căutare diagnostică. Prezența unui efect clinic confirmă indirect presupusa varianță etiologică și permite tratamentul continuu cu acest medicament antibacterian, în timp ce lipsa efectului este de obicei baza pentru schimbarea antibioticului.

Diagnosticul pneumoniei

Formularea diagnosticului de pneumonie ar trebui să reflecte caracteristicile acestei situații clinice la maxim. permițând alegerea unei tactici adecvate de gestionare a pacientului (locul tratamentului, preparatul antibacterian inițial, volumul terapiei simptomatice etc.)

Tipul de pneumonie în afara spitalului sau de tip spital poate aproxima aproximativ gama cea mai probabilă de agenți patogeni. Gradul de leziune conform datelor de examinare cu raze X este unul dintre criteriile pentru severitatea pneumoniei și, uneori, permite să se vorbească despre o posibilă variantă etiologică (pneumonie pneumococică). Indicarea fazei bolii este importantă atunci când se decide cu privire la numirea antibioticelor, care nu sunt recomandate în faza de rezolvare a inflamației pulmonare.

Fig. 2. Evaluarea severității și prognosticului pneumoniei comunitare (clase de risc)

Fig. 3. Metode de diagnosticare a investigării unui pacient cu pneumonie comunitară

Clasa de risc este determinată în puncte bazate pe însumarea diverșilor indicatori, incluzând vârsta pacientului, prezența patologiei concomitente, datele obiective și de laborator. Constatarea severității și a prognosticului bolii este necesară pentru a aborda problema locului de tratament al pacientului (ambulatoriu sau spitalizare).

Deciziile cheie în managementul pacienților cu pneumonie

· Locul de tratament (ambulatoriu sau intern)

· Metodele cele mai informative de diagnostic

· Selectarea antibioticului inițial

· Tranziția de la calea parenterală la cea orală de administrare

· Perioada de ședere într-un spital

· Durata terapiei cu antibiotice

· Urmărirea și monitorizarea

Dintre metodele de diagnostic, studiile microbiologice nu sunt obligatorii pentru pacienții tratați în ambulatoriu. Inpatienții, adică pneumoniilor severe bacterioscopia și spută recomandată (dacă mai mare de 25 și mai puțin de 10 leucocite celule epiteliale), cultura de sânge (bacteriemie verificare), determinarea antigenului Legionella în urină și serologie (pneumonie atipica suspectate).

Pieptului cu raze X este prezentat ca ambulatori și inpatients cu un anumit examen fizic limitat, detectarea leziunilor pulmonare neinflamatorii (insuficienta cardiaca, tumori), un ajutor suplimentar în descifrarea evaluarea variantei etiologică a prevalenței inflamației pulmonare.

Selectarea antibioticului inițial pentru pneumonie

Alegerea unui antibiotic este determinată de criterii precum:

• situația clinică,
• spectrul antimicrobian al medicamentului selectat,
• sputum colorare rezultate pentru Gram,
• farmacocinetica unui agent antimicrobian,
• tendința și probabilitatea de rezistență la antibiotice,
• severitatea pneumoniei,
• siguranța medicamentelor,
• posibilitatea terapiei treptate,
• costul indicatorilor.

Abordarea situațională în alegerea unui antibiotic inițial pentru tratamentul pneumoniei comunitare este justificată prin atașarea anumitor agenți patogeni ai pneumoniei la anumite situații clinicoepidemiologice. În plus, numirea terapiei cu antibiotice se efectuează imediat după diagnostic, în absența datelor de examinare micropiologică a sputei și adesea fără perspective de verificare etiologică a variantei etiologice a pneumoniei.

Pneumonie în fundalul BPOC

Principalii agenți patogeni: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis.

Antibiotice: peniciline protejate, cefalosporine IIIII, fluorochinolone respiratorii.

Pneumonie la pacienții cu risc crescut de aspirație

Principalii agenți patogeni: anaerobi, floră gram-negativă.

Antibiotice: clindamicina, metronidazolul, fluorochinolonele respiratorii (moxifloxacina), carbapenemii.

Riscul de aspirare apare la pacienții aflați în stare de intoxicare cu alcool, în perioada postoperatorie, cu convulsii convulsive, tulburări de tulpină cu deficiență de înghițire (accidente vasculare cerebrale). Rolul componentei anaerobe în etiologia pneumoniei este adesea subestimat, deoarece chiar și la tinerii fără patologie severă concomitentă, microaspirațiile apar în 30% din cazuri.

Pneumonie pe fondul bolilor somatice severe

Principalii agenți patogeni: H. influenzae, S. pneumoniae, Klebsiella, Legionella.

Antibiotice: peniciline protejate, cefalosporine III, macrolide, fluorochinolone respiratorii (sparfloxacin, etc.).

Pneumonia la persoanele care trăiesc în casele de îngrijire medicală

Principalii agenți patogeni: S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae.

Antibiotice: oxacilină, peniciline protejate, fluorochinolone respiratorii (sparfloxacină, moxifloxacină, etc.). Nu este necesară ajustarea dozei de sparfloxacină la pacienții vârstnici.

Principalii patogeni Mycoplasma, Chlamidia, Legionella.

Terapia cu antibiotice ar trebui să înceapă cât mai curând posibil după diagnosticarea pneumoniei. Conform unor rapoarte, atunci când prima doză de antibiotic este amânată mai mult de 8 ore de la momentul spitalizării, există o creștere semnificativă a mortalității la pacienții vârstnici și senile.

