Caracteristicile biofizice ale microembolilor la pacienții cu afecțiuni acute ale circulației cerebrale
AV VASILYEVA 1,2. YE TEREGULOV 1,2. MM MANGUSHEV 1.2. HI MAMEDOV 1. A.V. FOARTE 1
Pentru a studia caracteristicile fizice ale microembolilor la pacienți cu diferite geneza emboli, și să evalueze eficacitatea tratamentului anticoagulant și antiplachetară au fost examinați 39 pacienți cu accident vascular cerebral acut cu vârste cuprinse între 24 între 82 ani - 16 (41%) de femei și 23 (59%) bărbați. Toti pacientii au suferit CT sau RMN, cu ultrasunete a arterelor extracraniene, Doppler transcranian, transtoracică și echocardioscopy transesofagiana, monitorizarea cu ultrasunete a fluxului sanguin la nivelul mikroembolodetektsiey. Se obțin 2 tipuri de semnale embolice, „strâns“ microembolisms caracterizat printr-o putere mare (mai mare de 10 dB) și însoțite de un clic. În cazul în care al doilea studiu pe fondul anticoagulant și a terapiei antiplachetare, cantitatea de emboli solide la un pacient nu este schimbat în mod semnificativ. Pentru microembolele "moi", puterea este mai mică de 10 dB, acestea nu sunt însoțite de sunet. Anticoagulant și terapia antiplachetară a dus la o reducere semnificativă a dinamicii sumelor microembolilor (până la dispariția lor).
Cuvinte cheie: tulburări acute ale circulației cerebrale, microembolol.
A.V. VASILYEVA 1,2. Yu.E. TEREGULOV 1,2. M.M. MANGUSHEVA 1,2. H.l. MAMEDOV 1. A.V. POSTNIKOV 1
Caracteristicile biofizice ale microembolilor la pacienții cu accident vascular cerebral
Cuvinte cheie. accident cerebrovascular, detectarea microembolilor.
În prezent, angioneurologia a înregistrat progrese semnificative în studierea diferitelor forme de afecțiuni acute și cronice ale circulației cerebrale datorită utilizării extinse a metodelor angiodiagnostice și neuroimagistice. Următoarele subtipuri patogenetice ale accidentului vascular cerebral se disting [2]:
- Aterotrombotică (macroangiopatia cerebrală)
- cardioembolice
- Lacunar (microangiopatia cerebrală)
- Accident vascular cerebral al unei alte etiologii specifice
- Accident vascular cerebral cu etiologie incertă
Studiul ischemiei cerebrale cauzate de emboli a început cu peste 150 de ani în urmă. Embolism poate fi considerat un pionier al savantul german RudolfVirhov, care în 1847 a sugerat ca formarea cheagurilor de sânge nu sunt formate în mod necesar, în locul în care au fost găsite la autopsie, și poate fi adus dintr-o venă periferică la artera pulmonară și atriul stâng al inimii si a valvelor arterele periferice. În 1854 au fost introduse în termenii „embolul“ și „embolism“ literatura științifică.
Cartea „Medicina practice“ 1892 Sir hives Osler a scris: „emboli de multe ori înregistrat în canalul carotide, cel puțin în arterele vertebrale. În cele mai multe cazuri, acestea sunt formate în ventriculul stâng al inimii (de exemplu, vegetație trombotice și de impunere în endocardită infecțioasă), ele sunt mai puțin susceptibile de a se desprinde de la tromb format în apendicele atrial stâng. Sursa de emboli arteriali extinzându-se din cercul Willis, trombii pot fi formate în anevrism ventricular stâng, în placa de aterom in aorta si venele pulmonare. "
În prezent, factorii cardiogenici dovediți ai emboliei sunt:
- Fibrilația atrială.
- Supapă de inimă artificială.
- Afecțiunea reumatică a supapelor.
- Recent (până la 1 lună) infarct miocardic.
- Trombus intra-cardiac.
- Învățământul intra-cardiac (mixom).
Factorii de risc cardiogenici embrionari posibili includ:
- Sindromul de slăbiciune a nodului sinusal.
- Deschide fereastra ovală.
- Depunerile aterosclerotice în aorta toracică.
- Infarctul miocardic de 2-6 luni.
- Hipo- și akineza ventriculului stâng.
- Calcificarea valvei mitrale sau aortice.
Materialul embolic în embolismul cardiogen este eterogen. La pacienții cu valve cardiace artificiale, poate consta din cheaguri roșii din sânge (fibrină dependentă bogat în eritrocite), cheaguri sanguine albe (agregării plachetare) și bulele de gaz formate datorită cavitației datorită funcționării supapei artificiale la orificiul de evacuare a gazelor din sânge [4]. In fibrilatie atriala, din cauza stagnării sângelui în mecanismul de formare stânga tromb atrial începe cu formarea de cheaguri de roșii din sânge. Aceste trombi sunt, de obicei, de dimensiuni mari și, potențial, cei mai periculoși [5]. În endocardita infecțioasă, embolii sunt fragmente de vegetație valvulară. În același timp, ele pot fi septice, ceea ce duce la dezvoltarea de abces cerebral și meningoencefalita, și aseptice. De obicei, semnalele microembolică apar în stadiul inițial al bolii, când vegetația poate fragmentat cu ușurință. Aceste emboli sunt de dimensiuni mici și adesea nu apar clinic [6].
