Inghitirea normala. Reflux gastroesofagian.
Actul normal de înghițire este împărțit în trei etape:
1. Înghițire orală (arbitrară).
2. Stadiul de înghițire faringian (involuntar).
3. Etapa de înghițire esofagiană.
În timpul etapei orale, bucata de hrană intră în partea din spate a gurii, unde este împinsă la nivelul faringelui de către limbă. În timpul stadiului faringian, mușchiul este vândut în esofag. Vânzarea sa este facilitată de relaxarea sfincterului esofagian superior. În esofag, o bucată de mâncare inițiază un val peristaltic propulsiv mare, care îl transmite prin întregul esofag. Atunci când bolul se apropie kdistalnoy treime din esofag, sfincterul esofagian inferior relaxeaza sa-l lase în stomac Sfincterul inferior se închide, atâta timp cât a existat un act de înghițire următor. Când este înghițit, lupul peristaltic primar este inițiat. În esofag este un alt val peristaltic, mai puțin forță propulsivă decât cea anterioară. Se numește val secundar este inițiat și nu înghițire, și pe distribuția conținutului stomacului în esofag sau atunci când produsul rămâne în esofag după înghițire. Astfel, înghițirea dă naștere valului primar. Acest val primar apare atunci când este o înghițire simplă a saliva. În cazul turnării conținutului stomacului în esofag pentru a goli esofagul, apare un val peristaltic secundar.
Un om normal, foame, înghite saliva de 70 de ori pe oră. În timpul mâncării, cantitatea de mișcări de înghițire poate crește până la 180-200 ori, iar în timpul somnului scade semnificativ. În timpul somnului profund, înghițirea este intermitentă, iar în timpul celei superficiale, există doar 7-8 proteze înghițite pe oră. Așa cum am menționat mai devreme, înghițirea salivei este foarte important pentru golirea esofagului, deoarece acesta este principalul val peristaltice bun forța propulsivă. În plus, saliva înghițită, deși ușor, neutralizează turnarea conținutului acid.
Refluxul gastroesofagian
Sfincterul esofagian inferior formează cea mai importantă barieră antireflux. Acest sfincter inferior esofagian este de obicei închis, deschizându-se când se apropie valul peristaltic primar. Se deschide de jos în sus și se închide de sus în jos. Acest sfincter este un fiziologic, deoarece până în prezent nimeni nu utilizează în mod clar un microscop optic sau electronic au arătat diferențe calitative între fibrele musculare ale sfincterului și restul fibrelor musculare netede ale esofagului la oameni primate PLP. Se crede că sfincterul la restul rămâne închis sub controlul stimulilor miogenici și neurogenici, modulat de factori nervoși și hormonali. Presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior este mai mare decât presiunea în stomac și în segmentul esofagului imediat deasupra acesteia.
Sfincterul inferior al esofagului are, de obicei, o lungime de 2-3 cm cu o presiune intraabdominală pozitivă, în unele cazuri poate ajunge la 4 cm sau mai mult. Persoanele a căror sfincter inferior are o lungime mai mică de 1 cm cu o presiune intra-abdominală pozitivă sunt considerate a avea o insuficiență anatomică a sfincterului. Atunci când lungimea totală a sfincterului inferior este mai mică de 2 cm, trebuie să vorbim despre insuficiența sa funcțională. Sfincterul inferior trebuie considerat anatomic inadecvat atunci când apar următoarele modificări:
1. Presiunea ecartamentului este sub 5 mm Hg. Art.
2. Lungime mai mică de 1 cm cu presiune intra-abdominală pozitivă.
3. Lungimea totală a segmentului abdominal al esofagului este mai mică de 2 cm.
Pacienții cu astfel de indicatori au o probabilitate mare de reflux gastroesofagian și, mai ales, o ușoară probabilitate de ameliorare a tratamentului medical. La acești pacienți, presiunea în stomac este mai mare decât la nivelul sfincterului esofagian inferior, care contribuie la reflux. La unii pacienți, presiunea scăzută poate fi compensata lungimea sfincterului sfincter mai mare de 4 cm. Pe de altă parte, în cazul în care lungimea sfincterului inferior mai mic de 1 cm, cu o presiune intraabdominală pozitivă, aceasta poate fi compensată prin creșterea presiunii sfincterului. Dacă operația pe herniei hiatale de alunecare este efectuat corect, la nivelul esofagului abdominal se pot adăuga, de obicei, cel puțin 3-4 cm, și foarte des - 5 până la 7 cm.