Gramul de gram este o orientare importantă pentru selectarea antibioticului inițial, luând în considerare procesul de formare a microorganismelor. O importanță deosebită este comportamentul bacterioscopiei și al culturii sputei care conține un număr suficient de neutrofile într-un spital. Un rezultat negativ cu pete Gram nu indică întotdeauna absența microorganismelor în spută, acest lucru se poate datora numărului insuficient de microorganisme (mai puțin de 104). Dacă sunt detectate aproximativ 10 microorganisme într-un singur câmp vizual, acest lucru înseamnă că numărul acestora este de cel puțin 105 și se apropie de titrul diagnostic.

Penetrarea bună în țesut are macrolide, tetracicline și fluorochinolone. Când se penetrează în celulă, medicamentul nu trebuie să fie deteriorat, ceea ce este cel mai tipic pentru tetracicline. Penetrarea macrolidelor în celulă este atât de pronunțată încât concentrațiile lor extracelulare nu pot fi suficiente pentru suprimarea bacteriemiei pneumococice pneumococice. Având în vedere acest lucru, pentru pneumonia severă cu o probabilitate mare de bacteremie, monoterapia cu macrolide nu este justificată.

Spectrul de activitate al medicamentelor antibacteriene

Factorii de risc pentru rezistența la penicilină la S. pneumoniae.

• vârsta pacienților cu vârste mai mici de 7 ani și peste 60 de ani
• prezența bolilor somatice severe
• tratamentul antibiotic frecvent și prelungit
• care locuiesc în casele de îngrijire medicală.

Deoarece mecanismele de rezistență la penicilină între pneumococ și Haemophilus influenzae sunt diferite (modificarea producției de membrană și b-lactamază, respectiv), penicilinele protejate (amoxicilină / clavulanat, ampicilina / sulbactam) activi împotriva H. Influenzae. producătoare de beta-lactamază și ineficace împotriva S. pneumoniae rezistente la penicilină. În plus, marcate adesea rezistență încrucișată la penicilină S. pneumoniae și macrolide, în timp ce rezistența S. pneumoniae la penicilină și macrolide nu se corelează cu rezistența la fluorochinolone respiratorii, ceea ce face o alegere adecvată și rezonabilă în astfel de situații respiratorii fluorochinolone, de exemplu, sparfloxacină , la care microorganismele rezistente la alte preparate din grupul de fluorochinolone sunt sensibile.

Astăzi, problema semnificației clinice de germeni patogeni rezistenți la medicamente în stabilirea rezultatului de pneumonie și necesitatea de a lua în considerare posibila rezistența agenților patogeni în selectarea unui antibiotic pentru tratamentul pneumoniei comunitare rămâne neexplorat până la sfârșitul anului. În același timp, se pare că detectarea rezistenței la pacienții cu pneumonie nosocomială (stafilococul cu rezistență la meticilină) are o importanță clinică mai mare.

Fig. 4. Eficacitatea antibioticelor în rezistența principalilor agenți patogeni ai pneumoniei comunitare

Fig. 5. Tratamentul "pas cu pas" al pneumoniei

Fig. 6. Algoritm pentru tratarea unui pacient cu pneumonie nosocomială, luând în considerare severitatea bolii

Fig. 7. Algoritm pentru efectuarea unui pacient cu pneumonie comunitară, luând în considerare răspunsul la terapia antibacteriană

Cerințe pentru trecerea de la administrarea parenterală la cea orală a unui antibiotic

Indicatii pentru trecerea la calea orala de administrare a antibioticelor:

Exactitatea combinației de macrolide cu cefalosporine în tratamentul pneumoniei severe se datorează probabilității pneumoniei cu legionella și dificultăților de verificare etiologică a acesteia.

Fig. 8. Tactica pentru rezolvarea radiologică prelungită a pneumoniei

Fig. 9. Factorii care influențează rezoluția radiologică a pneumoniei

Mortalitatea in pneumoniei comunitare, în special în rândul pacienților vârstnici, când asignarea sub cefalosporine II-III generație de terapie combinată în combinație cu un macrolid sau chinolonă monoterapia respiratorie comparativ cu monoterapia III cefalosporine generație.

Durata terapiei cu antibiotice pentru pneumonia comunitară este determinată de răspunsul la terapie, severitatea pneumoniei, prezența complicațiilor, natura agentului cauzator (varianta etiologică). În cazurile de pneumonie necomplicată cauzată de S. pneumoniae. H. influenzae, durata terapiei cu antibiotice, de regulă, nu trebuie să depășească 710 zile. În cazul pneumoniei cauzate de agenții patogeni intracelulari (Legionella, Mycoplasma), precum și în cazurile de complicații (abces), durata tratamentului poate ajunge la 21 de zile. Rezoluția radiologică a pneumoniei, normalizarea ESR apare la o dată ulterioară, decât dispariția semnelor de intoxicare.

O atenție deosebită trebuie acordată situației cu rezoluția radiologică întârziată a pneumoniei.

Factorii de risc pentru rezolvarea radiologică prelungită a pneumoniei:

• vârsta peste 50 de ani
• prezența patologiei concomitente (BPOC, diabet zaharat, alcoolism, tumori etc.)
• severitatea pneumoniei
• natura agentului patogen.

Articole similare

• Primul semn al pneumoniei, vitele de animale