Artero-arterial embolie etiopatologichesky este un factor independent în dezvoltarea ischemiei cerebrale la pasul stenozantă leziunilor aterosclerotice ale vaselor extracraniene, care nu depind de gradul de îngustare a lumenului. Potențial embologenic placi hypoechoic considerate și complicate heterogene (cu suprafata ulcerat, tromboza pe placa, crestate anvelopelor). Emboli în leziunile aterosclerotice ale arterelor cerebrale sunt fragmente de plăci aterosclerotice în ulcerarea și tromb alb [7].
După cum se știe, la 30% dintre pacienții cu endocardită reumatică cu fibrilație atrială apare accident vascular cerebral ischemic. În endocardita infecțioasă, 20% dintre pacienți dezvoltă embolie a vaselor cerebrale. Riscul dezvoltării embolismului la pacienții cu supape artificiale este de 2% pe an. De asemenea, aproximativ 2% din infarcturile miocardice în primele săptămâni sunt complicate de dezvoltarea accidentului vascular cerebral ischemic. Fibrilația atrială a naturii non-reumatice crește apariția accidentului vascular cerebral de aproape 6 ori. Riscul de accident vascular cerebral la acești pacienți atinge 5% pe an [8].
După introducerea în practică medicina Doppler transcranian deschis rapid și a studiat semnalele microembolică fenomen. Doppler cu ultrasunete este singura metodă pentru înregistrarea microembolilor clinic asimptomatice. Utilizarea semnalelor microembolică detecție Doppler face posibilă determinarea naturii embolice a ischemiei cerebrale, a evalua localizarea sursei de embolie, evalua riscul tulburărilor ischemice cerebrale cu potențial cardiac și surse arteriale ischemie determină sarcină embologicheskuyu în timpul operațiilor asupra inimii și vasele de sânge, pentru a evalua eficacitatea terapiei antitrombotice [3].
- semnal de mare putere (cu mai mult de 3 dB mai mare decât puterea fundalului principal);
- durată scurtă (mai mică de 300 ms);
- co-directionalitate cu spectrul Doppler de bază;
- neregularitate.
Posibilitatea de a înregistra semnale de la emboli se datorează diferenței de rezistență acustică a sângelui și embolului, ceea ce duce la o creștere a reflectării undelor ultrasonice de pe suprafața embolului. Intensitatea semnalului de la embolus depinde de mărimea și compoziția acestuia. Se știe că cea mai mare impedanță acustică a bulelor de gaz. Particulele plăcilor aterosclerotice au, de asemenea, un semnal mai puternic, comparativ cu agregatele de plachete [10].
Conform literaturii de specialitate, au fost realizate mai multe studii dedicate studiului proprietăților biofizice ale microembolilor. Astfel, E.V. Shlyk și V.G. Lelyuk pe baza SRI de patologie cerebrovasculară și accident vascular cerebral de GBOU VPO RNIMU numit după N.I. Pirogova MH RF a studiat semnalele microembolice de origine arterio-arterială la pacienții aflați în perioada acută de accident vascular cerebral ischemic. Puterea semnalelor microembolice a fost de 15,99 ± 5,73 dB [11]. Cu toate acestea, proprietățile biofizice ale microembolilor în sursele cardiogene de embolie nu au fost studiate.
În acest sens, scopul acestui studiu a fost de a studia caracteristicile fizice ale microembolilor la pacienții cu geneza diferită de embolie și de a evalua eficacitatea terapiei anticoagulante și dezagregante ca o prevenire secundară.
Materiale și metode de cercetare
Studiul a inclus 39 de pacienti cu accident vascular cerebral acut în vârstă de la 24 la 82 ani, vârsta medie - 62,9 ± 2,9 (M ± σ): 16 dintre ei (41%) și 23 de femei (59%) bărbați. Evaluarea stării neurologice a fost efectuat pe o scară de la NIHSS (NationalInstituteofHealthStrokeScale). Răspândirea punctelor pe această scară a variat de la 2 la 15. 9 (23%) pacienți diagnosticați cu accident vascular cerebral ischemic in piscina vertebrobazilară, la 19 (49%) - accident vascular cerebral ischemic in carotida, 8 (20,3%) - atac ischemic tranzitor în carotidă, în 3 (7,7%) - atac ischemic tranzitor în bazinul vertebrobazilară.
Toți pacienții de la internare a fost efectuat CT sau RMN de studiu, scanare duplex in plus si arterelor intracraniene echocardioscopy pe scaner cu ultrasunete transthoracic PhilipsHD15, transezofagalnaya echocardioscopy pe scaner cu ultrasunete PhilipsIE33, monitorizarea cu ultrasunete a dinamicii fluxului sanguin într-un aparat mikroembolodetektsiey SonaraTekfirmy Nicolet, studiu de laborator din sângele periferic determinarea nivelului INR, electrocardiografie, monitorizarea holter a ECG.
