copie
1 RECOMANDĂRI METODOLOGICE pentru tratamentul pacienților cu gripă severă H1N1 (experiența Spitalului Clinic de Stat SPb al Spitalului Clinic Infecțios numit după SP Botkin)
dacă ($ this-> show_pages_images $ page_num doc ['images_node_id'])
saturația 7 nici hemoglobina oxigen, pH-ul sanguin, concentrația fracționată a oxigenului (efectul toxic al oxigenului). overdistension Regionarnoe țesutului pulmonar poate fi realizată în două moduri: 1) prin deschiderea și închiderea repetată a alveolelor deteriorate cade jos la expirație; 2) atunci când distensia pulmonară excesivă la sfârșitul inhalării de către un mare volum de maree ridicat de incendiu PEEP. Modele de ventilație care întind alveolele provoacă sau exacerbe excesiv edemele și deteriorările tisulare. În conformitate cu această necesitate: a) pentru a restabili schimbul de gaze „recrutat alveolele“ folosind PEEP. să nu exagereze regiunile sănătoase ale plămânilor; b) pentru a evita hiperextensia sănătoase alveolelor în timpul fazei de inspirare, concentrându-se pe presiunea de platou (nu mai mult de 35 mm Hg. Art.). Este important să se țină seama de faptul că, chiar și în leziunile difuze de gradul de inflamație în diferite părți ale plămânilor pot fi inegale. La efectuarea gazelor livrate de ventilator cea mai mare parte intră regiunile pulmonare cu cea mai bună rezistență la alungire și a căilor respiratorii inferioare (adică, într-o părți mai sănătoase ale plămânilor). Volumul mareelor „normal“ poate, astfel, distribuite în regiunile cele mai conservate, ceea ce duce la un volum mai regional si potentialele daune la plamani din cauza distensia porțiunilor sale individuale. Aceste circumstanțe sunt unul dintre argumentele pentru utilizarea în ARDS în ventilație pneumonie virală, controlată de presiune limitată de extensie maximă în toate unitățile ventilate la un anumit nivel, indiferent de schimbările regionale în plămâni. Alte avantaje ale ventilației controlate cu presiune în comparație cu ventilarea volumetrică sunt presiunea medie mai mare (din cauza ratei mai mari de inspirare inițiale a fluxului și realizarea rapidă a unei presiuni predeterminate), debitul de inspirație corespunde mai bine cererii inspiratorie pacient (dacă este stocat tentative independente de respirație). Datorită riscului de overdistension a tesutului pulmonar in leziuni severe la plamani si necesitatea de a limita domeniul de aplicare al furajelor (presiunea) poate fi tolerată scăderea hemoglobinei nivelului de saturație a oxigenului (Sr02) până la 88%, dar nu mai jos. Tensiunea de oxigen din sânge trebuie păstrată la cel puțin mm Hg. Art. pentru a minimiza efectul vasoconstricției pulmonare și pH în intervalul 7,1-7,2 suficient de bine tolerat de pacienți cu insuficiență respiratorie acută. Acest nivel de pH se corelează cu o creștere a PACO 2 la 80 mm Hg. Art. Tactici respiratorii de sprijin atunci când a permis dezvoltarea acidozei respiratorii pentru a preveni hiperextensia excesivă a plămânilor, uneori denumită hipercapnie ca admisibilă. Cu toate acestea, această tactică trebuie făcută cu extremă precauție, în special la pacienții cu patologii ale SNC, și instabilitate hemodinamica (pentru tulburările de ritm sau de suport inotrop). Concentrația exactă de 0 2 la care devine toxic, nu este cunoscută, nivelul admis asumata FIO 2, 0,5-0,6. În leziuni pulmonare severe este folosit în principal de ventilație forțată, de exemplu, modurile CMV-PC, CMV-VC, AssistCMV, IMV, SIMV. Această abordare asigură performanța majorității lucrărilor de respirație ale ventilatorului. Utilizarea ventilație declanșată (de exemplu, AssistCMV) și modurile de ventilație mecanică care susțin respirația spontană (SIMV + PS, BiPAP), permite pacientului să inițieze respirații suplimentare, care pot contribui la asigurarea nivelului necesar de C0 2 și de a îmbunătăți confortul pacientului. În cazurile în care există valori critice ale schimbului de gaze și a mecanicii respiratorii și a observat activitatea de sincronizare a dispozitivului cu respirația pacientului, preferința de sprijin respirator trebuie să se acorde ventilația forțată cu sedare și relaxare a pacientului. Respiratorii musculare sunt capabili să se recupereze, deoarece ventilatorul oferă toate costurile de energie pentru ventilație. În același timp, utilizarea relaxanților musculare pentru îmbunătățirea schimbului de gaze nu este întotdeauna justificată. Datorită scăderii tonului diafragmei, relațiile de ventilație-perfuzie pot fi, de asemenea, afectate. În plus, utilizarea acestora crește riscul complicațiilor tromboembolice și infecțioase. Efectuarea de relaxare sau sedare poate fi necesară atunci când se utilizează model nenatural respirație (inhalare continuă) sau de înaltă presiune de vârf. Dacă leziuni pulmonare nu este o dinamică foarte grave și pozitive în starea pacientului, utilizați ventilația auxiliară cu o scădere treptată de ventilație artificială pentru pacient a luat parte pentru a asigura ventilația. Cu sprijin parțial, de regulă, se observă o presiune de vârf mai mică și sunt necesare mai puține sedative. 7