S-a arătat că, chiar și cu sfincterul anatomic normale, unii pacienți pot prezenta relaxare ciclică, de multe ori ceea ce duce la reflux gastro-esofagian si esofagita de reflux, uneori foarte greu, în ciuda presiunii normale la sfincterului esofagian inferior.
Acțiunea presiunii pozitive se bazează în dreptul intra marchizul de Laplace: „Dacă cele două tuburi de diferite diametre sunt supuse aceeași presiune, primul tub cu diametru mic se va prăbuși.“ Presiunea intra-abdominală pozitivă este foarte eficientă în ameliorarea barierei antireflux. De mare importanță este nivelul de atașament diafragmatica la ligamentul esofag-esofagian, deoarece esofagul este localizată zona de presiune sub punctul de fixare a acestuia. Aceasta este, în 2-3 cm de esofag, localizate sub diaphragmatic ligamentul-atașament esofagian este bariera anti-reflux primar. presiune în consecință, persoanele cu atașament înalt ligament phrenic-esofagian au crescut in esofag este masurata manometrically, deoarece de-a lungul esofagului membrana este supusă unei presiuni pozitive a cavității abdominale.
La persoanele cu un atașament inferior al ligamentului diafragm-esofagian, efectul presiunii intra-abdominale pozitive va fi mai mic. Se crede că hernia diafragmatică alunecoasă, fără reflux, se datorează atașamentului ridicat al ligamentului diafragm-esofagian. Pe de altă parte, în cazul-atașament scăzut diafragmatice ligamentului esofagian ulyudey chiar și fără alunecare hernie hiatala există o probabilitate ridicată de reflux.
Atunci când este substituită, segmentul esofag al intestinului subțire, colonului sau a unui tub format dintr-o curbură mare a stomacului, presiune pozitiva intraabdominal se opune în mod eficient la reflux până în cavitatea abdominală este definită lungimea segmentului.
Deși fibrele oblice din stratul muscular al stomacului au fost descrise în 1731 de Thomas Willis, funcția lor a fost observată abia recent. Aceste fibre oblice, comparativ cu un guler, o cravată (cravată elvețiană) sau curea, tăiere, conic cu unghi esofagian gastric His (His-). In timp ce „centura“ este redusă în stomac format clapa gastroesofagian format straturi musculare și mucoase, care, odihnindu-se pe partea superioară a curburii mici, favorizează închiderea mai completă a sfincterului esofagian inferior. Lucius Hill și personalul său au reușit să-l dovedească prin introducerea unui gastroscop prin tubul de gastrostomie, care le-a permis să observe deschiderea retrograd și închiderea supapei de gastroesofagian. De asemenea, sa demonstrat că, atunci când strângerea „centura“ pe lângă formarea valvei gastro-esofagian lungește esofagului abdominal, ceea ce contribuie la bariera antireflux.
În 1951, Allison a confirmat faptul că, atunci când „centura“ este întârziată, există un cot la un unghi de joncțiune-esofagian gastric, care seamănă cu contracția musculară acțiune puborektalnoy care determină unghiul de îndoire al rectului, facilitând mișcarea intestinului. Ellis și Olsen în 1960 a constatat că la pacienții supuși unei operațiuni Heller modificate în achalaziei esofagian, când întinzându taie stratul muscular al esofagului la stomac cu intersecția „centură“ a fibrelor dupa operatie adesea dezvolta reflux gastrointestinal apă hrană, în timp ce în timpul disecției numai esofagiene, refluxul gastroesofagian se dezvoltă foarte rar.
Au fost realizate numeroase studii privind acțiunea "centurii" și importanța acesteia pentru închiderea joncțiunii esofagiene-gastrice. Siewert a fost în măsură să dovedească faptul că fibrele musculare „centura“ este comprimat și relaxat în sincronizare cu reducerea sfincterului esofagian inferior. Acest lucru are o mare importanță în operațiile utilizate cel mai adesea pentru a corecta refluxul gastroesofagian, de exemplu, cu fundoplicarea Nissen. Manșeta gastrică care se formează în partea inferioară a esofagului trebuie să includă numai fundul stomacului. În cazul în care acest gastroplastia utilizat porțiune nu numai fundică, și, de exemplu, corpul gastric, postoperatorie poate disfagie (a se vedea. Operațiune Nissen), datorită faptului că, în timpul actului de înghițire a fibrelor musculare din corpul nu se relaxeze în sincronism cu sfincterul pishevodnym , ca fibrele musculare ale fundului.