Pe baza utilizării metodelor anchetei de mai sus, au fost identificate trei grupuri de pacienți.
1. Pacienții cu tulburări de ritm sub formă de fibrilație atrială - 14 (36%), incluzând forma paroxistică la 6 (15,4%).
2. Pacienți cu potențiale surse arteriolo-arterial embolie (placi aterosclerotice complicate, lacrimi media intimei în segmente extracraniene) - 12 (30,7%), inclusiv placa, tromboză complicată - 3 (7,7%).
3. Pacienți cu surse potențiale de embolie cardiogenică (defecte cardiace, endocardită bacteriană) - 13 (33,3%), dintre care 11 cu proteze de supapă (28,2%).
Semnalele semnale microembolice înregistrate în timpul monitorizării cu un singur canal a fluxului sanguin pentru CMA timp de o oră, diferă în caracteristicile lor. Au fost identificate două tipuri de semnale embolice:
- Microembodatele "dense" au fost caracterizate de o putere mare (mai mare de 10 dB) și au fost urmate de un clic. În cazul în care al doilea studiu pe fondul anticoagulant și a terapiei antiplachetare, cantitatea de emboli solide la un pacient nu este schimbat în mod semnificativ.
- Microfonul "moale". Pentru ei, puterea este mai mică de 10 dB, ele nu sunt însoțite de sunet. Anticoagulant și terapia antiplachetară a dus la o reducere semnificativă a dinamicii sumelor microembolilor (până la dispariția lor).
În grupul de pacienți cu plăci aterosclerotice instabile au fost detectate microembolisms „dense“ de la 0 la 28, și moale, de la 0 până la 25 pentru monitorizarea în timp a homolateral fluxului sanguin MCA. Odată cu numirea terapiei dezagregante, numărul microembolilor "dense" nu sa schimbat și numărul microembolilor "moi" a scăzut. Operația endarterectomiei carotide a fost efectuată la 4 pacienți, stentingul ICA la un pacient. Prin monitorizarea repetată a fluxului sanguin al microembolilor "dense" și "moi", acești pacienți nu au fost înregistrați.
Estimarea stării segmentelor extracraniene a fost efectuată pe baza datelor provenite din scanarea duplex a vaselor. Procentul de reducere a lumenului pe suprafață și pe diametru a fost calculat prin criteriile ESCT.
Sa constatat că un pacient (2,6%) are un complex intima-media cu o flotare a segmentului liber. La 11 pacienți - plăci aterosclerotice cu grade diferite de reducere a lumenului:
- Stenoză până la 50% - 1 pacient (placă eterogenoasă hipoechoică) - 2,6%;
- stenoze 50-69% - 2 pacienți (placă hipoechoidă heterogenă) - 5,2%;
- stenoza 70-95% - 8 pacienți 1 (2,6%) acestor anvelope heterogene hiperecogene placi cu o captură, în 3 (7,7%) - plăci, complicate trombi plutitoare, y 4 - hipo- neomogena si anechoice placi .
În grupul de pacienți cu defecte cardiace s-au înregistrat microemboli densi (de la 0 la 21) și moi (de la 0 la 99). Numirea de dezagreganți și anticoagulante la acest grup de pacienți nu a afectat numărul de microemboli dense și a condus la o scădere a numărului de microembodate moi.
In acest grup in timpul ecocardiografiei transtoracice la 8 pacienți (20,5%) - valva mitrală protetice la 2 pacienți (5,1%) - valve aortice si mitrale protetice, 1 pacient (2,6%) - o aortic protetice mecanice supapele și vegetația moale pe vane (rezervor de endocardită) - la 2 pacienți (5,1%).
Pe baza datelor obținute privind caracteristicile lor biofizice, se pot distinge două grupe de microembole: "dens" și "moale". Emboli „dense“ sunt bule formate datorită cavitației la pacienții cu valve cardiace fragmente și particule a vegetației când bakendokardite perturbate plăci aterosclerotice protetice mecanice. Utilizarea terapiei anticoagulante și dezagregante nu afectează numărul acestor microemboli. „Soft“ microembolisms - sunt semnale de la roșii și albe cheaguri de sânge formate la pacienți cu fibrilație atrială, prezența protezelor valvulare complicate placi aterosclerotice. Numirea terapiei anticoagulante și dezagregante a redus semnificativ frecvența microembolilor de acest tip. Astfel, deținerea de monitorizare Doppler transcraniana la mikroembolodetektsiey permite nu numai pentru a diagnostica microembolisms fenomenul de a alege o metodă de tratament (inclusiv chirurgie), dar, de asemenea, pentru a evalua eficacitatea tratamentului.
1. La pacienții cu insuficiență acută a circulației cerebrale în timpul monitorizării cu ultrasunete a fluxului sanguin cu microemboloterapie, este posibilă identificarea microembolilor "densi" și "moi".
2. Terapia anticoagulantă și dezagregantă a redus semnificativ frecvența microembolilor "moi" și nu a afectat microembolii "dense".