10 respirație spontană, începând fie reduce numărul de respirații, forțat, sau, dimpotrivă, pentru a reduce suportul de presiune. Selectarea nivelului necesar de PSV se face individual. Prea multă presiune duce la prea puțină muncă a pacientului. Pe de altă parte, un nivel de susținere prea scăzut poate duce la oboseală rapidă a mușchilor respiratori. Atunci când decide cu privire la o traducere completă a respirației spontane a pacientului (de terminare ventilație mecanică) să acorde o atenție la posibilitatea sistemului respirator mecanic și neuromusculare, precum și capacitatea plămânilor la oxigenarea arterială adecvată, fără dispozitivul de susținere (2 ra0 mai mult de 60 mm Hg. V. La FIO 2 <0,3, Sp0 2 не ниже 95%, частота дыхания менее 25 в мин при величине поддержки давлением не более 8-10 см вод. ст.). Другим критерием успеха перевода на самостоятельное дыхание является значение инспираторного индекса. Этот индекс высчитывается путем деления частоты дыхания на дыхательный объем в литрах. Быстрое повышение значения индекса>100 după transferul la respirație independentă indică un succes dubios. Cu o valoare a indicelui mai mică de 100, probabilitatea unui transfer reușit la respirația spontană este mare. Înainte de extubare este util să se spală din nou arborele traheobronchial. Când deconectat de la masca trebuie neapărat să continue furnizarea de oxigen umidificat printr-o mască de față, la un debit de 4-6 l / min. După transferul pacientului la complet respirație spontană are nevoie de supraveghere și monitorizare atentă, cel puțin în următoarele 24 de ore. Volumul mareelor spontane trebuie să fie de cel puțin 5 ml / kg, frecvența respiratorie de 25 de ori mai puțin de un minut. Pacienții care au nevoie de ventilație pentru mai mult de 10 l / min, pentru a asigura o ventilație adecvată, fără oboseală a mușchilor respiratorii sunt, de obicei, nu se poate. Extracția finală a canulei de traheotomie trebuie efectuată după cel puțin 24 de ore după terminarea ventilatorului. Având în vedere natura procesului patologic in plamani la pacientii cu un statut premorbide favorabil în primele zile ale bolii medicamentele antibacteriene nu sunt afișate. În identificarea semnelor clinice și radiologice de pneumonie, menținerea sau creșterea temperaturii de reacție, trecerea de detectare de neutrofile în formula sângelui, în special la pacienții cu risc, este prezentat ținând un curs de terapie cu antibiotice a programului de tratament al pneumoniei comunitare. Preparatele recomandate din aminopeniciline grup protejat (1,2-1,8 amoxiclav g intravenos la fiecare 8 ore) sau cefalosporina protejate (tsefaperazon / sulbactam 1-2 g la fiecare 8-12 ore), în combinație cu macrolide (azitromicina 0,5 g sau claritromicină cu 0,5 g pe cale orală) sau fluorochinolone (0,5 g de două ori pe zi). In pneumonie severa, ARDS se dezvolta pe fundal, adesea asociat cu Staphylococcus aureus, cefalosporina prezentat III sau IV Generation (ceftriaxon 4 g / zi sau 4 g cefepim / zi i.v.) în combinație cu un macrolid (0,5 g sumamed i.v.) . Cu puțin carbapeneme efect arătat (Meronem 1,0 g pe zi sau la fiecare 8 ore imepenem 1,0 g la fiecare 6-8 ore i.v.). In cazurile de nosocomiale (dobandite in spital), inclusiv alegerea pneumonie Ventilator asociate de antimicrobieni se efectuează în conformitate cu un spital specific microbiene decor (Peudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Enterobacteriaceae spp., Etc). Datorită riscului de micotice (Candida), Asociația după 4-5 zile de la începerea tratamentului cu antibiotice masiv adecvat să se utilizeze medicamente antifungice (fluconazol 150 mg / zi, Diflucan mg / zi). Formele complicate ale bolii se dezvolta, de obicei, pe fondul imunodeficientei, inclusiv răspunsurile cu anticorpi deficiente la agenți virali și bacterieni. Prin urmare, pare rezonabil de includere patogenetica medicamente complexe Intraglobin (0,1-0,4 g / kg intravenos o dată) sau Pentaglobin (5 ml / kg pentru Z zile) la pacienții cu forme severe de gripă complicate de pneumonie. 10